Rekomendasi PKM Serasan Timur - Natuna-1

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : Serasan Timur

Kab./Kota : Natuna
Tanggal Survei : 4 s.d. 6 Oktober 2018
Surveior : Hendri Putra, SKM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Kepala puskesmas tentang jenis-jenis
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan sdh ada dengan Nomor :
110/TU/188.4 tgl 20 februari 2018
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur/leaflet sudah ada, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman ada, surat pemberitahuan ke
LS/desa.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK dan SOP terkait menjalin komnikasi sudah
dengan masyarakat. ada
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Sudah ada melalui hasil kegiatan survei
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui PHBS, kotak saran dan pertemuan dengan
masyarakat
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Recana Lima Tahunan, RUK dan RPK sudah
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat ada
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat penyusunan perencanaan Buat notulen rapat sedetail mungkin, sehinga proses
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara sudah ada tapi tidak lengkap hanya jalannya rapat tertuang dalam notulen tersebut
menyampaikan secara umum dan tidak
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, detail.
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang balik dari masyarakat sudah ada yang
dilakukan melaui survei, disampaikan secara
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap langsung, melalui dan hasil pertemuan
pelayanan Puskesmas dengan mastarakat.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
masyarakat tentang mutu pelayanan tanggap masyarakat terhadap mutu
pelayanan sudah ada. Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat juga sudah
ada
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dokumen bukti respons terhadap umpan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka balik masyarakat sudah ada berupa hasil
identifikasi dan tindak lanjut kotak saran dan
memberikan kepuasan bagi pengguna masukan secara lansngung dari masyarakat.
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3. REKOMENDASI

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Bukti pertemuan ada. Tapi inovasinya tdk Lakukan inovasi lain yang bisa meningkatkan layanan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kelihatan. Hanya pemberian semacam kartu dan pelaksanaan program
identitas yg berisi nomor pengaduan kepaala
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk puskesmas, Kepata tata Usaha dan
perbaikan penangung jawab lainnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notuken bukti pembahasan ada tapi tidak Buat Notulen secara lengkap dan detail
pengembangan pelayanan, dan diupayakan lengap, hanya sekilas saja pembahasannya
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil perbaikan inovatif baru terklihat pada Lakukan perbaikan secara inovatif yang lain baik
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu alur pendfataran yang sudah tidak bolak perbaikan mekanisme kerja maupun dengan
balik lagi. pengunaan teknologi
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK puskesmas sudah ada dan sudah Selaraskan semua target yang ada di RUK dengan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Puskesamas, tp ada beberapa target dal RUK
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan yang belum sesuai dengan Rencana Lima
masyarakat. Tahunan
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK yang dibuat sudah lengkap dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang rencana anggaran yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Buktim pertemuan ada, tp dalam notulen Buat notuten pertemuan secara lengkap dan detail
lintas program dan lintas sektoral. tidak kelihatan membahas secara detail
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK umumnya sudah terintegrasi Sinkronkan semua kegiatan yang ada di RPK dengan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. tp masih ada kegiatan yg tidak sinkronantara RUK
RUK dengan RPK.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan RPK dan RUK secara umum sudah Sinkronkan semua kegiatan yang ada di RPK dan RUK
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan terintegrasi dengan Rencana Lima tahuna. denga Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Walaupun masih ada beberapa target yang
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan ada di RPK dan RUK belum sessuai dengan
Puskesmas. Rencana Lima Tahunan
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK dan SOP Monitoring sudah ada.
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Monitoring juga sudah dilakukan melalui
minilokakarya bulanan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang Penepatan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan indikator untuk monitoring sudah ada
dengan Nomor 119/TUu.188.4 Tanggal 22
pencapaian hasil pelayanan. feb 2018
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Monitoring sudah dilakukan tapi baru Lakuka tindak lanjut terhadap semua hasil monitoring
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan sebagian yan ditindak lanjuti yang telah dilakukan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Revisi rencana, program kegiatan, Laukan revisisemua rencana program dan kegiatan
terhadap perencanaan operasional jika pelaksanaan program berdasar hasil yang belum sesuai berdasarkan hasil monitoring
monitoring baru sebagian yang dilakukan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala puskesmas tentang jenis-jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan sdh ada dengan Nomor :
110/TU/188.4 tgl 20 februari 2018
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Jenis-jenis layanan sudah disosialisasikan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan kepada masyarakat melalui leaflet, brosur,
papan pengumuman
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Pemberian informasi mengenai tujuan,
program maupun lintas sektoral mendapat sasaran dan tugas pokok puskesmas sduah
dilakukan sewaktu pelaksanaan lokmin lintas
informasi yang memadai tentang tujuan, sektor
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Evaluasi belum dilakukan dan belum lakuak evaluasi terkait pemberian informasi terkait
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program ditindaklanjuti tujuan, sasaran dan tugas pokok puskesmas apakan
pesan yang disampaikan sudah sampai atau belum.
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Kemudian lakukan jug tindak lanjut dari evaluasi
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak tersbut
terkait.
Jumlah
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Sudah ada penunjuk jalan menuju
pelayanan Puskesmas Serasan, puskesmas cukup
mudah diijangkau keran tidak teralalu jauh
dari pemukimn penduduk
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Masyarakat cukup mudah mengakses

