BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas TANJUNG MAS MAKMUR
Kab./Kota KAB. MESUJI, PROV. LAMPUNG
Tanggal 27 - 29 NOPEMBER 2017
Surveior
Irman Thamrin SKM M.Kes (ADMEN)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Ada Brosur, Papan Pemberitahuan, Poster,
jadwal pelayanan.

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Ada rekam upaya menjalin komunikasi
masyarakat. dengan masyarakat dengan
SMS,LINSEK,EMAIL,MMD)

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Identifikasi kebutuhan masyarakat Sebaiknya dalam mengindentifikasi kebutuhan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau dikumpulkan melalui survei saja masyarakat penanggungjawab program dan jejaringnya
kegiatan lainnya. mempunyai daerah binaan sehingga dapat informasi
dari Daerah Binaan (Peta Masalah Darbin)

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Belum semua perencanaan Puskesmas Sebaiknyan dilibatkan sektor terkait dan masyarakat
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait dalam perencanaan Puskesmas
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan ada SOP proses identifikasi terhadap
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
Kebutuhan dan harapan masyarakat masuk
dalam perencanaan tetapi belum selaras
dengan visi misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas.
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik
tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
Belum semua ditanggapi harapan
masyarakat tentang mutu pelayanan utk
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Hasil identifikasi belum semua ditanggapi
untuk perbaikan
Ada inovasi pengembangan kesehatan jiwa
tetapi belum ada ruang konsultasi masalah
Kes.jiwa dipuskesmas
Sebaiknya dalam perencanaan puskesmas
diselarasknan antara kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan visi,misi,fungsi dan tugas pokok
Puskesmas.
Sebaiknya tanggapi semua harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan untukmemberikan kepuasan
bagi pengguna pelayanan.
sebaiknya ditanggapi semua hasil identifikasi untuk
perbaikan
Sebaiknya tenaga yang ada dan sdh terlatih
menginmplementasikan kompetensinya dengan
melakukan secara komprehensif
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Mekanisme kerja dan tehnologi belum Sebaiknya terapkan semua mekanisme kerja dan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu semua diterapkan dalam rangka tehnologi dalam rangka memberikan kepuasan ke
pelayanan dalam rangka memberikan memberikan kepuasan ke pelanggan pelanggan
kepuasan kepada pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Ada RUK puskesmas RUK belum RUK puskesmas sebaiknya dibuat berdasarkan analisis
berdasarkan Rencana Lima Tahunan berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat. kebutuhan masyarakat.
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK puskesmas sesuai dengan anggaran
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang yang ditetapkan oleh Dinkeskab.
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK dan RPK puskesmas belum sebaiknya penyusunan perencanaan /RUK dan RPK
lintas program dan lintas sektoral. melibatkan semua lintas program dan linsek puskesmas melibatkan lintas program dan kebutuhan
masyarakat /linsek.

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Belum semua rencana RUK dan RPK Sebaiknya Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. Merupakan rencana terintegritasi Rencana Usulan kegiatan (RUK) teritegrasi

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan ada RPK dengan RUK tetapi Rencana lima Sebaiknya Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan tahunan tidak ada Rencana Usulan kegiatan (RUK) yang dibuat dan buat
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Puskesmas.

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Belum semua ada bukti-bukti monitoring sebaiknya dibuat semua bukti monitoring pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung pelaksanaan kegiatan kegiatan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan operasional.

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada indikator prioritas Puskesmas dan Sebaiknya ada Ketetapan Indikator SPM dari Dinkes
monitoring dan menilai proses pelaksanaan penilaian kinerja tetapi belum ada Ketetapan Bengkulu selatan terlebih dahulu sebagai acuan
dan pencapaian hasil pelayanan. indikator Dari Dinkes Bengkulu selatan ketetapan indikator Puskesmas

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada mekanisme/SOP untuk melaksanakan Sebaiknya monitoring yang sudah dilakukan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring penyelenggaraan pelayanan ditindaklanjuti untuk perbaikan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas tetapi belum ada tindak lanjut hasil
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. monitoring

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Belum ada SOP revisi terhadap perencanaan Sebaiknya dibuat SOP untuk melakukan revisi terhadap
terhadap perencanaan operasional jika operasional perencanaan operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
]
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai ada ketetapan jenis jenis pelayanan yang
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman disediakan oleh puskesmas
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis ada kegiatan sosialisasi tentang jenis layanan Sebaiknya lakukan sosialisasi pelayanan yang ada di
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dengan pertemuan linsek MMD dan SMD Puskesmas kepada pengunjung dan pasien baik
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang dan di manfaatkan dismpaikan secara langsung maupun di media
disediakan tersebut. elektronik dan pertemuan MMD, Posyandu, Pertemuan
Lintas Sektor, Lokmin Triwulanan

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas Ada Pemberian informasi tentang kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Adanya rekam bukti pemberian informasi/
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.

Jumlah

kriteria 1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Bangunan puskesmas berada di pinggir jalan
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Kemudahan pelanggan mendapatkan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh layanan
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Pelaksanaan pelayanan sesuai jadwal
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam ada teknologi dan mekanisme
penyelenggaraan pelayanan memudahkan memudahkan akses terhadap masyarakat.
akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada strategi komunikasi memudahan akses
kemudahan akses masyarakat terhadap terhadap pelayanan
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola ada rekam bukti komunikasi masyarakat
dan pelaksana untuk membantu pengguna dengan pengelola dalam memperoleh
pelayanan dalam memperoleh pelayanan pelayanan
sesuai kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada proses penyusunan jadwal
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Sebaiknya buatkan juga laporannya
dan rencana yang disusun jadwal dan rencana yang disusun tetapi
belum ada laporannya

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Adanya SK koordinasi dan integrasi Sebaiknya lakukan perubahan SK dan SOP yang dibuat
penyelenggaraan pelayanan dan ikuti SK tata Naskah yang di jadikan sebagai acuan
Penyelenggaraan Program dan SOP
Penyelenggaraan Prog dan SOP
Penyelenggaraan Pelayanan tetapi perlu
perbaikan karena belum sesuai tata naskah/
pedoma yang digunakan sebagai acuan

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Semua prosedur dan pelaksanaan kegiatan Baru SOP dan SK sebaiknya pedoman kerja dan laporan
kegiatan didokumentasikan. didokumentasikan sop admen,ukp,ukm hasil kegiatan juga disertakan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah SOP kajian masalah spesifik ada dan
spesifik yang ada dalam proses implemntasi terhadap kajian masalah
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya spesifik utk perbaikan dilakukan
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah SOP kajian Maaalah potensial ada dan tidak sebaiknya dikaji semua masalah potensial untuk
yang potensial terjadi dalam proses semua masalah potensial dikaji untuk dilakukan upaya pencegahan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan dilakukan upaya pencegahan
upaya pencegahan.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan (melalui laporan kegiatan) dan ada bukti
dilakukan dengan tertib dan akurat agar tindak lanjutnya
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada bukti pemberian informasi, dan memberikan informasi ke pada penerima obat tentang
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi sesuai dengan kebutuhan tata cara pemberian obat dan UKM tentang konseling
pihak terkait. masyarakat (Info minum obat)/Pengunaan pelayanan konsul
apart,Info bencana, Layanan Konsultasi)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Dilakukan proses perbaikan alur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi (menyatukan kegiatan pelayanan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pengobatan dengan memberikan pelayanan
konsultasi

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada sk pj Penanggung Jawab Konsultasi dgn baru Admen UKM UKP belum
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika untuk konsultatasi
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan layanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib SK,SOP ada tetapi belum sesuai dengan sebaiknya SK dan SOP di buat sesuai tata naskah
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga templete yang ada dan hrs ada SK yang
pelaksanaan pelayanan minimal dari mengatur tata naskah (SK ADMEN UKM dan
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun UKP )
keterlambatan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Kepala puskesmas mendukung pelaksanaan

dari pimpinan Puskesmas kegiatan
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
ada SK, SOP untuk menerima keluhan
umpan balik tetapi belum semua yang
tercantum di SK, hanya melalui kotak saran
saja yang ada tindaklanjutinya

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Belum semua keluhan dan umpan balik sebaiknya sosialisasikan tempat menampung keluhan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti direspon. dan diidentifikasi, dianalisa, dan dan umpan balik kepada masyarakat / pasien semua
ditindaklanjuti keluhan dan umpan balik direspon. dan diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti dengan Lokmin bulanan

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan semua keluhan ditindak lanjuti sebagai
terhadap keluhan dan umpan balik. tanggapan terhadap keluhan umpan balik

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum semua penanganan keluhan yang sebaiknya dievaluasi semua tindaklanjut terhadap
keluhan/umpan balik. ditindaklanjuti/umpan balik dilakukan keluhan/umpan balik dun Lokmin Linsek ke 2
evaluasi

Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP,Pedoman penilaian kinerja
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan pimpinan puskesmas dan Penanggung jawab
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Upaya Puskesmas dan Indikator Kinerja serta
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas capaian kinerjanya

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya meningkatkan kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan ada indikator untuk penilaian kinerja
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan ada (SK Indikator dan Lampiran) tahapan Belum dilakukan pemecahan indikator Puskesmas yang
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai untuk mencapai target bisa di pecah indikatornya seperti cakupan K4
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti 11 kali melakukan lokmin bulanan belum ada.
secara periodik untuk mengetahui kemajuan secara periodik
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Semua hasil penilaian kinerja program
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dianalisis dan diumpan balikkan ke
penanggungjawab program
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan ada Data tetapi belum semua dilakukan Sebaiknya dibuatkan analisis data kinerja secara
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan analisis data kinerja secara menyeluruh. keseluruhan sesuai Indikator yang ada dan hasil
dilakukan juga kajibanding analisis data tersebut ditindaklanjuti untuk
(benchmarking)dengan Puskesmas lain memperbaiki kinerja sehingga melakukan
benchmarking pelaksanaan kegiatan Puskesmas

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja digunakan belum dipakai sebaiknya hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas kegiatan Puskesmas

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya perencanaan periode berikutnya (RUK)

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan dilaporkan ke Dinas Kesehatan KAB/ Kota
Kabupaten/Kota
Jumlah
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pus
Puskesmas TANJUNG MAS MAKMUR
Kab./Kota KAB. MESUJI, PROV. LAMPUNG
Tanggal 27 - 29 NOPEMBER 2017
Surveior Irman Thamrin SKM M.Kes (ADMEN)

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
 Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

r
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

ada analisis terhadap pendirian puskesmas

Ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

pendirian puskesmas
Pendirian puskesmas belum mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

Izin operasionalnya belum ada sedang mengajukan

surat ajuan ada (dalam proses)

Bangunan fisik puskesmas permanen

Bangunan puskesmas berdiri sendiri

Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.

Ketersediaan bangunan memenuhi persyaratan minimal

Belum semua tata ruang memperhatikan keamanan

dan kenyamanan
Belum semua pengaturan ruangan mengakomodasi
kepentingan disabilitas dan usia lanjut
Belum semua ada prasarana yang dipersyaratkan

ada Jadual pemeliharaan pemeliharaan prasarana

puskesmas tetapi belum dilakukan pemeliharaan
terhadap Prasarana Puskesmas
Belum semua dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana puskesmas
Belum semua dilakukan bukti monitoring

Belum semua dilakukan tindak lanjut hasil monitoring

Ada daftar inventaris barang

Belum semua ada jadwal pemeliharaan barang

Belum semua dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis
Belum semua dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan medis dan non medis
Belum semua dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring

Belum semua dilakukan kalibrasi peralatan medis dan

non medis
Belum semua ada bukti izin sertifikat barang

Kepala puskesmas
Ada kejelasan kompetensi
Ada uraian tugas

Ada dokumen profil kepala puskesmas

Belum semua ada bukti analisis kebutuhan tenaga

Ada bukti persyaratan kompetensi tenaga yang

dibutuhkan
Belum semua dilakukan untuk pemenuhan kebutuhan
(tenaga rekam medik tdk ada)

ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

Ada bukti STR,SIK,SIP seluruh tenaga yang ada

Struktur Organisasi Puskesmas ditetapkan oleh

Permenkes 75 tahun 2014

Ada SK kepala puskesmas

Belum semua dibuat alur komunikasi dan koordinasi

Adanya uraian tugas tiap tenaga

Ada uraian tugas kepala puskesmas Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan

Belum semua dilakukan evaluasi terhadap uraian tugas

Belum dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

secara periodik
Belum dilakukan kajian penyempurnaan struktur
Sesuai dengan pedoman standar dan kompetensi

Belum semua ada pola rencana pengembangan

pengelola puskesmas sesuai dengan standar
kompetensi
Ada pola pemetaan kompetensi tiap petugas

Ada file kepegawaian tiap tenaga

Belum semua ada bukti dokumen kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana

Belum semua ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

Ada SK kepala puskesmas

ada KAK, SOP,Kurikulum dan Laporan kegiatan

Orientasi..

Ada SOP mengikuti, dan bukti sertifikat seminar

Ada SK kepala puskesmas ttg visi misi tujuan namun

belum ada tata nilai
Ada SOP

Belum semua ada mekanisme meninjau tata nilai dan

tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan

Ada SOP

Ada SOP, pelaksanaan pengarahan dan dukungan

pimpinan

Ada SOP, SPM,Formulir sasaran kinerjapelaksanaan

penilaian kinerja

Belum semua ada struktur tiap program

Ada SOP,dokumen pencatatan dan pelaporan

Ada SK dan uraian tugas dari masing masing Linsek

terkait sebagai upaya memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

Ada SOP pelaksanan pemberdayaan masyarakat

(DUN&Lap)

Ada SOP dan bukti komunikasi dengan sasaran program

Belum semua kajian diakukan secara periodik terhadap
akuntabilitas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai

Belum semua ada pendelegasian wewenang

Ada SOP untuk memperoleh Umpan Balik hasil

penilaian kinerja program, dan diumpan balikkan ke
penanggungjawab program sebagai upaya perbaikan
kinerja dan tindaklanjut, tetapi belum ada rekam bukti
rapat Daftar Hadir Undangan Notulennya)

Ada hasil lokakarya program dengan pelayanan, Klinik

drg, dokter yang teridentifikasi utk pelayanan

Ada SK uraian tugas masing-masing pihak terkait tetapi

uraian tugas belum ada
belum semua ada bukti pelaksanaan komunikasi
dengan pihak terkait
belum ada bukti evaluasi pihak terkait

Ada panduan manual mutu

Ada pedoman dan panduan kerja

Ada SOP bukti pelaksanaan kegiatan

Ada SK, SOP

Ada pedoman panduan

Ada SK kepala puskesmas

Ada bukti prosedur komukasi internal

Belum semua komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas permasalahan dalam
pelaksanaan

Belum semua komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan
Belum semua ada tindak lanjut terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal

Belum ada kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

gangguan

Ada dibuat ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas

Belum semua ada evaluasidan tindak lanjut terhadap

gangguan untuk mencegah terjadinya dampak

Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

ada kegiatan pembinaan ke jejaring dan jaringan tetapi

belum dibuatkan jadual dan belum dilakukan oleh
Penanggungjawab.

ada rekam kegiatan pembinaan ke jaringan dan jejaring

dan sesuai rencana

Belum semua dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan
Belum semua ada bukti rekam kegiatan pelaporan hasil
pembinaan ke jaringan dan jejaring
Semua PJ diikut sertakan dalam pengelolaan anggaran
puskesmas

Ada Sk dan uraian tugas

Ada panduan pengguna anggaran

Ada panduan pembukuan anggaran

Ada bukti audit kinerja

Ada bukti hasil audit

Ada SK
uraian tugas

Ada bukti panduan pengelolaan keuangan

Ada laporan keuangan

Ada bukti audit

Belum semua data yang dipunyai di identifikasi dan

belum semua tersampaikan melalui papan capaian
program sebagai informasi yang harus tersedia di
puskesmas

Ada SOP dan bukti pengumpulan dan penyimpanan

Belum semua tersedia analisis data untuk diproses

menjadi informasi
Ada SOP pelaporan (data) dan distribusi informasi

Belum semua dievaluasi dan di tindaklanjuti terhadap

pengelolaan data dan informasi

Tersedia SK hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Tersedia brosur dan leaflet

Ada SK dan SOP pemenuhan hak dan keajiban

pengguna layanan

Ada SK peraturan internal yang disepakati bersama oleh

pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana

Ada peraturan karyawan yang mengakomodir tata nilai

dan tujuan puskesmas

Ada SK Kepala puskesmas ttg pengelola kontrak

ada dokumen kontrak sesuai dengan aturan yang

berlaku
Belum semua ada dokumen kontrak dengan pihak
ketiga ada indikator dan standar kinerja dan masa
berlakunya kontrak belum ada

Belum ada kejelasan indikator dan standar pada pihak

ketiga dalam melaksanakan kegiatan

Belum semua dilakukan dan evaluasi oleh pihak

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja
Belum semua ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi

SK Ada penanggung jawab inventaris

ada daftar inventaris sarana dan pralatan puskesmas

yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaran upaya puskesmas

Belum semua ada program kerja pemeliharaan sarana

dan peralatan puskesmas
Belum semua pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja
Ada gudang sarana dan peralatan tetapi belum
memenuhi persyaratan
ada penyusunan program kegiatan kebersihan
lingkungan tetapi belum semua diimplementasikan
belum ada bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan

ada program kerja perawatan kendaraan roda empat

dan roda dua

Ada pemeliharaan kendaraan roda 4 tetapi roda dua

belum ada
Ada catatan dan pelaporantetapi belum lengkap
s.(KMP).