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan di puskesmas, juga sudah
disediakan alur pelayanan sehingga
pelayanan memudahkan masyarajat uyang akan
mengakses peayanan di puskesmas
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Jadwal pelayanan sudah ada dan sduah
ditentukan. terlaksana sesuai dengan jadwal
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan Lakuka perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses alur pelayanan mulai dari pendafataran tehnologi belum ada sehingga memudahkan akses
sampai ke pengambilan obat sudah masyarakat terhadap pelayanan di Puskesmas
terhadap masyarakat. dilakukan. Perbaikan mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi belum terlihat
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi sk dan sop komunikasi dengan masyarakat
kemudahan akses masyarakat terhadap sudah tersedia.
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Media komunikasi yg disediakan sudah ada
dan pelaksana untuk membantu pengguna berupa media sms dan telepon. Bukti
komunikasi dengan masyarakat tersebut
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai sudah ada berupa rekapan masukan dan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. kitikan dari masyarakat
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah ada
Puskesmas. dalam jangka waktu tahunan dan bulanan
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Butki pertemua dalam menyepakati jadwal Lakukan rapat penyusunan jadwal secara bersama-
bersama. belum ada sama dan lengkapi dengan notulen rapat
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai Lakukan evaluasi terhadap semua jadwal pelaksanaan
dan rencana yang disusun jadwal sudah ada sebagian kegiatan agar bisa ditindaklanjuti
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK dan SOP koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan keberlangsungan pelayanan sudah ada
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman tata naskah dinas sudah ada. Bukti Buat bukti pendokumentasian prosedur
kegiatan didokumentasikan. pendokumentasian prosdur belum ada
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Sudah dilakukan kajian terhadap masalah-