REKOMENDASI

Sebaiknya Buat semua tata ruang untuk keamanan dan

kenyamanan
Sebaiknya Buat semua ruangan bisa mengakomodasi
kepentingan disabilitas dan usia lanjut (TOELETnya)
BELUM ADA dan akses menuju Toelet perlu dibuatkan
sebaiknya buat daftar data prasarana yang di
persyaratkan

sebaiknya dilakukan pemeliharaan terhadap Gedung

puskesmas terutama di ruang vaksin dan Ruan Poli gigi,
westapel dan rembesan air didalam gedung
Sebaiknya buat semua monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana puskesmas
Sebaiknya buat semua bukti monitoring terhadap fungsi
prasarana puskesmas yang ada
Sebaiknya dilakukan semua tindak lanjut terhadap hasil
monitoring

sebaiknya terhadap semua peralatan medis dan medis

yang tercatata ada jadwal pemeliharaan barang

Sebaiknya buat semua monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis
sebaiknya buat semua monitoring terhadap
pemeliharaan medis dan non medis
sebaiknya lakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring

Sebaiknya kalibrasi semua peralatan medis dan non

medis
Sebaiknya ada bukti izin sertifikat, izin edar dan IPAK
barang
Sebaiknya buat semua bukti analisis kebutuhan tenaga
sesuai kebutuhan

sebaiknya dilakukan pemenuhan kebutuhan (dengan

pendelegasian dr puskesmas yang sdh ada bergilir ke
puskesmas yang belum ada)

Banyak SIK yang sdh Kadaluarsa tidak distempel dan

tidak di lakukan perpanjangan seharusnya 6bln sebelum
habis diajukan

sebaiknya dibuatkan semua alur komunikasi dan

koordinasi SOP Lokmin

Sebaiknya diakukan semua evaluasi terhadap uraian

tugas (perlu penambahan atau pengurangan tenaga

sebaiknya lakukan kajian terhadap struktur organisasi

secara periodik
sebaiknya lakukan kajian penyempurnaan struktur
Sebaiknya dbuat semua rencana pengembangan
pengelola puskesmas sesuai dengan standar kompetensi

sebaiknya dibuat semua dokumen bukti kompetensi dan

hasil pengembangan pengelola dan pelaksana

Sebaiknya evaluasi semua penerapan hasil pelatihan

Sebaiknya dibuatkan tata nilai puskesmas berdasarkan

budaya wilayah setempat Puskesmas
Sebaiknya buat semua mekanisme meninjau tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna layanan

Buat semua struktur tiap program yang efektif

ada d UKM
Sebaiknya dibuat semua kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai

Sebaiknya dibuat semua pendelegasian wewenang

Sebaiknya dibuatkan Rekam bukti hasil rapat berupa

daftar hadir undangan dan notulen yang membahas hasil
capaian program dari pelaksana program untuk di
umpan balikan ke penanggungjawab program ..

sebaiknya dibuatkan uraian tugas pihak pihak terkait

yang sdh ditetapkan (SK belum ada)
buat bukti pelaksanaan komunikasi dengan pihak terkait

buat bukti evaluasi pihak terkait

Lakukan komunikasi internal untuk koordinasi dan
membahas permasalahan dalam pelaksanaan

Laksanakan komunikasi internal dan dokumentasikan

semua
Lakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal

Buat kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

gangguan

Buat semua evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan untuk mencegah terjadinya dampak

sebaiknya buatkan program pembinaan ke jejaring dan

jaringan sesuai penangungjawab yang telah ditetapkan
dan ada jadualnya

sebaiknya ditindaklanjuti semua hasil pembinaan

jaringan dan jejaring
sebaiknya buatkan bukti rekam kegiatan pembinaan ke
jaringan dan jejaring (SPT, laporan dan foto)
DUN,RUK, RPK, MONEV laporan Penggunaan Anggran

Sebaiknya Identifikasi semua data dan dibuatkan

informasi capaian program yang harus tersedia di
puskesmas melalui papan yang tertempel di dinding
atau Dokumen Capaian Program

Sebaiknya dibuat semua analisis data untuk diproses

menjadi informasi (laporan kegiatan capaian program)
Sebaiknya data pelaporan capaian program dibuatkan
secara menyeluruh kemudian di informasikan ke
pemegang program dan pihak terkait yang
membutuhkan data (utk penelitian/linsek yang
membutuhkan)

Sebaiknya terhadap semua data (capaian program

/pelaporan yang ada dilakukan evaluasi untuk dilakukan
tindaklanjut terhadap pengelolaan data dan informasi..
Sebaiknya semua dokumen kontrak dengan pihak ketiga
harus ada indikator dan standar kinerja dan ada masa
berlaku kontrak

Sebaiknya dibuat kejelasan indikator dan standar pada

pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan

Sebaiknya dibuat semua evaluasi oleh pihak pelayanan

terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar
kinerja
Sebaiknya dibuat semua tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi

Sebaiknya dibuat program kerja pemeliharaan sarana

dan peralatan puskesmas
Sebaiknya dibuat semua pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai program kerja
Sebaiknya dibuat Gudang sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan (Tidak ada gudang)
Sebaiknya dilakukan pembuatan program kerja
kebersihan lingkungan
Sebaiknya dilakukan pembersihan sarpras sesuai
program kerja
sebaiknya program kerja perawatan kendaraan roda
empat dan roda dua sesuai sehingga aset negara dapat
terpelihara
sebaiknya kegiatan pemeliharaan kendaraan roda 2 juga
dilakukan dan dibuktikan dengan adanya bukti jadual
kegiatan maintenance
sebaiknya lengkapi semua pencatatan dan laporan
pelaksanaan evaluasi barang inventaris puskesmas.
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesm
Puskesmas TANJUNG MAS MAKMUR
Kab./Kota KAB. MESUJI, PROV. LAMPUNG
Tanggal 27 - 29 NOPEMBER 2017
Surveior Irman Thamrin SKM M.Kes (ADMEN)

KRITERIA 3.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan

balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
 Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
6Y
Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab mutu sudah ditetapkan dan Struktur
Mutu sudah ada tetapi belum di struktur mutu Tim Audit
Internal belum ada
ada uraian tugas.belum lengkap

Ada pedoman, tetapi belum benar

ada kebijakan mutu dan tata nilai yang sesuai

ada bukti proses penggalangan komitmen dan tidak

melibatkan lintas sektor

belum semua ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja puskesmas
Belum di lakukan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas dan belum ada rencana

Belum ada pertemuan tinjauan managemen dan

rekomendasikan untuk perbaikan

belum ada rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

managemen ditindaklanjuti dan di evaluasi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan belum semuanya
memahami peran masing masing

ada pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja puskesmas

hanya sebagian ide ide pihak terkait di tindaklanjuti

Data kinerja belum di kumpulkan dianalisis untuk

meningkatkan kinerja puskesmas
Belum ada audit internal yang dilakukan

ada laporan dan belum ada umpan balik hasil audit internal
kepada pimpinan puskesmas

Belum dilakukan tindak lanjut terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal
Belum semua dilakukan rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah keDinas dan ke Rumah sakit

ada mekanisme untuk mendapatkan asupan tetapi belum

sesuai perlu perbaikan
dilakukan survei melalui forum forum pemberdayaan
masyarakat tetapi kuisioner pertanyaan belum fokus pada
kepuasan pasien

Belum dilakukan asupan dari hasil survei pemberdayaan

masyarakat dianalisis dan di tindaklanjuti
Belum semua ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodek untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan
Belum semua upaya peningkatan kinerja yang dilakukan
untuk perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
SOP tindakan korektif
SOP Tindakan Preventif
pelayanan program yang tidak sesuai belum semua
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif dan
tindakan preventif

Belum ada bukti penyusunan kaji banding

ada bukti instrumen kaji banding yang mengakomodir

kebutuhan program.

kegiatan kaji banding dilakukan tdk sesuai dengan rencana

kaji banding
belum ada kegiatan analisis hasil kaji banding untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan
ada rencana tindaklanjut kaji banding, tetapi belum
mengakomodir semua yang dikajibanding

Belum dilakukan tindak lanjut darii hasil kaji banding dalam

bentuk perbaikan pelayanan.

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

banding dan manfaatnya
 REKOMENDASI
sebaiknya strutur mutu dibuat dengan lengkap yaitu
memasukan Tim Audit Internal

Sebaiknya dibuat uraian tugas di lengkapi termasuk

Audit Internal dibuat uraian tugasnya.
Sebaiknya buat pedoman mutu dibuat dengan
lengkap sepeti membuat rencana kerja Tim Mutu,
Pelaksanaan dan Evaluasinya

Sebaiknya dalam membuat kebijakan mutu melihat

tata nilai yang ada dan disusuaikan selaras

Sebaiknya pada saat penggalangan komitmen

libatkan lintas sektor yang selalu berkoordinasi
dengan pihak puskesmas

Sebaiknya buat semua rencana kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja puskesmas
Sebaiknya kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas dibuatkan rencana dan jadual yang
disepakati dan dilakukan sesuai rencana dan lakukan
rapat tinjauan manajemen

Sebaiknya lakukan pertemuan tinjauan managemen

yang terencana sehingga pada saat rapat terlaksana
ada rekomendasikan untuk perbaikan

Sebaiknya buat rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan managemen untuk ditindaklanjuti dan di
evaluasi
Sebaiknya pahami semua peran tugas dan
tanggungjawab masing masing

Sebaiknya libatkan semua pihak pihak terkait dalam

memberikan masukan untuk perbaikan mutu dan
kinerja puskesmas
sebaiknya seluruh ide ide dari pihak terkait dilakukan
tindaklanjut untuk perbaikan

Kumpulkan semua data kinerja, dianalisis untuk

meningkatkan kinerja puskesmas
Sebainya buat semua bukti audit internal dalam
bentuk laporan hasil audit

sebaiknya buat semua laporan dan umpan balik hasil

audit internal kepada pimpinan puskesmas di RTM
menghasilkan rekomendasi

Lakukan semua tindak lanjut terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal
Sebaiknya lakukan MoU Rujukan untuk
menyelesaikan masalah (ke Dinas atau ke RS)

Sebaiknya perbaiki mekanisme untuk mendapatkan

asupan sesuai tatan askah.
Sebaiknya sebelum survei dilakukan kuisiner
dilakukan analisis dahulu sehingga dapat mewakili
maksud dan tujuan yang diharapkan puskesmas.

Lakukan permintaan asupan dari hasil survei

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan di
tindaklanjuti
Tetapkan semua indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan
Sebaiknya buat semua bukti perbaikan pelaksanaan
perbaikan mutu dan kinerja

belum ada implementasikan

belum ada implementasikan
Buat semua hasil pelayanan program kegiatan yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif dan tindakan preventif

Sebaiknya buat semua bukti penyusunan kaji banding

(Bukti kegiatan belum lengkap)

sebaiknya kaji banding menjawab tujuan kaji banding

Sebaiknya kegiatan kajibanding dilakukan sesuai

rencana kaji banding yang dibuat
sebaiknya lakukan analisa terhadap hasil kaji banding
utuk diupayakan peluang perbaikan
Sebaiknya rencana tindaklanjut kaji banding
mengakomodir semua program yang dikaji banding

Sebaiknya semua hasil kaji banding ditindaklanjuti

dalam bentuk perbaikan pelayanan maupun dalam
pelaksanaan kegiatan program

Sebaiknya lakukan evaluasi semua terhadap

pelaksanaan kaji banding tindak lanjut dan
manfaatnya
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientas
Puskesmas TANJUNG MAS MAKMUR
Kab./Kota KAB. MESUJI, PROV. LAMPUNG
Tanggal 27 - 29 NOPEMBER 2017
Surveior Dra. Mimin Rosmini, SKM, M.kes

KRITERIA 4.1.1.

Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.

EP 1
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 2
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan
untuk penyusunan kegiatan.

EP 3
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 4
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.

EP 5
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM

EP 6
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
EP 7
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 1
2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan
dianalisis.

EP 2
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.

EP 3
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.

EP 1
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 2
 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 3
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.

EP 4
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan

rencana.
EP 1
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
EP 2
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada
sasaran.

EP 3
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.

EP 4
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran.

EP 1
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas
program terkait.

EP 2
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas
sektor terkait.

EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.

1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.

EP 1
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

EP 2
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat.

EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4
 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5
6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan
dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
EP 6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.

1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 1
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang direncanakan.

EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.

EP 4
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 1
 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
EP 2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan tindak lanjut.

EP 4
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.6

1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk

menangkap keluhan masyarakat/sasaran.

EP 1
2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.

EP 2
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
keluhan.

EP 3
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.

EP 4
 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.

1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target

pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 1
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
EP 2
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.

EP 3
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 4
5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

EP 5
Jumlah
AB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS

Identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan, kegiatan

ini dilakukan melalui survei berdasarkan prioritas tiap program
( program essensial dan pengembangan ), kotak saran dan
informasi langsung dari masyarakat, ada SOP namun langkah2nya
belum diisi dengan benar.

Ada kerangka acuan dengan elemen belum diisi dengan lengkap

dan benar, isi instrumen merupakan jenis2 layanan dari program
yang ada baik essensial dan pengembangan.

ada catatan hasil rekapan dan analisis survei identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat sebagai bahan untuk
menyusunrencana usulan kegiatan.

Ada, RUK dan RPK 2017 tidak berdasarkan hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan sasaran, berdasarkan kebutuhan kegiatan
programmar.

sosialisasi melalui lintas sektor yang pesertanya antara lain kader

dan tokoh masyarakat. Bukti berupa : undangan, daftar hadir dan
notulen dengan isi belum sesuai dengan pokok bahasan.

sosialisasi dilakukan kepada lintas program pada mini loka karya

bulanan Puskesmas , bukti : undangan, daftar hadir dan isi notulen
tidak sesuai dengan pokok bahasan/ kesimpulan.

rencana kegiatan 2017 dibuat, namun belum berdasarkan pada

hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat.
ada kerangka acuan utk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program melalui kotak saran , sms/tilp.

dilakukan identifikasi umpan balik melalui pertemuan langsung ada

rekapan, namun belum jelas sumber informasinya, kapan
mendapatkan informasi tsb. Analisis dilakukan dari satu faktor
/masyarakat.

dilakukan pembahasan terhadap umpan balik, namun hasil tidak

sesuai dengan pokok bahasan.

perbaikan rencana dilakukan, namun isi dokumennya belum

memecahkan masalah dari faktor penyebabnya.

tidak ada bukti tindak lanjut terhadap umpan balik. karena tidak
dilakukan perbaikan rencana.

dilakukan identifikasi permasalahan dari pelaksanaan kegiatan

yang ada di masing2 program dan dokumen dalam bentuk rekapan.

identifikasi peluang inovatif untuk mengatasi masalah dibuat oleh

masing2 programmar ( promkes, gizi, kesling, kesehatan jiwa dan
PKPR ).
identifikasi peluang2 inovatif untuk perbaikan dilakukan oleh
masing2 program ( promkes, gizi, kesling, kesehatan jiwa dan PKPR).

ada kegiatan inovasi. Dari program Promkes, gizi, kesling,

kesehatan jiwa dan PKPR.

ada bukti komunikasi pelaksanaan inovasi kegiatan kepada lintas

program dan sektor, bukti ada, namun notulen belum sesuai pokok
bahasan.

ada jadwal kegiatan bulanan Puskesmas dan rencana kerja kegiatan

bulanan di masing2 program tahun 2017.

tersedia data berupa nama2 pegawai, dasar pendidikan dan diklat

yang sudah diikuti,

ada jadwal kegiatan yang diinformasikan kepada masyarakat

melalui surat pemberitahuan kepada kepala Desa.

bukti monitoring terhadap kesesuaian pelaksanaan jadwal ada

berupa rekapan terhadap kegiatan tertentu, namu belum diisi
dengan lengkap ( tidak ada tanggal, foto tidak sesuai dengan
tujuan, dokumen terlampir isi tidak sesuai.

evaluasi berdasarkan hasil monitoring kesesuaian jadwal kegiatan

dilakukan, namun dokumen yang ada tidak jelas kapan dilakukan
dan dokumen tidak sesuai pokok bahasan.
 informasi kegiatan disampaikan kepada masyarakat melalui surat
pemberitahuan, pertemuan LP dan LS ( pesertanya antara lain :
kader , tokoh masyarakat ), namun notulen belum sesuai dengan
pokok bahasan, ada undangan dan daftar hadir.

informasi kegiatan tentang program dilakukan kepada lintas

program pada saat mini lokakarya bulanan dengan bukti : daftar
hadir, undangan pertemuan Lintas Program, namun isi notulen
belum sesuai dengan pokok bahasan.

informasi kegiatan diberikan kepada lintas sektor pada pertemuan

di kecamatan oleh kepala Puskesmas dengan bukti ada catatan
kepala Puskesmas dalam buku agenda dan undangan.

evaluasi terhadap kejelasan pemberian informasi

dilakukan,namun bukti isi dokumennya tidak jelas, berupa rekapan
tidak jelas sumbernya/dasarnya.

tindak lanjut terhadap evalusi penyampaian informasi kegiatan

ada, namun tidak jelas apakah sudah dilakukan/belum..

ada rekapan jadwal bulanan dan tempat pelaksanaan kegiatan

sesuai dengan rencana kegiatan dari masing2 program.

kegiatan program essensial dilakukan menggunakan metoda dan

teknologi sesuai dengan panduan program.

kegiatan mengkomunikasikan tentang alur dan tahapan kegiatan

dilakukan kepada masyarakat melalui …..

evaluasi terhadap akses dilakukan untuk kegiatan pertemuan yang

diadakan oleh Puskesmas.
tindak lanjut terhadap akses dilakukan , namun tidak sinkron
dengan evaluasinya.

ada SPO pengaturan jika terjadi perubahan wkt dan tempat

pelaksanaan kegiatan dari usulan kader dan petugas, namun
prosedurnya belum sesuai dengan pelaksanaannya.

ada SOP ttg penyusunan jadwal dan tempat kegiatan.

cara menyepakati jadwal dan tempat kegiatan atas kesepakatan LP

tercantum dalam SOP.

monitoring terhadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat sudah

dilakukan, buktinya berupa rekapan, namun tidak jelas dari mana
sumbernya dan tidak ada alat bantu/catatan untuk
mendapatkannya.

evaluasi ketepatan sasaran , waktu dan tempat untuk kegiatan

UKM dilakukan, buktinya sama dengan hasil monitoring.

tindak lanjut hasil evaluasi dilakukan, namun belum jelas apakah

tindak lanjut tersebut dilaksanakan, karena di dokumen tindak
lanjut belum dalam bentuk PDCA.
pada semua program esensial

identifikasi permasalahan dan hambatan dilakukan dengan bukti

berupa rekapan dari semua program ( essensial dan
pengembangan )
analisis masalah dan hambatan dari capaian target dilakukan
dengan penyebab masalah dari satu faktor yaitu dari
masyarakat/sasaran.

rencana tindak lanjut utk mengatasi masalah dan hambatan dibuat

terhadap penyebab tsb.

tindak lanjut untuk mengatasi masalah dibuat, namun belum jelas

karena tidak dengan PDCA.

evaluasi terhadap tindak lanjut belum dilakukan.

Ada SK kepala puskesmas No: UKM/V/S/027/II/2017 tentang

media komunikasi untuk menerima keluhan : kotak saran, sms,
face book, penyampaian secara langsung, pertemuan dengan
toma,forum komunikasi dengan masyarakat.

ada SK kepala puskemas No: UKM/V/S/028/II/2017 tentang media

komunikasi untk memberikan umpan balik terhadap keluhan :
pertemuan dengan toma, forum komunikasi dengan masyarakat
dan surat.

analisis terhadap keluhan dilakukan, isinya masyarakat/sasaran

sebagai penyebabnya.

tindak lanjut terhadap keluhan dibuat dokumennya dan tidak ada

bukti pelaksanaannya.
penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
disampaikan pada pertemuan kader, toma, sasaran dengan bukti :
daftar hadir, undangan dan foto.

tidak ada SK Kepala Puskesmas No: UKM/V/SK/029/II/2017

tentang penetapan indikator dan target pencapaian kinerja UKM .

ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator SPM dari bulan

januari sampai dengan September 2017 per triwulan ( 1 sampai
3 ) dari semua program essensial dan pengembangan.

analisis capaian indikator dari capaian kinerja bulan januari sd

September 2017 dilakukan dan penyebabnya dari satu faktor yaitu
masyarakat/sasaran

tindak lanjut hasil analisis terhadap faktormasyaarakat/sasaran

dibuat dokumennya, namun tindak lanjutnya tidak jelas
pelaksanaannya karena dalam bentuk PDCA.

dokumen tersedia lengkap.

KMBS)

REKOMENDASI

lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

melalui survei berdasarkan prioritas masalah Puskesmas.

buatkan kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dan instrumennya sesuai dengan prioritas masalah
Puskesmas dan tujuan dari survei tsb.

buatkan hasil analisis identifikasi kebutuhan dan harapan dari

masyarakat berdasarkan prioritas masalah dari program
berdasarkan metoda yang sudah ditetapkan, bila dilakukan tss.

buatkan rencana kegiatan yang mengacu pada analisis dan

harapan masyarakat

lakukan sosialisasi kepada masyarakat/kader di semua desa.

buatkan notulen koordinasi dan komunikasi lintas program dan

lintas sektor dengan isi sesuai pokok bahasan , bila identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan.

Dibuatkan rencana kegiatan yang disusun berdasarkan hasil

kebutuhan dan harapan masyarakat
lakukan identifikasi umpan balik dari semua sumber informasi
sesuai dengan kebujakan Puskesmas kemudian lakukan
analisis dari beberapa faktor dan dokumentasikan.

lakukan identifikasi umpan balik dari semua sumber informasi

sesuai dengan kebijakan Puskesmas kemudian lakukan analisis
dan dokumentasikan. Informasikan hasil kepada LP dan LS.

lakukan identifikasi umpan balik dari semua sumber informasi

sesuai kebijakan Puskesmas kemudiam lakukan analisis dari
beberapa faktor ( tidak dari penyebab masyarakat/sasaran
saja )sebagai dasar untuk perbaikan rencana pelaksanaan
kegiatan.

lakukan identifikasi umpan balik dari semua sumber informasi

sesuai kebijakan Puskesmas kemudian lakukan analisis untuk
perbaikan rencana dan lakukan tindak lanut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan tersebut..

lakukan pertemuan untuk kajian peluang inovasi berdasarkan

identifikasi masalah dan potensi kegiatan2 program yang
teritegrasi dengan memperhitungkan daya ungkit terhadap
sasaran oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM dan
pelaksana.
lakukan pertemuan untuk membahas kajian peluang inovasi
secara lengkap berdasarkan identifikasi masalah kegiatan
pelaksanaan program yang terintegrasi dari masyarakat, LP dan
LS dan buatkan dokumennya.

buatkan rencana inovasi yang terkoordinasi dan integrasi antar

LP yang mempunyai sasaran dan kegiatan yang sama sehingga
dapat meningkatkan hasil terhadap program2 terkait serta
rumuskan tujuannya. Lakukan evaluasi sesuai rencana kegiatan.
( Inovasi berdasarkan hasil analisis yang benar dan tepat).

buatkan notulen pert LP dan LS yang fokus sesuai pokok

bahasan dan setelah evaluasi dilakukan, bila kegiatan inovasi
ada.

buatkan data pegawai dengan lengkap baik prasayarat dan riil

kompetensi semua pegawai.

lakukan monitoring dan buatkan instrumen monitoring serta

buatkan laporan kegiatan dari monitoring kesesuaian jadwal
untuk semua kegiatan program UKM.

lakukan evaluasi berdasarkan hasil monitoring dan tindak

lanjut kesesuaian jadwal kegiatan terhadap kegiatan program
UKM.
lakukan pertemuan untuk menginformasikan kegiatan dan
buatkan notulen sesuai dengan pokok bahasan.

buatkan isi notulen sesuai dengan pokok bahasan/tujuan

pertemuan dan buatkan keseragaman format notulen dan cara
mengisinya.

rencanakan dan catat dengan baik materi yang akan

disampaikan di pertemuan lintas sektoral pada pertemuan di
kecamatan dan catat dengan jelas hasil pertemuan tsb.

lakukan evaluasi pemberian informasi kegiatan dan buat

buktinya ( ada pada satuan acara penyuluhan/instrumen yang
digunakan ).

lakukan tindak lanjut setelah evaluasi pemberian informasi

kegiatan dilakukan dan buatkan laporan yg terarah dan jelas
setelak kegiatan evaluasi dilakukan dengan PDCA.

buat rencana kegiatan sesuai dengan metode dan teknologi

yang dikenal di masyarakat dan dilaksanakan sesuai kebutuhan
oleh pelaksana program.

lakukan kegiatan untuk mengkomunikasikan tentang alur dan

tahapan kegiatan2 UKM kepada masyarakat dan buatkan
buktinya dengan terlebih dahulu buat konsep alur dan tahapan
kegiatan terkait.

lakukan evaluasi terhadap akses kegiatan2 UKM yang

meliputi : akses kegiatan dari geografis/ cakupan/ akses
informasi.
lakukan pencatatan tindak lanjut terhadap evalusi akses dan
sesuaikan dengan hasil evaluasinya.

buatkan SOP, khususnya elemen prosedur sesuai dengan

kegiatan yang dilaksanakan di Puskesmas perubahan jadwal
dilakukan atas usul dari kader dan petugas.

lengkapi SOP dengan daftar tiliknya.

lengkapi SOP dengan daftar tiliknya.

lakukan monitoring terhadap semua kegiatan terhadap :

ketepatan waktu, sasaran dan tempat dan buat laporannya
serta instrumen monitoring tsb oleh penanggung jawab UKM.

lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran dan

tempat kegiatan2 UKM berdasarkan hasil monitoring oleh
penanggung jawab UKM dan harus sesuai dengan ketetapan
yang ada di Puskesmas.

lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan buatkan bukti

tindak lanjut hasil evaluasi dari semua kegiatan2 UKM oleh
penanggung jawab UKM dan pelaksana program serta buatkan
dokumennya yang jelas dalam bentuk PDCA.
lakukan pertemuan untuk analisis permasalahan dari beberapa
faktor penyebab masalah oleh kepala Puskesmas, penangung
jawab UKM dan pelaksana program.

lakukan pertemuan untuk membuat rencana tindak lanjut

dengan analisis fokus pada penyebab masalah dari beberapa
faktor oleh penanggung jawab UKM dan pelaksana program.

lakukan pertemuan untuk membuat tindak lanjut mengatasi

masalah oleh penanggung jawab UKM dan pelaksana program
dan buatkan dokumennya dalam bentuk PDCA.

lakukan pertemuan untuk mengevaluasi tindak lanjut dan

buatkan dokumen evaluasi tsb oleh penanggung jawab UKM
dan pelaksana program.

lakukan pertemuan untuk membahas tindak lanjut terhadap

keluhan dan lakukan analisis dari penyebab beberapa faktor
serta buatkan catatannya oleh kepala Puskesmas, penanggung
jawab program dan pelaksana program ( tanggal mengolah
keluhan dan pelaksana serta tanggal TL).

lakukan pertemuan untuk membahas tindak lanjut terhadap

keluhan ( pelaksana, kapan dilakukan, kepada siapa umpan
balikan diberikan, media yang digunakan dan tanggal
pelaksanaan tindak lanjut ) oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM dan Pelaksana Program.
lakukan penyampaian informasi umpan balik melalui media
yang sudah ditetapkan oleh kepala Puskesmas dan buatkan
notulen sesuai dengan pokok bahasan.

lakukan analisis masalah dan penyebabnya dari beberapa

faktor yang berkaitan dengan input/proses/output terhadap
semua kegiatan/indikator yang sudah ditetapkan dan dilakukan
oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana program.

lakukan analisis dan buatkan laporan dengan analisis yang

tajam dgn mencantumkan penyebab masalah ( dari beberapa
faktor )dan tindak lanjut dari permasalahan yang ada oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM dan pelaksana
program.
 BAB.V. Kepemimpinan

Puskesmas TANJUNG MAS MAKMUR

Kab./Kota KAB. MESUJI, PROV. LAMPUNG
Tanggal 27 - 29 NOPEMBER 2017
Surveior Dra. Mimin Rosmini, SKM, M.kes

KRITERIA 5.1.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 1
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.

EP 2
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM
Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 1
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan
orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.

EP 2
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana
yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 3
 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 1
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 2
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan
kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.

EP 1
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.

EP 2
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 3
 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.

EP 4
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 5
6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait
yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

EP 6
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.

EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 1
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan
analisis risiko.
EP 2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 4
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 5
 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 6
Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 1
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana,
kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 2
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.

EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi
dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 4
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.1
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas.
EP 1
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
EP 2
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun
RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 3
 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 4
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis)
dilakukan.
EP 1
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

EP 2
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 3
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 4
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan.