spesifik yang ada dalam proses masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi koreksi dan pencegahan agar tidak terulang
dan pencegahan agar tidak terulang kembali kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi dalam proses masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan sudah ada yang
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan tertuang dalam Register Risiko
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring Lakukan tindak lanjut hasil monitoring dilengkapi
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan dengan bukti-bukti pendukunganya
Puskesmas sudah ada tapi bukti tindak lanjut
dilakukan dengan tertib dan akurat agar belum ada
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi kepada Lakukan evaluasi terhadap informasi yang
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat kegiatan program dan disampaiakan kepada masyarakat sehingga diketahui
pelayanan Puskesmas sudah ada. Hasil apakan masyarakat sudah tahu dan paham terkait
pihak terkait. evaluasi pemberian informasi tersebut belu program dan pelayanan di puskesmas
ada
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Proses perbaikan alur kerja sudah dilakukan lakukan juga perbaikan mekanisme kerja terkait
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi seperti alur pendafataran, pelayanan di pelaksanaan program dan kegiatan
apotik dan rawat inap tapi perbaikan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan mekanisme kerja terkait pelaksanaan
program mbelum ada
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana Lengkapi bukti konusltasi dan kemudahan konsultasi
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika dengan penanggung jawab sudah ada, tapi dari pemegang program dan pelaksana kegiatan
baru beberapa pemegang program dibutikan lainnya.
membutuhkan dengan adanya bukti konsultasi yang
tercatat dalam buku kegiatan harian
beberapa pemegang program
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan sdh ada
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib SOP tentang penyelenggaraan program
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga untuk masing-masing UKM Puskesmas
sudah ada, SOP tentang penyelenggaraan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, pelayanan klinis sudah ada, SOP tentang
tidak terjadi penyimpangan maupun tertib administrasi suda ada seperti SOP
keterlambatan. surat masuk dan surat keluar, dan sop
administrasi kepegawaian (SOP naik
pangkat)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Lengkapi bukti-bukti pemberian arahan dan dukungan
pimpinan Puskesmas pimpinan Puskesmas melaui apel pagi, dari kepala puskesmas denga notulen rapat, apel pagi
pengarahan untuk pelaasanaan kegiatan dan juga buku kegiatan masing-masing penanggung
tapi bukti belum ada Bukti hanya dalam jawab program
bentuk buku kegiatan beberapa pemegang
progarm
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SOP untuk menerima keluhan dan umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna balik dari masyarakat, pengguna pelayanan
sudah ada. Media komunikasi yang
pelayanan, maupun pihak terkait tentang disediakan untuk menyampaikan umpan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya balik berupa media SMS dan Telepon
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Keluhan dan umpan balik dari masyarakat
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti sudah diindentifikasi, dianalisis, dan ditindak
lanjuti seperti adanya keluhan massyarakat
adanya petugas merokok dalam ruangan
sudah ditindaklanjuti dengan menegur
petugas dan membuat surat pernyataan
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Menegur petugas yang merokok dalam
keluhan dan umpan balik. ruangan dan membuat pernyataan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Evaluasi juga sudah dilakukaan petugas
keluhan/umpan balik. tersbut sudah tidak merokok lagi di area
lingkungan puskesmas dan juga masyarakat
juga tidak diperbolehkan merokok di area
puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Penanggung jawab sudah ada
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Penilaian kinerja sudah dilakukan baik penilaian
yang ada di UKM (Penanggung jawab program)
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya dan juga penilaian kinerja terkait dengan layanan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas di UKP
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Penilaian kinerja juga mengacu pada
penilaian kinerja indikator yang telah ditetapkan dengan SK
Kepala Puskesmas
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Pentahapan pencapaian kinerja dari

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK sudah
ada dengan pembagian target dan capaian
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas berdasarkan waktu, misalnya bulan,
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas triwulan, semester dan tahunan
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti penilaian kinerja sudah ada dan sudah
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dilakukan deibuktikan dengan adanya
Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilian kinerja sudah diumpanbalikan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait pihak terkait seperti ke Dinas Kesehatan
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil penilaian kinerja sudah dilakukan kaji Lakukan tindak lanjut hasil kaji banding
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan banding ke puskesmas lain yaitu ke
Puskesmas Serasan tapi belum
dilakukan juga kajibanding ditindaklanjuti
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasl Penilaian kinerja sebagian sudah Jadi semua hasil penilaian kinerja untuk perbaikan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dijadikan untuk perbaikan kinerja puskesmas terhadap kinerja semua pelaksanaan kegiatan di
puskesmas
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasl Penilaian kinerja sudah dijadikan untuk
perencanaan periode berikutnya perencanaan periode berikutnya, terlihat dal
RUK puskesmasma untuk tahun 2019
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil Penilaian kinerja sudah dilaporkan ke Hasil penilaian kinerja yan dilaporkan ke Dinas
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan, tap hasil tindak lanjut Kesehatan harus diserta dengan tindaklanjutnya
belum ada. Yang dikirim hanya berupa hasil
Kabupaten/Kota penilaian kinerja saja
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kab./Kota : Natuna
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Puskesmas Serasan Timur Berdiri sejak Tahun 2010 sebelum
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio keluarnya Permenkes 75 Tahun 2014
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Puskesmas Serasan Timur Berdiri sejak Tahun 2010 sebelum
ruang daerah keluarnya Permenkes 75 Tahun 2014
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Puskesmas Serasan Timur Berdiri sejak Tahun 2010 sebelum
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan keluarnya Permenkes 75 Tahun 2014
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Izin Operasional berupa : SK BUPATI NATUNA
NOMOR 37 TAHUN 2018 TENTANG
PENETAPAN IZIN LINGKUNGAN KEGIATAN
PEMBANGUNAN DAN OPERASIONAL
PUSKESMAS SERASAN TIMUR KABUPATEN
NATUNA
Jumlah
KRITERIA 2.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Puskesmas Serasan Timur sudah bangunan yang permaen
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Puskesmas Serasan Timur tidak tergabung dengan rumah
atau unit kerja yang lain. penduduk dan unit kerja lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Puskesmas Serasan Timur sudah memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. lingkungan sehat, cukup bersih dan indah serta terawat
Jumlah
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Puskesmas Serasan Timur sudah memenuhi persyaratan
kebutuhan pelayanan minimal ruangan untuk kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Tata ruang Puskesmas Serasan Timur sudah
kenyamanan. memeperhaitkan akses dan kenyamanan serta sudah
dilengkapi dengan denah puskesmas
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Pengaturan ruang Puskesmas Serasan Timur sudah
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia mengakomodir orang disabilitas, lansia dan anak-anak. Jal ini
terlihat dengan adanya kursi tunggu prioritas untuk lansia,
lanjut pegangan tangan pada bangunan yang tidak rata atau ada
tanga, ada pegangan di dalam WC serta sudah ada tempat
bermain anak.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Prasarana seusai kebutuhan sudah ada di Puskesmas
Serasan Timur serpeti Air Bersih, APAR, Instalasi Listrik,
Pagar, Selasar, Ruma Dinas, serta Instalasi Sanitasi (IPAL)
yang berfungsi dengan baik
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal pemeliharan prasrana sudah ada dalm jadwal
prasarana Puskesmas tahunan dan bulanan. Pemeliharaan juga sudah dilakukan
secara berkala
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Monitoring sudah dilakukan dengan adanya ceklis
prasarana Puskesmas pemeliharaan
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Bukti monitoring berupa ceklis pemeliharaan yang telah
Puskesmas yang ada dilakukan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Tindak lanjut dari hasil monitoring belum ada Lakukan tindak lanjut dari semua hasil monitoring yang telah
dilkukan
Jumlah