EP 1
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.

EP 2
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

EP 3
 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program
dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

EP 4
5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 5
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan.

EP 6
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.

EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 1
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.

EP 3
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.

EP 4
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas

EP 5
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban
tugas.
EP 6
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.

EP 7
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.

EP 1
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

EP 3
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 1
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan
waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.

EP 2
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
EP 3
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 1
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas
program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program
terkait.
EP 2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas
sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 3
4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan.
EP 4
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
komunikasi dan koordinasi program.

EP 1
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi
kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan
koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan
sasaran.
EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan
prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 1
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen
yang digunakan dikendalikan.
EP 2
3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi
acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.

EP 3
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan dikendalikan.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan,
dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 1
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.

EP 2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan
prosedur monitoring.
EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 4
5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap
UKM Puskesmas.
EP 1
 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.

EP 2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja.
EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi
kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 4
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas
tersebut dievaluasi setiap tahun.
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 1
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 2
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan
kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.

EP 1
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara
periodik terhadap pencapaian kinerja.
EP 2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.

EP 3
 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

EP 4
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala Puskesmas.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.

EP 1
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua
kali setahun.

EP 2
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan
dilaporkan.
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran
sesuai dengan kerangka acuan.
EP 1
2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 2
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

EP 1
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami
aturan tersebut.
EP 2
 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan tersebut.

EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut
jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.

EP 4
Jumlah
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas No: UKM/V/SK/030/II/2017 tentang persyaratan
kompetensi penanggung jawab UKM.

ada Surat keputusan kepala Puskesmas No: UKM/V/SK/030/II/2017 tentang penetapan

penanggung jawab UKM.

analisis kompetensi penanggung jawab UKM dilakukan dan ada dokumennya.

ada rencana kepala Puskesmas utk meningkatkan kompetensi penanggung jawab UKM.

ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas NO: UKM/SK/031/II/2017 tentang kewajiban

penanggung jawab dan pelaksana program baru untuk mengikuti orientasi bagi penanggung
jawab dan pelaksana kegiatan yang baru selama 4 hari.

ada kerangka acuan program orientasi bagi penanggung jawab dan pelaksana program baru.,
namun elemen belum diisi dengan benar mulai dari tujuan.

pelaksanaan orientasi dilakukan terhadap koordinator program dan penanngung jawab UKM
selama 4 hari dan prosesnya belum mengacu pada tujuan dan cara yang sudah ditetapkan dalam
kerangka acuan.
evaluasi penyelelenggaraan orientasi dilakukan oleh penyelenggara dan peserta orientasi.

ada kerangka acuan dari sebagian kegiatan program UKM.

komunikasi tentang kegiatan2 program dilakukan kepada sasaran dan lintas sektoral melalui surat
pemberitahuan kepada kepala Desa, musyawarah di desa, pertemuan LS di Puskesmas/lokmin
serta informasi diberikan pada saat pertemuan lintas sektoral di kecamatan. bukti : undangan,
daftar hadir dan notulen.

evaluasi terhadap penyampaian informasi kepada LP/LS dan sasaran kegiatan dilakukan dengan
bukti rekapan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang diberikan ( peserta sudah menerima
informasi tsb).

pembinaan dari penanggung jawan UKM kepada pelaksana program berupa : menerima
konsultasi pelaksana program, namun dokumen tidak ada; melakukan monitoring ke pada saat
kegiatan di lapangan dengan bukti : surat perintah jalan dan laporan hasil yang isinya umum
( karena kolom terbatas). Ada SOP pembinaan dan elemennya belum diisi dengan benar.

pembinaan kepada pelaksana program UKM dilakukan oleh penanggung jawab, ada buktinya di
buku catatan penanggung jawab UKM.

pembinaan oleh penanggung jawab kepada pelaksana program dilakukan melalui menerima
konsultasi, namun bukti pelaksanaan pembinaan belum dibuat. Pertemuan UKM dengan bukti
berupa catatan pertemuan setiap bulan di penanggung jawab UKM serta ada jadwal pembinaan.
komunikasi oleh penangung jawab dilakukan dengan lintas program dan lintas sektoral pada saat
pertemuan dengan lintas program UKM, lokmin Puskesmas,namun belum ada
catatan/laporannya.

koordinasi kepada LP sudah dilakukan oleh Penanggung Jawab UKM, namun buktinya tidak
ada.

ada dokumen memuat peran LP dan LS yang dibuat oleh pelaksana program, bukan
berdasarkan kesepatan bersama LP dan LS. Bukti berupa dokumen rincian peran, belum masuk
menjadi satu elemen dalam kerangka acuan.

evaluasi dan tinjut pelaksanaan koordinasi LP oleh penanggung jawab UKM sudah dilakukan
terhadap kehadiran.

identifikasi risiko thd lingkungan dan masyarakat akibat kegiatan UKM dari program essensial
dilakukan dari satu kegiatan per program essensial

analisis risiko dilakukan oleh penanggung jawab UKM dan pelaksana program.

penyusunan rencana pencegahan dan minimalisasi risiko terhadap masyarakat dan lingkungan
sudah dibuat.

rencana pencegahan dan minimalisasi risiko tidak dibuat.

evaluasi thd pencegahan minimalisasi risiko dilakukan, namun isinya pada satu faktor
penyebab.
belum dilakukan pelaporan ke Dinkes karena tidak ada kejadian akibat risiko kegiatan UKM.

ada Surat Keputusan kepala Puskesmas No: UKM/V/SK/032/II/2017 tentang kewajiban

penanggung jawab UKM dan pelaksana untuk memfasilitasi Peran serta Masyarakat.

kerangka acuan kegiatan pemberdayaan masyarakat dari kegiatan UKM dibuat setiap program 1
kerangka acuan dan SOP ada dengan prosedur yang belum lengkap.

ada SOP SMD diisi dengan benar, SMD dilakukan berdasarkan kebutuhan programmar.

penanggung jawab UKM melakukan komunikasi dan koordinasi dengan sasaran/kader pada saat
kegiatan di masyarakat ( Posyandu, Lansia dll) dan pertemuan lintas sektoral dengan Bukti: Surat
tugas dan laporan perjalanan dinas..

ada dana iuran dari masyarakat untuk jamban, namun belum dihitung besarannya karena
bantuan berupa barang.

ada RUK th 2018.

ada RPK 2017

ada RPK 2017 dengan sumber pembiayaan dari BOK dan JKN.
kerangka acuan sebagian kegiatan program dibuat ( I kerangka acuan/program.

ada jadwal kegiatan semua program yang dilakukan Puskesmas satu tahun dan per bulan dibuat
oleh pelaksana program.

kajian tentang kebutuhan masyarakat dari kegiatan2 program dilakukan.

kajian dari kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan

analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan berdasarkan kebutuhan

programmar.

ada RPK 2017 belum berdasarkan kajian kebutuhan masy, tapi kebutuhan kegiatan2
programmar.

ada jadwal kegiatan sesuai RPK 2017 baik dalam gedung maupun luar gedung Puskesmas
ditentukan oleh programmar dan jadwal yang sudah biasa dilakukan oleh kader.

tersedia bukti monitoring, berupa rekapan kesesuaian terhadap jadwal kegiatan semua program
yang dilakukan oleh penanggung jawab UKM.

ada SOP monitoring pelaksanaan kegiatan, namun langkah2nya belum lengkap dan sistematis
dan penanggung jawab UKM belum sepenuhnya melakukan monitoring sesuai SOP.

ada SOP pembahasan hasil monitoring dan hasil monitoring dibahas bersama antara
penanngung jawab UKMdan koordinator program, namun tidak ada bukti hasil pembahasannya.
tersedia dokumen pembahasan hasil monitoring dilakukan oleh penanggung jawab terhadap
pembagian obat cacing, BIAS, penyuluhan IVA dan sosialisasi JKN pembinaan Shaka Bakti Husada
(Promkes) hasilnya harus ada perubahan waktu karena obat cacing belum tersedia, jadwal yang
bentrok, tim belum dibentuk sehingga diperlukan penyesuaian rencana kegiatan..

ada SOP perubahan rencana, namun proses pembahasan perubahan rencana kegiatan belum
dilakukan sesuai SOP..

tersedia dokumen pembahasan hasil monitoring oleh penanggung jawab UKM dan penyesuain
rencana kegiatan.

ada dokumen hasil pembahasan dan penyesuaian rencana kegiatan.

ada uraian tugas dari penanggung jawab UKM

ada uraian tugas pelaksana UKM yg ditetapkan ka Puskesmas

dalam uraian tugas tercantum tanggung jawab tanpa kewenangan.

dalam uraian tugas pelaksana UKM, meliputi tugas pokok dan integrasi

ada sosialisasi pada januari 2017 secar a individual, namun tidak ada bukti.

ada catatan pendistribusian uraian tugas berupa tanda tangan pegawai ybs mulai tgl 3 sampai
dengan 25 januari 2017 .

ada sosialisasi, namun tidak ada bukti.

monitoring pelaksanaan uraian tugas dari kepala Puskesmas kpd penanggung jawab UKM
dilakukan , tersedia bukti rekapan hasil monitoring secara umum, sesuai dengan uaraian tugas.

monitoring pelaksanaan tugas dari penanggung jawab UKM kepada pelaksana dilakukan,
tersedia bukti rekapan hasil monitoring.

tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas dari kepala Puskesmas kepada penanggung UKM
tidak dilakukan.

tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas dari kepala Puskesmas kepada pelaksana program
tidak dilakukan.

ada Surat kepala Puskesmas no : UKM/SOP/V/033/II/2017 tentang kajian ulang uraian tugas
dan dilakukan 1 tahun 1 kali.

kajian ulang tidak dilakukan oleh penanggung jawab terhadap uraian tugas, karena belum
waktunya.

tidak diperlukan revisi terhadap uraian tugas, karena belum waktunya dilakukan pengkajian.

Belum ada ketetapan hasil revisi uraian tugas, karena belum dilakukan pengkajian dan belum
waktunya dilakukan pengkajian..
identifikasi program dan lintas sektor dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM sudah dilakukan
oleh pelaksana program dan tersedia dokumennya.

dilakukan identifikasi peran program terhadap program lain yg ada di Puskesmas,

ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program di Puskesmas,

peran lintas program dan lintas sektoral dalam kegiatan UKM belum dibuatkan dalam kerangka
acuan kegiatan UKM>

ada bukti pert lintas program dan lintas sektoral: undg, daftar hadir dan laporan pertemuan
dengan isi belum sesuai dengan pokok bahasan. Untuk komunikasi lintas sektoral dilakukan saat
pertemuan di Kecamatan, bukti ada catatan di Kepala Puskesmas dan bukti undangan dari camat.

ada Surat Kepala kepala Puskesmas NO: UKM/V/SK/034/II/2017 tentang mekanisme

komunikasi dan koordinasi di Puskesmas melalui : lokmin Lintas program dan lintas sektor, tilp,
sms, surat, penyampaian langsung.

dilakukan pertemuan dengan LP , ada bukti undangan, daftar hadir dan notulen. Pertemuan
lintas sektoral saat pertemuan di Kecamatan, dengan bukti : undangan dari camat dan
notulen/catatan kepala Puskesmas.

ada bukti koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM berupa: undangan, absensi, notulen
pertemuan belum sesuai dengan pokok bahasan.

evaluasi terhadap koordinasi dlm pelaksanaan kegiatan dilakukan, ada dokumen evaluasi namun
isinya tidak sesuai dengan kegiatan koordinasi.
ada SK kepala Puskesmas No: UKM/V/S/035/II/2017 tentang pengelolaan dan pelaksanaan
UKM.

ada panduan yang berlaku untuk mengendalikan peraturan,prosedur dan format2 yang
digunakan di Puskesmas, kecuali untun notulen belum ada.

ada SOP pengendalian dokumen eksternal

ada SOP pengendalian dokumen kebijakan dan isinya antara lain tentang penyimpanan.
Penyimpanan rekaman dilakukan oleh Kepala Puskesmas, Tata usaha, Penanggung jawab upaya
dan pelaksana program, namun bukti pelaksanaan belum sesuai dengan SOP dalam
penyimpanannya dan pengendaliannya.

ada SK kepala Puskesmas NO: UKM/V/SK/036/II/2017 tentang monitoring, pengelolaan dan

pelaksanaan.

ada SOP Prosedur monitoring, belum semua elemen diisi dengan benar ( elemen langkah2).

ada pemahaman yang cukup dari penanggung jawab UKM terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring

penanggung jawab UKM melakukan monitoring terhadap capaian target melalui pengumpulan
laporan dari semua pelaksana program setiap bulan dan tersedia dokumen hasil rekapannya.

evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring belum dilakukan.

ada Surat Keputusan kepala Puskesmas No: UKM/V/SK/037/II/2017 tentang evaluasi kinerja
yang dilakukan setiap 6 bulan terhadap cakupan dan mutu.
ada SOP evaluasi kinerja sudah diisi dengan benar.

penanggung jawab UKM cukup memahami kebijakan dan prosedur evaluasi .

ada SOP evaluasi kinerja dan tersedia dokumen hasil monitoring per triwulan dari mulai triwulan
1 sampai 3 , namun evaluasi persemester belum dilakukan.

tersedia dokumen evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi, namun dokumen yang ada
tidak sesuai dengan pokok bahasan dimaksud..

kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan monitoring terhadap capaian kinerja
setiap bulan, kesesuaian waktu, tempat dan sasaran, pelaksanaan belum sesuai dengan prosedur
yang sudah ditetapkan.

tersedia dokumen rekapan hasil monitoring , namunr dokumen yang tersedia tentang rencana
tindak lanjut yaitu: RTL terhadap Survei mawas diri ( SMD), tapi , sehingga tidak ada kesesuaian
antara dokumen dengan isinya yang seharusnya ada ( tindak lanjut terhadap hasil monitoring
kesesuaian terhadap prosedur ).

tersedia dokumen hasil monitoring, namun bukti monitoring terhadap kesesuai proses yang
ditindak lanjuti tidak ada.

arahan diberikan penanggung jawab UKM kepada pelaksana program pada saat: pertemuan
khusus UKM, konsultasi dan saat penyampaian laporan bulanan, tapi catatan /notulen/hasil tidak
ada.

kajian dilakukan secara periodik terhadap capaian program sudah dilakukan oleh pelaksana
pogram, dilaporkan kepada Penanggung jawab UKM setiap bulan.

tidak ada bukti tinjut hasil kajian kinerja yg dilakukan oleh penanggung jawab UKM dan
pelaksana secara terintegrasi/terpadu, karena tindak lanjutnya tidak jelas dilakukan karena tidak
ada PDCA.
 ada dokumen kajian, walaupun isi dokumen belum lengkap..

pembahasan penilaian kinerja hasil pertemuan dg kepala Puskesmas dilakukan, namun notulen
belum sesuai dengan tujuan/pokok bahasan pertemuan.

ada hasil penilaian kinerja dari program berdasarkan SPM dari januari sd september 2017
dibuat per triwulanan ( tersedia dokumen dari Triwulan 1 sampai dengan 3 ), pelaksanaan
penilaian kinerja dilakukan belum sesuai dengan kebijakan per semester dan belum sesuai
dengan SOP penilaian kinerja upaya.

pertemuan penilaian kinerja dilakukan per triwulan dengan bukti : notulen pelaksanaan
pertemuan, undangan dan absensi.

tersedia bukti penilaian kinerja yang dilakukan per triwulan ( 3 Triwulan ), ditindak lanjuti,
didokumentasikan dan dilaporkan ke Dinas kesehatan ( ada tercatat dalam buku ekspedisi ).

ada Surat Keputusan kepala Puskesmas No: UKM/V/SK/038/II/2017 tentang hak dan kewajiban
sasaran.

ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan langsung kepada lintas program
melalui papan pengumuman Puskesmas dan kepada pengunjung Puskesmas.

ada SK Kepala Puskesmas No: UKM/V/SK/039 tentang aturan, tata nilai ( JEJAMA )dan budaya
dalam pelaksanaa UKM .

Penanggung jawab UKM cukup memahami aturan

Penanggung jawab dan pelaksana UKM dalam melaksanakan aturan dan tata nilai belum
sepenuhnya, karena masih ada capaian program belum penuhi target, kehadiran belum lengkap
dan cukup memahami dengan benar terhadap pelaksanaan tata nilai.

tindak lanjut terhadap pelanggaran aturan katanya sudah dilakukan , tapi tidak tersedia buktinya.
(KMUKM).

REKOMENDASI

buatkan kerangka acuan orientasi bagi penanggung jawab dan pelaksana program baru, khususnya
tujuan dibuatkan dengan benar dan terukur.

lakukan orientasi kepada penanggung jawab UKM dan koordinator program baru sesuai kerangka
acuan/tujuan yang ingin dicapai.
lakukan evaluasi kegiatan orientasi kepada penanggung jawab dan pelaksana program baru
terhadap pencapaian tujuan orientasi tsb.

buatkan kerangka acuan dari semua kegiatan program UKM dan isi semua elemen dengan benar
sesuai dengan tujuan capaian tahunan/SPM.

buatkan hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi tentang kegiatan2 UKM kepada : sasaran
LP dan LS dan buatkan dokumennya sesuai tujuan penyampaian informasi tsb dan buatkan
buktinya dengan; proses dari kegiatan tsb dalam SAP/proses kegiatan, metode, instrumen dll yang
dapat dipertanggung jawabkan.

lakukan pembinaan dari penanggung jawab kepada pelaksana program baik melalui secara
langsung pertemuan, supervisi maupun melalui media baik elektronik maupun cetak dan buat
catatan /laporan hasil pembinaan tsb dengan lengkap serta daftar hadirnya.

lakukan pembinaan dan buat buktinya dengan lengkap ( nota dinas, daftar hadir dan notulennya ).

lakukan pembinaan secara periodik dan buat catatan/ laporan hasil pembinaan sesuai tujuan
pembinaan tsb.
buatkan bukti : catatan/laporan komunikasi dengan LP dan LS sesuai dengan tujuan pertemuan
dimaksud/pokok bahasan dengan lengkap.

lakukan pertemuan khusus/tersendiri LP dan LS oleh penanggung jawab UKM dan buat
laporan/notulen sesuai dengan tujuan pertemuan dimaksud sesuai dengan pokok bahasan.

lakukan pertemuan untuk bahas peran LP dan LS oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab upaya,
pelaksana program dan LS serta buatkan buktinya dengan lengkap : undangan, daftar hadir dan
notulennya serta peran LP dan LS masuk dalam kerangka acuan sehingga akan memperjelas peran
tsb kepada kegiatan yang dilakukan.

lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pertemuan LP dan LS serta buatkan buktinya berupa
dokumen berisi : kehadiran LP dan LS dan jenis peran yang dilakukan oleh LP dan LS tsb serta
buatkan tindak lanjutnya dengan lengkap ( RTL dan TL ).

lakukan identifikasi risiko terhadap masyarakat dan lingkungan dari kegiatan2 berbagai program
UKM.

lakukan analisis risiko dari berbagai penyebab baik dari sasaran/masyarakat, petugas dan sarana
pra sarana yang digunakan.

lakukan analisis risiko dari berbagai penyebab dan buat rencana upaya pencegahan dan
minimalisasinya.

lakukan kegiatan upaya pelaksanaan upaya pencegahan minimalisasi risiko dan buatkan dengan
lengkap(PDCA).

lakukan evalusi sesuai penyebab yang lengkap ( dari berbagai penyebab, baik dari sasaran, petugas
dan sarana prasarana yang dipakai dalam kegiatan tsb ).
buatkan laporan dan tindak lanjut dengan lengkap, bila terjadi risiko akibat kegiatan UKM termasuk
laporan KIPI harus rutin dilaporkan.

Buatkan SOP pemberdayaan masyarakat, terutama prosedur dengan kegiatan kegiatan yang rinci
dan sistematis.

lakukan SMD berdasarkan prioritas masalah Puskesmas dan isi survei pola perilaku masyarakat
terhadap masalah prioritas tsb dilakukan oleh masyarakat/ kader melalui peningkatan kemampuan
mengumpulkan data/informasi atas bimbingan petugas.

lakukan komunikasi dengan masyarakat/sasaran melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan
oleh kepala Puskesmas.

Buatkan RUK 2018 sesuai dengan hasil identifikasi dan kebutuhan masyarakat.
buatkan semua kerangka acuan kegiatan UKM yang ada dari semua program dan tujuannya
terukur.

buatkan hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat sesuai dengan prioritas masalah yang
ada.

buatkan hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat sesuai dengan masalah prioritas yang ada
di masyarakat.

buatkan hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat sesuai masalah prioritas yang ada
di masyarakat.

buatkan RPK dari hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat.

buatkan RPK dari hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat.

buatkan hasil monitoring pelaksanaan kegiatan lengkap baik kesesuaian terhadap proses kegiatan
dan hasil monitoring sebagai dasar membuat rekapan hasil monitoring.

buatkan SOP monitoring dengan langkah2 yang sistematis dan lengkap dan lakukan monitoring
sesuai dengan langkah2 dalam SOP.

lakukan pembahasan hasil monitoring oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM dan
pelaksana dan buat buktinya.
lakukan pembahsan bersama kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana dan buatkan
dokumen dengan lengkap sebagai dasar dalam penyesuaian jadwal kegiatan.

lakukan pembahasan hasil monitoring sesuai dengan SOP.

lakukan pendokumentasian dengan lengkap terdiri dari, hasil monitoring, hasil pembahasan dan
hasil penyesuaian rencana.

lakukan pendokumentasian dengan lengkap terdiri dari, hasil monitoring, hasil pembahasan dan
hasil penyesuaian/ perubahan rencana.

buatkan dalam uraian tugas tentang kewenangan.

buatkan bukti sosialisasi tentang uraian tugas kepada pengemban tugas berupa : daftar hadir,
undangan/nota dinas dan notulen sesuai pokok bahasan.

buatkan bukti sosialisasi tentang uraian tugas kepada lintas program, berupa : daftar hadir,
undangan/nota dinas dan notulen sesuai pokok bahasan.
lakukan monitoring uraian tugas kpd penanggung jawab UKM dan buatkan bukti berupa:
instrumen monitoring yang telah diisi hasil monitoring/hasil monitoring dan waktu pelaksanaan
monitoring.

lakukan monitoring uraian tugas untuk yad kpd pelaksana UKM oleh penanggung jawab UKM dan
buatkan buktinya berupa; hasil monitoring dan jadwal pelaksanaan monitoring dan ada
instrumennya.

lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dengan jelas terhadap uraian tugas dengan
menggunakan instrumen sehingga hasil fokus pada uraian tugas tsb..

lakukan monitoring secara bertingkat dari kepala Puskesmas kepada Penanggung jawab UKM dan
dari penanggung jawab UKM kepada Pelaksana Program dan jika terjadi penyimpangan lakukan
tindak lanjutnya dan buatkan bukti tindak lanjut tsb sesuai fokus uraian tugas yang bermasalah.
buatkan kerangka acuan yang memuat peran LP dan LS dari semua kegiatan UKM.

lakukan dan buat laporan komunikasi lintas program dan lintas sektor sesuai dengan pokok
bahasan.

lakukan dan kelola dengan baik pertemuan dengan kader, LP dan LS serta buat notulen sesuai
dengan pokok bahasan.

lengkapi bukti koordinasi dengan notulen yang fokus sesuai tujuan ( kehadiran dan perannya ).

lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi terhadap kehadiran dan peran dari LP dan LS
ybs serta lakukan bahas rencana tindak lanjut dan tindak lanjutnya.
lengkapi panduan yang digunakan dengan notulen dan cara mengisinya.

lakukan peningkatan pemahaman dari petugas dalam SOP penyimpanan dan pengendalian
dokumen dan lakukan kegiatan tsb sesuai SOP>

buatkan SOP monitoring dengan elemennya diisi dengan benar , khususnya langkah2 ( siapa
berbuat apa harus jelas ).

tingkatkan pengetahuan penanggung jawab UKM terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

lakukan monitoring sesuai dengan kebijakan monitoring, kesesuain terhadap aturan, pedoman
,kerangka acuan, rencana kegiatan dan prosedur.

lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

tingkatkan pemahaman penanggung jawab UKM dan pelaksana program terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi di semua kesempatan

lakukan evaluasi semester 1 sesuai dengan ketetapan yang ada.

lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi sesuai dengan ketetapan kepala
Puskesmas.

lakukan monitoring sesuai dengan prosedur/SOP yang sudah ditetapkan.

lakukan tindak lanjut terhadap monitoring terhadap kesesuaian proses yang dilakukan dan
buatkan tindak lanjut terhadap hasil monitoring tsb dengan jelas dengan rencana kegiatan yang
lengkap ( PDCA ).

lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring kesesuaian terhadap proses dan buatkan
dokumennya dengan benar dan lengkap (PDCA).

lakukan pengarahan oleh penanggung jawab UKM kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan
dan buatkan catatan/notulen/hasil kegiatan tsb.

lakukan kajian secara periodik terhadap input, proses, ouput program2 terintegrasi oleh
penangung jawab UKM

lakukan kajian dan buatkan kajian kinerja oleh penanggung jawab program dan lakukan tindak
lanjut secara terintegrasi/terpadu berupa rencana kerja yang jelas.
lakukan kajian dan buatkan dokumen hasil kajian dan tindak lanjutdengan lengkap dan dilaporkan
kepada kepala Puskesmas

lakukan pembahasan kinerja dan buat notulen yang fokus kepada penilaian kinerja sesuai pokok
bahasan/tujuan.

lakukan penilaian kinerja per semester sesuai dengan kebijakan dan lakukan sesuai dengan SOP
yang ada.

lakukan penilaian kinerja per semester sesuai dengan kebijakan dan lakukan sesuai dengan SOP
yang ada serta lakukan pembahasan per semester.

lakukan penilaian kinerja per semester sesuai kebijakan, lakukan tindak lanjut dan dokumentasikan.

tingkatkan pengetahuan penanggung jawab UKM terhadap aturan yg ada

penanggung jawab UKM berkoordinasi dengan urusan kepegawaian serta kepala Puskesmas dalam
melaksanakan aturan tsb dan tingkatkan terus pemahaman terhadap aturan dalam segala
kesempatan.

lakukan tindak lanjut terhadap pelanggaran yang dilakukan karyawan sesuai dengan aturan yang
berlaku.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas TANJUNG MAS MAKMUR

Kab./Kota KAB. MESUJI . PROV. LAMPUNG
Tanggal 27 - 29 NOPEMBER 2017
Surveior Dra. Mimin Rosmini, SKM, M.kes

KRITERIA
6.1.1.

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

EP 1
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 4
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 5
 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 6
Jumlah

KRITERIA
6.1.2.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja
dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 1
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

EP 4
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

EP 5
Jumlah

KRITERIA
6.1.3.
 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.

EP 1
2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

EP2
3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

EP 3
4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

EP 4
Jumlah

KRITERIA
6.1.4.
1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.

EP 1
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 2
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 3
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
EP 4
Jumlah
KRITERIA
6.1.5.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

EP 1
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 2
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.

EP 3
Jumlah

KRITERIA
6.1.6.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.

EP 1
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 4
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

EP 5
 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding.

EP 6
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.

EP 7
Jumlah
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS

`Ada tanda tangan pegawai Puskesmas untuk

berkomitmen meningkatkan kesehatan masyarakat pada
lokmin Puskesmas ( bukti: undangan, daftar hadir , foto dan
notulen belum sesuai dengan pokok bahasan), namun
dalam pelaksanaannya belum semua pelaksana program
mematuhi komitmen tersebut ( capaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan belum kesesuaian dengan SOP dan
kebijakan yang ada).

ada SK kepala Puskesmas No: tentang kebijakan

peningkatan kinerja dalampengelolaan dan pelaksanaan
UKM , namun isi SK dengan judul belum sinkron juga
pelaksana program dan penanggung jawab program belum
memahami tentang peningkatan kinerja dimaksud.

ada SK kepala Puskesmas Tentang tata nilai ( JEJAMA ) ,

namun belum terukur dan pemahaman pelaksana program
terhadap tata nilai masih kurang.

penanggung jawab UKM dan pelaksana cukup memahami

upaya perbaikan kinerja dan tata nilai dlm pengelolaan
UKM

ada rencana perbaikan kinerja untuk kegiatan yang

bermasalah dari hasil analisis program essensial dan
dokumen ada di masing2 program. Perbaikan kegiatan
tersebut berbentuk kegiatan tanpa disertai dengan rencana
kerja yang jelas ( Plan Of Action ).
ada bukti kegiatan yg berkaitan dengan kegiatan memberi
peluang untuk saran inovatif kepada LP, program2
bermasalah mempunyai kegiatan inovasi 1 program 1
Inovasi.

pertemuan pembahasan kinerja dilakukan pada saat

lokmin Puskesmas dengan bukti laporan pertemuan LP:
daftar hadir dan notulen tidak sesuai pokok bahasan.

ada indikator dan hasil kinerja sesuai SPM sesuai dengan

SK kepala Puskesmas No; UKM/VI/SK/130/II/2017 tentang
indikator dan target pencapaian kinerja UKM serta ada
capaian yang direkap setiap 3 bulanan kinerja, namun
dalam ketetapan yang ada harus dilakukan penilaian setiap
semester.

komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan dengan adanya pertemuan bahas
kinerja dan ada monitoring yang dilakukan, hasilnya masih
ada yang dibawah target.

ada hasil monitoring, tapi tidak dilakukan analisis baik

yang dilakukan oleh programmar maupun oleh
penanggung jawab UKM secara terintegrasi sehingga tidak
ada perbaikan thd rencana kinerja di masing2 program.

belum dilakukan perbaikan kinerja oleh penanggung

jawab UKM dan pelaksana dan dokumen belum tersedia
karena analisis tidak dilakukan dan komitmen belum
berkesinambungan.
ada bukti sebagian pertemuan bulanan lintas program yang
membahas kinerja : undangan , daftar hadir dan notulen
belum fokus pada pokok bahasan/tujuan.

ada catatan ttg saran inovatif dari masing2 program.

ada bukti keterlibatan lintas program dalam analisis

masalah tapi belum tersedia penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

tidak ada pelaksanaan dan tidak ada bukti peran aktif

keterlibatan Lintas Program dan lintas sektoral dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja.

belum dilakukan survei untuk mendapatkan masukan dari

tokoh masyarakat, LSM dan sasaran/masyarakat dalam
upaya perbaikan kinerja.

ada pertemuan lintas sektoral di kecamatan , namun

tidak ada hasil pertemuan tentang masukan untuk
perbaikan kinerja

tidak ada bukti keterlibatan toma, LSM dan sasaran UKM

dlm menyusun perbaikan kinerja ( POA )

ada keterlibatan kader dlm pelaksanaan kinerja, namun

tidak untuk perbaikan kinerja.
ada SK kepala Puskesmas No: UKM/VI/SK/045/II/2017
tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
upaya Puskesmas dan SOP nya, namun isi prosedur dalam
SOP belum diisi dengan benar.

belum ada dokumen perbaikan kinerja sesuai dengan

prosedur yang ditetapkan.

belum ada kegiatan perbaikan kinerja dan belum

dilakukan sosalisasi kepada lintas program.

ada rencana kaji banding dan tersedia dokumen tentang

surat yang ditujukan kpd kepala Dinas tentang
permohonan untuk direkomendasikan kaji banding.

ada instrumen untuk kaji banding, namun tidak

menjabarkan tujuan kaji banding.

ada laporan hasil kaji banding ke Puskesmas Brabasan

kab. Mesuji, namun isi laporan membandingkan out put
dan ada foto kegiatan.

tersedia dokumen identifikasi peluang untuk perbaikan

rencana kinerja, namun isinya membandingkan out put,
tidak sesuai dengan pokok bahasan.

tersedia dokumen kegiatan perbaikan hasil kaji banding,

namun isinya bukan analisis sehingga tidak ada rencana
perbaikan kinerja yang dilakukan..
ada evaluasi kaji banding, namun isinya sama dengan
kegiatan perbaikan kinerja berdasarkan analisis monitoring
kinerja satu semester, bukan hasil analisis dan identifikasi
peluang hasil kaji banding dan evaluasi kegiatan kaji
banding.

tersedia dokumen evaluasi terhadap perbaikan hasil kaji

banding, karena hasil evaluasinya tidak jelas sehingga isi
dokumen terhadap evaluasi perbaikan hasil kaji banding
juga tidak jelas .
M).