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Peralatan medis dan non medis sudah tersedia (dalam
jenis pelayanan yang disediakan dokumen aspak)
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis sudah
peralatan medis dan non medis ada dalam jaadwal tahunan dan bulanan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Monitoring sudah dilakukan dengan menggunakan ceklist
peralatan medis dan non medis pemeliharaan baik peralatan medis maupun non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Bukti monitoring sudah dilakukan dengan menggunakan Lengkapi bukti-bukti pemeliharan semua pearalatan yang telah
medis dan non medis ceklist pemeliharaan baik peralatan medis maupun non dilakukan
medis tapi belum untuk semua peralatan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Tindak lanjut hasil monitoring belum ada Lakukan tindak lanjut terhadap semua hasil monitoring
peralatan medis dan non medis
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Sudah ada daftar peralatan yang akan dikalibrasi tp belum Usulkan semua peralatan yang akan dikalibrasi ke Dinas
medis yang perlu dikalibrasi diusulkan ke Dinas Kesehatan Kesehatan
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Tidak ada peralatan yang memerlukan izin di Puskesmas
izin memiliki izin yang berlaku Serasan Timur
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Kepala Puskesmas Serasan Timur ada Sarjana Kesehatan
Masyarakat
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

Sudah ada persyratan kompetensi kepala puskesmas dalam
SK Nomor 41/TU/188.4 Tgl 13 Feb 2018
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas kepala puskesmas sudah ada
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Bukti persyaratan kepala puskesmas sudah ada dalm
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. dokumen file kepegawain kepala puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Analisis kebutuhan tenaga di Puskesmas Serasan Timur
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan sudah dialukan dan ada dokumen analisisnya
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan SK Kepala Puskesmas tentang Persyaratan kompetensi untuk
tiap jenis tenaga yang ada sudah ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan Usulkan ke Dinas Kesehatan untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan kompetensi yang dipersyarakatkan sudah ada tapi belum tenaga tersebut
diusulakan ke Dinas Kesehatan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Uraian tugas setiap tenaga yang ada di Puskesmas Serasan
yang bekerja di Puskesmas Timur sudah ada
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan Lengkapi semua surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dimasukkan dalam dokumen file kepegawaian sebagian dimasukkan dalam dokumen file kepegawaian
sudah ada tapi belum lengkap
dipenuhi
Jumlah