REKOMENDASI

lakukan pembinaan yang berkesinambungan terhadap

komitmen semua karyawan dalam segala kesempatan
untuk pemahaman terhadap programnya dan
ketetapan2 yang ada.

buatkan SK monitoring dan penilaian kinerja dengan isi

sesuai dengan pokok bahasannya dan tingkatkan
pemahaman penanggung jawab UKM dan pelaksana
program terhadap peningkatan kinerja dalam segala
kesempatan.

buatkan definisi operasional dalam SK terukur dan

tingkatkan pemahaman pelaksana program terhadap
tata nilai dalam segala kesempatan sehingga tata nilai
tsb sebagai alat pengawasan melekat bagi penanggung
jawab UKM dan pelaksana program.

tingkatkan pemahaman penanggung jawab dan

pelaksana UKM terhadap perbaikan kinerja tata nilai

buatkan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut

untuk kegiatan2 dari program yang bermasalah dan
terintegrasi LP dalam bentuk rencana kerja ( Plan of
Action).
buatkan konsep yang lengkap dan terintegrasi antar
program yang mempunyai sasaran dan kegiatanyang
sama untuk kegiatan inovasi berdasarkan prioritas
masalah Puskesmas dan penyebab masalah yang
terintegrasi. .

buatkan laporan pertemuan sesuai pokok bahasan.

lakukan peningkatan pemahaman pelaksana program

terhadap isi Surat keputusan dan indikator yang harus
dicapai dari setiap koordinator program dan pelaksana
program.

buatkan hasil peningkatan kinerja sesuai dg komitmen

agar ada progres yg berkesinambungan baik untuk
akselerasi maupun eskalasi. Buatkan kegiatan perbaikan
kinerja tsb jelas ( tidak hanya kegiatan saja tapi lengkapi
dengan rencana kerja ).

lakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil

monitoring , analisis yang terintegrasi Lintas Program
UKM.

lakukan perbaikan kinerja secara tertulis dan

berkesinambungan dari hasil monitoring penanggung
jawab UKM dan pelaksana secara terintegrasi dalam
bentuk rencana kerja.
kelola pertemuan lintas program dan lintas sektoral
dengan terencana, sehingga jelas tujuan dari setiap
pertemuan yang dilakukan dan buatkan bukti semua
pertemuan yang dilakukan baik LP maupun LS dengan
notulen sesuai dengan tujuan/pokok bahasan.

lakukan pertemuan Lintas Sektoral untuk memberikan

saran kegiatan inovasi untuk memecahkan masalah
prioritas berdasarkan pembahasan yang terintegrasi
antar program.

lakukan penggalangan LP dan LS untuk perbaikan

rencana dalam memecahkan masalah prioritas dan
terintegrasi.

lakukan peran aktif LP dan LS dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja dan catat dengan lengkap, sehingga
jelas keterlibatannya dalam tahapan kegiatan tsb
( kehadiran dan perannya ).

buatkan panduan dan instrumen yg spesifik sesuai

kebutuhan ( masalah ) utk survei kpd toma, LSM dan
sasaran utk memberikan masukan

lakukan pertemuan untuk bahas perbaikan kinerja

dengan lintas program dan lintas sektoral.

lakukan penggalangan toma, LSM dan sasaran agar

memberikan masukan utk perbaikan kinerja

lakukan penggalangan toma, LSM dan sasaran dalam

perbaikan kinerja
buatkan SOP tentang prosedur pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja dan isi semua elemennya
dengan benar.

buatkan dokumen perbaikan kinerja, bila perbaikan

kinerja dilakukan sesuai prosedur yang ditetapkan.

buatkan laporan sosialisasi perbaikan kinerja dari lintas

program dan lintas sektor, berupa: undangan , daftar
hadir dan notulen, bila perbaikan kinerja dilakukan dan
tersedia dokumennya.

buatkan rencana kaji banding dengan tujuan dan

sasaran yang terukur sehingga dijadikan acuan untuk
pelaksanaan kaji banding yang terarah.

buatkan instrumen kaji banding yg lengkap utk

kebutuhan proram terkait dengan membandingkan
Input, proses dan output ( sesuai tujuan kaji banding).

buatkan laporan yg lengkap sesuai tujuan kaji banding

sampai kepada rencana tindak lanjutnya.

buatkan rencana perbaikan hasil kaji banding

berdasarkan identifikasi peluang dari semua program
peserta kaji banding dan buatkan rencana kerja
perbaikan berdasarkan peluang yang ada di program
terkait.

lakukan dan buatkan laporan pelaksanaan perbaikan

hasil kaji banding oleh penanggung jawab dan
pelaksana program yang melakukan kaji banding
berdasarkan rencana perbaikan kegiatan yang dibuat
dengan jelas berdasarkan analisis dan peluang yang
ada.
lakukan evaluasi kaji banding dan buatkan laporannya
oleh penanggung jawab UKM berdasarkan identifikasi
peluang dan rencana perbaikan kinerjanya.

lakukan evaluasi terhadap perbaikan hasil kaji banding

dan buat laporannya oleh penanggung jawab UKM, bila
evaluasi terhadap perbaikan kaji banding dilakukan.
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Ber
Puskesmas TANJUNG MAS MAKMUR
Kab./Kota KAB. MESUJI, PROV. LAMPUNG
Tanggal 27 - 29 NOPEMBER 2017
Surveior dr. Yenni Hasrita Ekasari

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap

proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang

sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan

ketika meminta informasi kepada petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas

rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas

memahami hak dan kewajiban masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang

pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses
pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan

paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta

jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten

untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar

profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan

untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang
lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih

dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional
dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional
untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan
secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat
pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

menjamin keamanan pasien dan petugas

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis

mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil

tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun rencana layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan

kejelasan tujuan yang ingin dicapai

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan

Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan
waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam

rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan

tersebut

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana

tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain

untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim
ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan

lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut

Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien
selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu

pada pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien

memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang
biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien

gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)

terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis

dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut

untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak

lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas

melakukan monitoring status fisiologi pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan

sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan

persetujuan dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama
dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka
dapat berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia
secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan

telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.

EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan

kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan
yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan
diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi

permintaan dan/atau kebutuhan khusus

Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,

memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam

rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien

EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses

pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada

pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi

pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi
tidak mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan
ke sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan

dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat

menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga

pasien
Jumlah
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas Tanjung Mas Makmur adalah puskesmas rawat Inap.
sudah ada SOP pendaftaran
tersedia Bagan alur pendaftaran
sudah ada SOP pendaftaran dan petugas mengikuti prosedur
tersebut
sudah ada Bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
sudah ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei
pasien
ada Hasil survei dan tindak lanjut survei namun belum
terdokumentasi dengan baik dan belum mendapatkan output yang
jelas

SOP identifikasi pasien di pendaftaran sudah ada.

terdapat Media informasi di tempat pendaftaran

belum ada Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat

pendaftaran

sudah SOP penyampaian informasi dan sudah ketersediaan

informasi lain namun pelaksanaan belum sesuai SOP

sudah ada bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas (menanya
pelanggan), ruang pendaftaran sesuai standar yang menjamin
komunikasi efektif.

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan

tempat rujukan sudah ada
sudah ada MOU dengan tempat rujukan

sudah ada metode penyampaian Informasi tentang hak dan

kewajiban pasien/keluarga yaitu banner dan brosur, namun tidak
sesuai SK

ada Bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh

petugas selama proses pendaftaran namun belum terlihat prioritas
untuk lansia ,anak dan ibuhamil

sudah ada pelaksanaan penyampaian informasi tetang hak dan

kewajiban pasien kepada pasien dan petugas yaitu dengan banner
namum belum semua pasien memahami hak dan kewajibannya

sudah ada Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti

ada Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

sudah sudah ada SOP pendaftaran

sudah ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran

dengan unit-unit penunjang terkait

sudah ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien namun belum
semua pasien paham tentang hak dan kewajibannya

sudah ada SOP alur pelayanan pasien

sudah SOP alur pelayanan pasien dan pasien paham

sudah ada Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan

sudah MOU fasilitas rujukan

sudah ada Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lainnya namun belum di identifikasi
dengan benar masih banyak hambatan yang beum di bahas.

sudah ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam

pelayanan.

sudah ada pelaksanaan identifikasi

terdapat SOP pengkajian awal klinis

sudah ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

sudah ada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan

namun sangat minim

sudah ada SOP pelayanan medis namun belum semua RM memuat

pengkajian sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

sudah ada SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian

Sudah ada SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
belum ada Bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain
untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu

sudah ada SOP Triase

belum ada usulan pelatihan kegawatdaruratatn

sudah ada cara untuk prioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.

sudah SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)

sudah ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
ada prosedur pelaksanaan layanan secraan interprofesi namun
belum ada ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care

sudah SOP pendelegasian wewenang

sudah ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi
persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, belum
ada kerangka acuan pelatihan

ada Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris

peralatan klinis
sudah SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat

belum ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,

ada SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.

sudah ada Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. SOP

penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim., SOP penyusunan rencana layanan medis

belum semua petugas yang terkait dalam pelayanan klinis

mengetahui SOP tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

belum ada Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan

belum ada pelaksanaan tindak lanjut terhadap temuan audit

belum ada pelaksanaan evaluasi

sudah ada Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana

pelayanan yang didokumentasikan dalam RM

sudah ada Bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai

belum ada Bukti penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien

sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (informed choice)
belum semua RM memuat Kajian (SOAP) oleh masing-masing
anggota tim terhadap kondisi pasien

sudah ada Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim

terhadap kondisi pasien namun belum pada semua pasien

sudah ada Bukti pelaksanaan rencana layanan yang

didokumentasikan dalam rekam medis

belum ada Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama pelayanan

belum semua RM memuat Bukti pemberian informasi tentang efek

samping dan risiko pengobatan
sudah ada Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam
medis
belum semua memuat Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan
pasien dan dituliskan dalam rekam medis

sudah ada bukti pelaksanaan informed consentnamun belum semua

sudah ada Form informed consent

sudah ada SOP informed consent dan sudah dilaksanakan

sudah ada Dokumen bukti pelaksanaan informed consent dan sudah

dilampirkan dalam RM

sudah ada SOP evaluasi informed consent, namun belum ada hasil
evaluasi dan tindak lanjut

sudah ada SOP rujukan

ada Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien

sudah ada SOP persiapan pasien rujukan

sudah ada Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan , terdapat no telpon semua faskes rujukan yang sesuai
MOU

sudah dilakukan penyampaian informasi tentang rujukan pada

pasien/keluarga

belum ada Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi

tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan

sudah ada MOU

sudah ada Bukti Resume klinis pasien yang dirujuk

sudah ada Resume klinis pasien yang dirujuk sudah memuat semua
kondisi pasien
ada Resume klinis pasien memuat prosedur atau tindakan klinis yang
dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan
ada Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan tindak
lanjut

ada form monitoring namun belum ada Bukti pelaksanaa monitoring

kondisi pasien selama rujukan
sudah ada Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring namun belum ada bukti pelaksanaannya monitoring oleh
petugas yang kompeten

sudah ada Pedoman pelayanan klinis dan SOP pelayanan klinis

penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada

pedoman dan prosedur yang berlaku
sudah ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan
kegiatan UKP
Layanan yang diberikas sudah sesuai rencana layanan hanya belum
terdomentasi lengkap dalam RM
ada Dokumentasi hasil layanan dalam RM namun tidak lengkap

sudah ada dokumentasi perubahan rencana layanan dan tercatat

dalam RM
perubahan layanan tercatat dalam RM walaupun belum pada semua
pasien
sudah ada Bukti pelaksanaan informed consent

sudah ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang

biasa ditangani

belum ada Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat

belum ada Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi, SOP

penanganan pasien berisiko tinggi
sudah ada MOU kerjasama

bada Panduan, SOP Kewaspadaan Universal

ada SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat

dan/atau cairan intravena, dan SOP penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan intravena

Rekam medis pasien:belum semua tenaga kesehatan melakukan

pencatatan pemberian obat/cairan intravena

sudah ada Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan

dan evaluasi layanan klinis

sudah ada pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis

belum ada Data hasil monitoring dan evaluasi

belum ada Data analisis hasil monitoring dan evaluasi

belum ada Data tindak lanjut

sudah ada SK identifikasi dan penanganan keluhan, SOP identifikasi

dan penanganan keluhan

sudah ada SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan

ada Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

ada Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

sudah ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap

dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.

ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan

belum ada Bukti keterpadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi

pengulangan yang tidak perlu.

ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
sudah ada upaya pemberian informasi sehingga Pasien dan
keluarganya paham tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

ada Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

belum ada Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.

ada SK tentang jenis-jenis anaestesi lokal yang dapat dilakukan di

Puskesmas.
ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan anestesi lokal
ada SOP pemberian anestesi lokal di Puskesmas

sudah ada pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama

pemberian anestesi lokal namun belum semua

sudah ada Bukti anestesi lokal, teknik anestesi lokal ditulis dalam
rekam medis namun belum pada semua kasus.

sudah ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra
bedah) namun hanya bebrapa kasus

sudah ada Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan

pembedahaan

sudah ada Bukti penyampaian informasi/edukasi pada

pasien/keluarga sebelum pembedahan namun hanya pada beberapa
tindakan.

sudah ada SOP informed consent dan pelaksanaan informed consent

sudah ada SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya belum semua

tercatat dalam rekam medis
belum ada Bukti pencatatan laporan tindakan dalam rekam medis
belum ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pembedahan dan setelah pembedahan

sudah ada Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien

yang tercatat dalam RM

sudah ada Panduan penyuluhan pada pasien

sudah ada Panduan penyuluhan pada pasien dan tersedia Media

penyuluhan

belum semua pasien yang diberikan edukasi dilakukan evaluasi

terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien

sudah ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan

pemberian makanan pada pasien rawat inap pemberian
makanan tidak dilaksanakan oleh petugas, keluarga pasien
membawa makanan sendiri.

belum ada Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai

prosedur

belum ada Bukti pelaksanaan SOAP gizi

tersedia variasi menu namun belum ada informed choice

belum ada Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit

pasien untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila
keluarga menyediakan makanan
sudah ada SK dan SOP namun belum ada pelaksanaan

belum ada pelaksanaan asuhan gizi

belum ada pelaksanaan asuhan gizi

belum ada pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko

nutrisi dan pelaksanaannya

ada Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama

antar profesi pada pasien dengan rujukan internal ke poli
konseling, namun belum semua

belum ada catatan dalam rekam medis yang menunjukkan

dilakukannya monitoring pelaksanaan asuhan gizi

belum ada catatan dalam rekam medis yang menunjukkan

dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi

ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam

pemulangan pasien
sudah ada Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

belum ada Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik

ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan

rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
ada pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika
pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang
lain

Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman

pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan namun belum
semua

belum ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya
evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)

sudah ada SOP tranportasi rujukan

ada penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan

namun belum terdokumentasi

ada SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus

dirujuk

ada Bukti pelaksanaan informed consent rujukan

LKPP).

REKOMENDASI

implementasi sesuai SOP yang sudah diperbaiki

implementasi sesuai SOP yang sudah diperbaiki

pelaksanaan sesuai SOP

membentuk TIM, melaksanakan survey, membuat pertanyaan yang

dibutuhkan oleh puskesmas, mendata, merekap hasil, menanalisa dan
membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil survey.

implementasi sesuai SOP yang sudah diperbaiki

perbanyak media informasi di pendaftaran

Puskesmas harus melakukan evaluasi dari penyampaian informasi di

tempat pendaftaran, dengan mewawancara pasien apakah memahami dan
meperoleh informasi sesuai kebutuhan.

implementasi
sebaiknya dibuat inovasi lagi untuk prioritas lansia, ibu hamil dan anak.

membuat inovasi dalam pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban

pasien sehingga pasien dan petugas memahami

implementasi

petugas wajib membiasakan diri untuk memberi informasi kepada pasien

untuk membaca hak dan kewajibannya sehingga pasien paham.

implementasi

implementasi

melengkapi, perbanyak brosur dan informasi lainnya

mengidentifikasi lebih lanjut tentang hambatan bahasa, budaya
kebiasaan dan penghalang lainnya yang banyak terjadi mulai dari
pendaftaran, dianalisis dan dicari rencana tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi tersebut kemudian ditetapkan oleh kebijakan kepala puskemas.

membuat dokumentasi untuk upaya tindak lanjut

semua hasil rencana upaya tindak lanjut di laksanakan dalam pelayanan.

melengkapi SOP ,perhatikan tata naskah, implementasi

melengkapi SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan

memperbaiki RM dan menulis pengkajian dengan lengkap di semua RM

sesuai SOP sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

implementasi
melakukan koordinasi kepada semua petugas layanan klinis unit terkait
untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi dalam kajian
medis dan keperawatan dan kajian lainnya secara tepat waktu

lengkapi pedoman , implementasi

membuat usulan untuk pelatihan tenaga kegawatdaruratan sehingga di

masukkan dalam anggaran.

implementasi

memperbaiki prosedur rujukan , ada upaya untuk menstabilkan pasien

sebelum di rujuk,Implementasi

implementasi

membentuk tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk

melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim

pelaksanaan Pendelegasian wewenang sesuai SOP, harus jelas kriteria

tugas yang akan didelegasikan

membuat perencanaaan dan kerangka acuan pelatihan yang dibutuhkan

oleh petugas dalam peningkatan kompetensi, implementasi

membuat daftar inventaris peralatan klinis yang ada di Puskesmas per

ruangan ssuai permenkes 75 2014
melaksanakan pemeliharaan, sterilisasi sesuai SOP dan membuat jadwal
secara rutin sehingga ada jaminan kualitas terhadap peralatan klinis

membuat SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan.

imlementasi

mengadakan sosialisasi kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan

medis kepada semua petugas pemberi layanan klinis

melaksanakan audit klinis sesuai SOP dan secara periodik untuk evaluasi
kesesuaian pelaksanaan rencana terapi ataurencana asuhan.

membuat laporan tindak lanjut hasil audit secara periodik dan terstruktur

membuat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tinddak lanjut secara

terstruktur

semua rencana layanan disusun dengan kejelasan tujuan yang akan dicapai
dan didokumentasikan dengan baik didalam RM

semua rencana layanan disusun dengan kejelasan tujuan yang akan dicapai
dan didokumentasikan dengan baik didalam RM

membuat rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya dan direkam dalam RM
semua kajian sebaiknya ditulis dalam RM secara paripurna, berisi SOAP
edukasi hasil lab dan semua informasi tentang pasien

layanan terpadu dilaksanakan sesuai SOP dengan waktu yang jelas dan
dilaksnakan pada semua pasien dan terdokumentasi dalam RM

sebaiknya semua layanan terpadu mempertimbangkan efisiensi

pemanfaatan sumber daya yang ada di Puskesmas

membuat SOP layanan terpadu mempertimbangkan resiko yang mungkin

terjadi pada pasien dan pelaksanaan kajian untuk mendeteksi resiko yang
mungkin terjadi sejak awal

efek samping dan risiko pengobatan di informasikan kepada pasien dan

didokumentasikan dalam RM
mendokumentasikan layanan terpadu di dalam RM

melaksanakan pemberian edukasi kepada pasien/keluarga dan di

dokumentasikan dalam RM

pelaksanaan informed consent dan mengisi dengan lengkap.

implementasi

implementasi, semua tindakan harus membuat informed consent dan

dilampirkan pada RM masing-masing.

evaluasi informd consent dilaksanakan dan ditindaklanjuti

implementasi

implementasi
implementasi

implementasi

sebaiknya mendokumentasikan Dalam catatan pada rekam medis

mencakup informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

implementasi

implementasi

pelaksanaan monitoring kondisi pasien selama proses rujukan

Implementasi

Melengkapi pedoman dan panduan baik eksternal maupun internal

Melengkapi pedoman dan panduan

Melengkapi pedoman dan panduan

Melengkapi RM dan implementasi

Melengkapi RM dan implementasi

Melengkapi RM dan implementasi

perubahan rencana layanan ditulis dalam rekam medik pada semua kasus,
melengkapi RM
pelaksanaan informed consent pada semua kasus dan pengisisian secara
lengkap.

menetapkan dalam keputusan kepala puskesmas daftar kasus gawat

darurat dan kasus resiko tinggi yang mampu di tangani oleh puskesmas,
buat SOP kasus2 tersebut dan implementasi.

melengkapi pedoman dan SOP , implementasi

mencatat semua pemberian obat/cairan IV dalam RM

membuat indikator klinis bersama dengan seluruh praktisi

klinis.dokumentasikan proses dan tetapkan dalam kebijakan pimpinan.

melakukan pemantaun Indikator klinis secara periodik

melaksanakan dan membuat hasil monitoring dan evaluasi

melaksanakan analisis indikator klinis

melaksanakan tindak lanjut monitoring dan evaluasi

pelaksaaan identifikasi keluhan pasien/keluarga sesuai SOP Identifikasi dan

penanganan keluhan

pelaksaaan identifikasi keluhan pasien/keluarga sesuai SOP Identifikasi dan

penanganan keluhan
membuat hasil identifikasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut yang
dilaksanakan oleh tim mutu
melengkapi dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut
keluhan

pelaksanaan layanan klinis dan penunjang yang terpadu, tercatat sehingga

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

implementasi
implementasi

petugas harus memberi informasi dan menjaga komunikasi yang baik yang
berkaitan dengan keputusan menolak

implementasi Pemberian informasi tentang tersedianya alternatif

pelayanan dan pengobatan kepada semua pasien

implementasi

petugas wajib membuat bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi

pasien selama pemberian anestesi lokal baik di UGD, poli gigi, poli KIA

petugas wajib melakukan pencatatan pemberian anastesi lokal dan sedasi,

dan teknik pemberian anastesi lokal dan sedasi didalam rekam medik

petugas wajib membuat kajian sebelum melakukan pembedahan baik oleh

dokter umum,dokter gigi, bidan, perawat

petugas wajib membuat kajian awal pembedahan dan rencana asuhan

didlam RM pada semua tindakan

petugas wajib mendokumentasikan di RM semua edukasi sebelum

pembedahan yang diberi kepada pasien atau keluarga.

implementasi

petugas wajib mendokumentasikan di RM semua laporan tindakan yang

dilaksanakan
petugas wajib mendokumentasikan di RM semua laporan tindakan yang
dilaksanakan
petugas wajib mendokumentasikan dalam RM status fisiologis pasien yang
dimonitor selama dan setelah pembedahan

petugas harus mendokumentasikan semua edukasi yang diberikan kepada

pasien didalam RM

implementasi

implementasi

Petugas harus melakukan penilaian evaluasi terhadap informasi yang

dsampaikan dengan cara disetiap akhir edukasi pasien diminta
menceritakan kembali informasi yang dia peroleh sehingga kita dapat
menilai kefektifitas penyampaian informasi.

memfungsikan dapur yang sudah ada ,lengkapi prasarana dan

memulai pelaksanaan pemberian makan untuk pasien serta
pelaksanan asuhan gizi dan diberlakukan pada semua pasien dan
meminta kebijakan pimpinan untuk masalah pendanaan, jangan
sampai tidak memberi makan pada saat dana tidak ada.

membuat bukti pemesanan dan pencatatan sesuai SOP

melaksnakan rencana asuhan Gizi secara terpadu dan

didokumentasikan dalam RM
membuat informed choice pemilihan variasi makanan dan
memperbaiki veriasi menu

memberi edukasi sesuai SOP dan pelaksanaan asuhan gizi

melaksanakan asuhan gizi rawat inap

melaksanakan asuhan gizi

melaksanakan asuhan gizi

membuat kajian pada pasien dengan resiko nutrisi dan tercatat dlm
RM. Pelaksanaan asuhan gizi

membuat dokumentasi yang menunujukan kerjasama antar profesi

dalam penanganan perencanaan, pemberian dan monitoring
pemberian asuhan gizi.

melaksnakan dan mendokumentasikan kerjasam antar profesi

dalam penanganan perencanaan, pemberian dan monitoring
pemberian asuhan gizi.
Respons pasien terhadap asuhan gizi di catat dalam rekam medis

melakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang

dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

melaksanakan prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang

memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
dokumentasikan bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut
layanan ketika pemulangan pasien atau ketika pasien di rujuk ke
faskes yang lain

Catat dalam rekam medis bukti pemahaman psien/keluarga ttg

edukasi yang diberikan

bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi

pada psien/keluarga pasien ( mis apakah evaluasi ini dilakukan
melaui audit RM)

Bukti Penyampaian informasi tentang pilihan tempat rujukan

(informed choice ) agar dilakukan
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layana

Puskesmas TANJUNG MAS MAKMUR

Kab./Kota KAB. MESUJI, PROV. LAMPUNG
Tanggal 27 - 29 NOPEMBER 2017
Surveior dr. Yenni Hasrita Ekasari

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan

EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten

EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia, SOP semua pemeriksaan laboratorium

ada Tenaga analis.tersedia Pola ketenagaan, persyaratan

kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan,

tersedia Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium,

Petugas adalah analis

tersedia Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

Tersedia Kebijakan permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpanan spesimen, SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
ada SOP pemeriksaan laboratorium

sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
sudah ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

ada kebijakan dan sop pelayanan 24 jam

sudah ada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

sudah ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

sudah ada SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan

terhadap penggunaan alat pelindung diri

sudah ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium

sudah ada SOP pengelolaan reagen

sudah ada SOP pengelolaan limbah

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.

belum ada Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium

ada Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan

hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik

adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
pelaporan hasil pemeriksaan
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan

ada SOP yang menetapkan apa yang dicatat dalam RM namun

belum pelaksanaan
belum ada Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring,
terhadap penyampaian hasil kritis

sudah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia

sudah ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia

(batas buffer stock untuk melakukan order)

sudah ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, belum ada bukti

evaluasi dan tindak lanjut

dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia namun belum

sesuai SOP

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai

normal

ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat

rentang nilai normal

belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil

evaluasi dan tindak lanjut
sudah ada SK pengendalian mutu laboratorium, SOP pengendalian
mutu laboratorium
sudah ada SOP Kalibrasi, sudah ada usulan kalibrasi,belum ada
Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen

belum ada bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi nmun

sudah dibuat jadwal dan permohonan kalibrasi ke DKK namun
sampai saat disurvey belum ada pelaksanaan kalibrasi

sudah ada pelaksanaa namun belum ada Bukti pelaksanaan

perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

Belum ada bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.

sudah ada SOP rujukan laboratorium,Terdapat mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan
di Puskesmas

belum ada Bukti pelaksanaan PMI dan PME

belum ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas

belum ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
sudah ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden, belum ada bukti laporan.

ada SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya,

SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

belum ada Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,

analisis, dan tindak lanjut risiko

belum ada SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja, belum ada bukti pelaksanaan program
orientasi

belum ada Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika ada)

ada Pedoman dan sudah ada SOP penilaian, pengendalian,

penyediaan dan penggunaan obat.tenaga tidak kompeten

ada SOP penyediaan dan penggunaan obat

ada SK Penanggung jawab pelayanan obat

ada SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat,

SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

ada kebijakan pelayanan obat 24 jam, di delegasikan kepada perawat

dan bidan jaga dan ada petugas obat yang bertanggung jawab.
sudah tersedia formularium obat .

belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

Petugas PJ obat adalah perawat dan bidang dan belum dilatih

ada SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat, SOP

peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat namun pelaksanaan
belum maksimal

ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,

pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali dan pemberian lael
warna untuk penandaan waktu kadaluarsa

belum ada Bukti pelaksanaan pengawasan

ada SK peresepan psikotropika dan narkotika, SOP peresepan

psikotropika dan narkotika

ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

(rekonsiliasi obat), SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
belum ada Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari
narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh
meresepkan, dan memberikan), dokumen ekternal penggunaan
psikotropika dan narkotika,

ada SOP penyimpanan obat

Gudang obat belum memadai, suhu tidak terjaga sesuai persyaratan

ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

ada SOP pemberian informasi penggunaan obat belum

diimplementasikan dengan baik

ada Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan

belum ada Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di

rumah
ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

ada SOP namun tidak ada Bukti pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa/rusak

sudah ada SOP pelaporan efek samping obat

belum ada Bukti dokumen efek samping obat didokumentasikan

dalam rekam medis
belum ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat, KTD,

belum ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan
KTD

ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC

ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC

sudah ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

sudah ada SOP pelaporan kesalahan

ada SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat

emergensi di unit pelayanan, SOP penyediaan obat-obat emergensi
di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

ada SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan, SOP

penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia
Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia
Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Tidak tersedia
ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan

sudah ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di

Puskesmas

ada pembakuan singkatan yang digunakan, dokumen ekternal

standar rekam medik,

ada SK tentang akses terhadap rekam medis, SOP tentang akses

terhadap rekam medis, ada ruang rekam medis yang tersusn rapi

akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan

sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

ada Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis

sudah ada kebijakan yang mengatr hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi

sudah ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

sudah ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem

pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis.
sudah ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan
penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP penyimpanan
rekam medis

sudah ada SK tentang isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, yang bisa menjaga kontinuitas asuhan
yang diberikan
belum ada Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya
sudah ada SOP kerahasiaan rekam medis

belum ada Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik

Puskesmas: sudah ada jadwal pelaksanaan namun belum ada bukti
pelaksanaan
belum ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak lanjut

sudah ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan

penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
sudah ada SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan, belum ada SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
belum ada Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
alat

belum ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,

dan perbaikan namun belum memadai

sudah ada SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya, belum ada SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
ada SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, ada
SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

tidak ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut

tidak ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut

belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

tidak ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik Puskesmas

belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

namun tidak memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
belum ada Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

sudah ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

sudah ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan

belum ada bukti Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan

prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,sudah ada SK
petugas pemantau, belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
 ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan ,persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

ada Daftar inventaris peralatan klinis .ASPAC terupdate

ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

belum ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

belum ada pelaksanaan pemantauan namun belum ada Dokumentasi

hasil pemantauan
belum ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan.

sudah Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

memberi pelayanan klinis

ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

belum ada SOP kredensial, tim kredensial belum dibentuk, ada

bukti sertifikasi dan lisensi
sudah ada Pemetaan kompetensi, sudah ada rencana peningkatan
kompetensi, namun belum pernah ada pelaksanaanya

ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses

evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
belum ada Bukti analisis, bukti tindak lanjut

sudah ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis

dalam peningkatan mutu klinis

belum ada Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan

dan pelatihan

sudah ada dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, belum

ada bukti pelaksanaan evaluasi

ada Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

sudah ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis namun belum dilengkapi dengan wewenang dan
tanggung jawab

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas

belum ada Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas

yang diberi kewenangan khusus
belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan
tindak lanjut
s (MPLK).

REKOMENDASI

implementasi

implementasi

Petugas harus melakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan SOP
petugas harus melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
pelaksanaan sesuai SOP

pelaksanaan sesuai SOP

pelaksanaan sesuai SOP

implementasi

implementasi

petugas harus melakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis

mengevaluasi ketepatan penyampaian hasil LAB

Dibuat kebijakan ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

yang urgen/gawat darurat yang terukur.dan melaksanakan
pemantauan waktu penyampaian hasil lab urgen.

melakukam pemantauan dan mendokumentasi bukti pemantauan

hasil pemeriksaan Lab

pelaksanaan pencatatan dalam rekam medis

implementasi
pelaksanaan sesuai SOP

petugas melaksnakan pencattan hasil pemeriksaan Lab yang kritis

di RM
proses penyampaian hasil krisis dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

implementasi

melakukan evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan sesuai SOP, implementasi

Rentang nilai dievaluasi secara berkala

pelaksanaan PMI dan PME

melakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu

dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur

Pihak puskesmas harus memonitoring usulan kalibrasi, atau

mengupayakan cara agar pelaksanaan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur.

Pelaksanaan perbaikan jika ditemukan hasil pengukuran dari alkes

yang menyimpang dan didokumentasikan

pelaksanaan PMI dan dan permintaan ke labkesda untuk

pelaksanaan PME

Implementasi

Pelaksanaan PMI dan PME

membuat usulan program keselamatan laboratorium

melengkapi panduan program keselamatan pasien.koordinasi

dengan tim manajemen mutu
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas

implementasi

melaksanakan manajemen resiko di lab, membuat Bukti

pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko

Seharusnya staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur

dan praktik keselamatan/keamanan kerja

sebaiknya ada pelatihan dan pendidikan prosedur baru agar petugas

lab update ilmu

usulan tenaga kompeten da pelatihan untuk tenaga yang tidak

kompeten

implementasi

implementasi

implementasi

penanggung jawab obat berkewajiban mengontrol obat yang

tersedia d UGD dan rawat inap, dan kedepan harus direncanakan
untuk pelayanan obat 24 jam oleh tenaga obat sndiri ( piket )
membuat bukti proses penetapan formularium internal Puskesmas
dan mendistribusi formularium obat kepada petugas kesehatan
disemua unit pelayanan sehingga peresepan sesuai formularium

melaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,

mendokumentasikan hasil evaluasi dan tindak lanjut

mendokumentasikan Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian

peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

usulan tenaga farmasi, dan pelatihan untuk tenaga yang tidak

kompeten

usulan tenaga farmasi, dan pelatihan untuk tenaga yang tidak

kompeten

Implementasi

memperbaiki SOP dan implementasi

mendokumentasikan pengawasan yang dilakukan oleh DKK secara

teratur.

Implementasi

Implementasi
 pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci
dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan), dokumen ekternal penggunaan psikotropika dan
narkotika,serta mendokumentasikannya.

implementasi

perencanaan untuk ruangan pelayana obat dan gudang yang

memadai, menjaga suhu di gudang obat ( AC, pengukur suhu )
implementasi

pelaksanaan PIO

pelaksanaan PIO

petugas harus menjelaskan bagaimana cara penyimpanan obat di

rumah (PIO)
implementasi

mendokumentasikan pelaksanaan penanganan obat

kadaluarsa/rusak

implementasi

Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis

Dibuat kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat, yang dijalankan dengan baik

Kejadian efek samping obat dan KTD harus ditindaklanjuti dan

didokumentasikan

penanggung jawab obat harus memiliki buku untuk pencatatat

resiko-resiko yang terjadi, dan wajib melaporkan kepada ketua
mutu dan pimpinan untuk ditindaklanjuti.
implementasi

Implementasi dan membuat bukti pelaporan bila ada kesalahan

pemberian obat dan KNC

menyediakan kotak emergency di unit dibutuhkan di sertakan kartu

stok dan tanggal ED

implementasi

petugas melaksanakan monitoring obat emergency di unit

pelayanan
perencanaan untuk form Rekam Medik yang lebih informatif dan
isinya sesuaikan dengan yang berlaku di Puskesmas, membuat
pedoman atau panduan RM, merencanakan ruang Rekam medik
yang prsentatif.

perbaiki dan melengkapi standarisasi kode klasifikasi

melengkapi dokumen dan Implementasi

implementasi

implementasi

implementasi

implementasi

memperbaiki SK sesuai tata naskah dan melengkapi isi dengan

metode identifikasi yang baku.

implementasi
implementasi

perencanaan perubahan RM

Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan

isi rekam medis secara berkala
implementasi

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas harus dipantau secara rutin

sesuai dengan perencanaan.

Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan agar dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab

implementasi

implementasi

Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat harus

dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan

membuat dokumentasi pemeliharaan dan perbaikan

melengkapi SOP dan implementasi

implementasi

Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, seharusnya
terjadwal dengan baik

Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, seharusnya
terjadwal dengan baik

membuat Rencana program keamanan lingkungan fisik dan

pelaksanaan sesuai rencana program
menetapkan Penanggung jawab

membuat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

yang memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
Seharusnya dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program

lengkapi SOP dan implementasi

Pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur, seharusnya

dilaksanakan secara berkala
lengkapi SOP dan implementasi

membuat daftar inventaris peralatan klinis yang terpisah dari sarana

prasaran lain per ruangan

penanggung jawab alat harus membuat perencanaan program

pelaksanaan kontrol testing dan perawatan alat, sesuaikan SOP
dengan apa yang dilakukan
harus dilakukan pemantauan dan Hasil pemantauan tersebut
seharusnya didokumentasikan
membuat SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan sesuai dengan yang dilakukan di
puskesmas.implementasi

implementasi

membuat TIM kredensial dan pelaksanaan krdensial dilakukan dan

dilaporkan
sebaiknya dibuat perencanaan tiap tahun untuk peningkatan
kompetensi tenaga klinis

implementasi
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

melibatkan semua petugas pemberi layanan klinis dalam

meningkatkan mutu pelayanan klinis

mensosilisasikan penyediaan informasi peluan pendidikan dan

pelatihan kepada seluruh pegawai puskesmas

puskesmas harus mendukung pelaksanaan pelatihan dan pendidikan

para karyawan baik betupa ijin, maupun dukungan dana

Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau

pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja, yang dilaksanakan secara terjadwal.

melengkapi uraian tugas tenaga pemeberi layana klinis lengkap

dengan wewenang dan tanggung jawab.

Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan

untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus, yang prosesnya memenuhi ketentuan dasar
pemberian kewenangan

Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus,

seharusnya dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
Seharusnya dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam

Puskesmas TANJUNG MAS MAKMUR

Kab./Kota KAB. MESUJI, PROV. LAMPUNG
Tanggal 27 - 29 NOPEMBER 2017
Surveior dr. Yenni Hasrita Ekasari

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
EP 1
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

EP 2 klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

EP 3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

EP 4
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.

EP 7
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.

8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
EP 10 peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku

dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
EP 1 dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

EP 2
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
EP 3 dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

EP 3 sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah

KRITERIA 9.2.1.

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
EP 2
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

EP 5
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran
yang jelas

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

EP 6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
EP 1 dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan

EP 2
2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas

EP 3
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar

EP 4
4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis

EP 5
5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.

EP 1
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama

2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

EP 2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.

EP 1
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki

3. Proses penetapan target tersebut

EP 3 melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.

EP 1
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

EP 3
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik

EP 3
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim

4. Ada rencana dan program peningkatan

EP 4
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.

EP 1
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

4. Ditetapkan program-program perbaikan

EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

EP 5
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya

6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

EP 7
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

EP 8 pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

EP 2
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 1
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut

4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

sudah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

belum ada Pemilihan dan penetapan prioritas indikator

mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian namun proses pelaksanaan belum di
dokumentasi

belum ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis

belum ada Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis,

bukti tindak lanjut

sudah ada Bukti identifikasi, namun belum di dokumentasi

dan belum ada pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC

tersedia SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC., SOP

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

belum ada Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,

KPC, KNC
sudah ada Panduan Manajemen risiko klinis, bukti
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis namun belum ada pelaksanaan risk
manajement
belum ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
belum ada Kerangka acuan, Perencanaan Program
keselamatan pasien, belum ada Bukti Pelaksanaan, Bukti
evaluasi, dan tindak lanjut

belum ditemukan Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku

petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut

belum ada Hasil Obsevasi Budaya mutu dan keselamatan

pasien mulai diterapkan dalam pelayanan klinis
belum ada Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan indikator
mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan
mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide
perbaikan dalam pertemuan-pertemuan

sudah ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dan belum ada kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
belum ada Kerangka acuan, Perencanaan Program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, namun
belum ada Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut

sudah ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, belum ada bukti pelaksanaan, bukti monitoing,
bukti evaluasi dan tindak lanjut

tidak ada Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.
sudah ada Dokumentasi penggalangan komitmen, namun
belum ada Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik

belum ada pemahaman oleh semua tenaga klinis dan

manajemen tentang pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
tidak ada Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga
klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas namun belum ada bukti keterlibatan dalam
penyusun rencanan

sudah ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas namun tidak ada bukti monitoring dalam
pelaksanaan

belum ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis,

dokumen ekternal semua SOP pelayanan klinis,

ada SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya

acuan referensi yang jelas
sudah ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan
klinis
sudah Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik
Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas

ada SK tentang indikator mutu layanan klinis namun

terdapat indikator yang tidak sesuai kondisi puskesmas.

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

belum ada Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

belum ada Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis

belum ada Penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien namun belum
ada dokumentasi proses.
belum Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional
di Puskesmas namun tidak berdasarkan berbagai
pertimbangan

belum ada Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi

layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

sudah ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien namun belum dilakukan secara
periodik
belum ada Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis
belum ada Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

sudah ada SK peningatan mutu puskesmas dan

keselamatan pasien, namun belum memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam
tim
sudah ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien namun belum ada Uraian
tugas dan program kerja tim.

sudah ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-

masing anggota tim
belum ada Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien namun belum ada
bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

belum ada Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik

belum ada Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi

hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

belum ada Bukti analisis penyebab masalah

belum ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien namun belum berdasarkan analisis
masalah mutu/kinerja
belum ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

belum ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan

yang direncanakan dalam program perbaikan mutu

sudah ada SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

belum ada Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti

analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

belum ada Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

belum ada Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur

jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
belum ada Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

sudah ada SK penyampaian informasi hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, SOP
penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
belum ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien

belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
belum ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
mensosialsasikan SK, bahwa semua tenaga klinis harus berperan aktif
dalam merenacakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien

melakukan Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di

Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian namun proses
pelaksanaan belum di dokumentasi

Pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis, seharusnya

dilakukan secara berkala.

Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis seharusnya melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis secara berkala.

melibatkan semua petugas layana klinis dalam melaksanakan

identifikasi pelaporan kasus KTD, KNC, KPC, KNC

pelaksanaan sesuai SOP

Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC, seharusnya dilakukan analisis dan
tindak lanjut.
Seharusnya risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
sepenuhnya diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.serta
pelaksanaan manajemen resiko

Seharusnya dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis secara mendalam
Seharusnya berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti dengan baik

Sebaiknya dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan

klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan secara berkelanjutan.

Seharusnya budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan secara

konsisten dalam pelayanan klinis
melibatkan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, membuat bukti peran aktif tenaga klinis .

membuat kejelasan alokasi dan kepastian sumber daya dan rencana

alokasi sumber daya untuk perbaikan mutu

membuat kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien yang disusun oleh tim mutu

membuat Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dan

mendokumentasikan bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi dan tindak lanjut

membuat proses dan bukti penetapan pelayanan prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas misal dengan 3H 1P
mensosialisasikan dan memberi pemahaman kepada semua praktisi
klinis tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
dokumentasikan

mensosialisasikan tentang peningkatan mutu klinis dan KP pada semua

petugas

membuat dokumentasi keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis

dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana

perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

Kepala Puskesmas seharusnya bersama dengan tenaga klinis

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana

membuat evaluasi pelaksananan perbaikan

lengkapi pedoman dan sop setiap unit pelayanan

lengkapi acuan

dokumen skternal sebaiknya tersedia dan disimpan karena menjadi

acuan
implementasi

memperbaiki indikator sesuai dengan keadaan puskesmas disertai

proses pemilihan indikator dengan melibatkan semua praktisi klinis.

memperbaiki SK d sesuai standaran menyesuaikan 6 sasaran

keselamatan pasien
Perlu dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

Perlu dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran

menetapkan target yang akan dicapai disetiap indikator dan

mendokumentasikan proses penetapan target yang akan dicapai

ditetapkan target dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis

sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki

Proses penetapan target dengan melibatkan tenaga profesi kesehatan

yang terkait seharusnya untuk seluruh pelayanan yang membutuhkan
tim

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara

periodik oleh semua unit

mendokumentasikan semua bukti pengumpulan data layanan klinis.

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien seharusnya dianalisis

untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

melengkapi tim dan melengkapi uraian tugas, implementasi

melengkapi tim dan melengkapi uraian tugas, implementasi

memperbaiki uraian tugas anggota Tim mutu

Dibuat rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun

Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

dikumpulkan secara teratur

Seharusnya dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis, sekaligus juga untuk masalah
keselamatan pasien

keterlibatan penanggung jawab layanan klinis dalam menganalisis

masalah
Program-program perbaikan mutu, seharusnya dituangkan dalam
bentuk rencana perbaikan mutu.

Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun

dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya

Dibuat SK yang memuat kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan

Sebaiknya dilakukan dengan baik tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Dicatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Sebaiknya dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis, sekaligus juga
untuk keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan

Hasil perbaikan harusnya ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.
Seharusnya dilakukan pendokumentasian terhadap upaya peningkatan
mutu layanan klinis, dan juga untuk keselamatan pasien

Seharusnya ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan

komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis,sekaligus juga
untuk untuk keselamatan pasien

Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien seharusnya disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

Seharusnya dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi tersebut secara terjadwal

Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

seharusnya dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.