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang SK Kepala Dinas Kesehatan terkait Struktur organisasi Kirim surat permintaan ke Dinas Kesehatan agar di tetapkan SK
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Puskesmas tidak ada, hanya berupa surat yang menyatakan Kepala Dinas Kesehatan terkait Struktur Organisasi Puskesmas
agar puskesmas membuat struktur sesuai dengan peruratan
yang berlakuk. SK Kepala Puskesmas terkait Struktur
Organisasi puskesmas sudah ada
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK Penanggung jawab Program beserta uraian tugasnya
jawab Program/Upaya Puskesmas sudah ada
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada SOP akuar komunikasi berdasarkan struktur oraginsasi
posisi-posisi yang ada pada struktur puskesmas sudah ada
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian tugas, tanngung jawab dan wewenang mulai dari
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi kepala puskesmas sampai ke pelaksana kegiatan sudah ada
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pemahaman terhadap uaraian tugas dan tanggung jawab Pahami uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing, baik
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, masing masih kurang, hal ini terihat sewaktu ditanyakan kepala puskesmas maupun penanggung jawab progran dan
kepada beberapa orang petugas pelaksana kegiatan
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas belum dilakukan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
tugas
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Kajian terhadap struktur organisasi sudah dilakukan melalui
Puskesmas secara periodik rapat
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Hasil kajian belum ditindak lanjuti dengan menirim surat ke Usulkan hasil kaijan struktur organisasi puskesmas ke Dinas
penyempurnaan struktur Dinas Kesehatan Kesehatan
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi SK kepala puskesmas terkait persyaratan/standar
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan sudah ada
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Rencana pengembangan komptensi sesuai standar sudah
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. ada
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Pola ketenagaan berdasarkan kebutuhan sudah ada
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Update kelengkapan semua file kepegawaian dari seluruh
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, Puskesmas sudah ada tapi belum update semuanya pegawai puskesmas
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan pengelola dan pelaksana pelayanan sudah ada seperti
sertifikat pelatihan Manajemen Puskesmas yang diikuti oleh
Kepala Puskesmas dan Kepala Tata Usaha
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Evaluasi terhadap penerapan hasil pelatihan sudah ada ada Tindak lanjuti dan imlentasikan semua hasil pelatihan yang
pengelola dan pelaksana pelayanan tapi belum maksimal sebagaimana yang seharusnya diperoleh
Jumlah

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan yang baru sudah ada
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Kerangka acuan orientasi bagi pegawai baru sudah ada tapi Buat kerangka acua secra rinci bagamana, kapan dan apa
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab belum jelas dan rinci bagaimana metoda dalm pelaksanaan program dalam pelaksanaan orientasi tersebut
orientasi tersebut
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun sudah ada
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai SK Kepala Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Nilai sudah ada dengan SK Nomor 169/TU/188.4 Tanggal 7
juli 2018
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana Puskesmas sudah ada
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan sudah
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan ada
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
sudah ada
nilai Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan SK dan SOP pengarahan oleh kepala puskesmas sudah ada. Lengkapi semua bukti pengarahan oleh kepala puskesmas baik
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Pengarahan sudah dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui notulen maupun bukti konusltasi pemegang program dan
apel pagi, rapat dan lokmin bulanan puskesmas sert pelaksana kegiatan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana pengarahan secara langsung kepa Penanggung jawab
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab program. Tp untuk bukti pengarahan belum lengkap. Bukti
mereka. ada berupa beberapa notulen dan bukti dalam buku harian
pegawai.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan sop monitoring penilaian kinerja sdh ada
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya sudah ada struktur IGD, rawat Inap, KIA, promkes, dll
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang SOP pencatatan dan pelaporan sdh ada, pencatatan dan
dibakukan. pelaporan juga sdh ada
Jumlah
KRITERIA 2..3.8 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat sudah ada
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
peran serta masyarakat dalam pembangunan maupun pelaksanaan program Puskesmas sudah ada
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
sudah ada. Bukti komunikasi juga ada berupa hasil
suvei/SMD, kotak saran dan pertemuan.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap SOP penilaian akuntabilitas kinerja sudah ada, instrumen
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas penilaian akuntabilitas para penanggung jawab sudah ada
berupa Sasaran Penialaian Kinerja Pegawai
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung wewenang terkait manajerial sudah ada
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja sudah ada
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Identifikasi peran phak-pihak terkait sudah ada ada, bukti
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan lokmin di notulen lokmin Lintas sektor tanggal 3 Juli 2018
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK Camat terkait penetapan peran pihak-pihak terkait belum SK kan dengan Camat terkait peran pihak-pihak terakait supaya
ada, uraian tugasnya ada peran dari masing-masing pihak bisa lebh kuat dan lebih
optimal
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Bukti koordinasi dan komunikasi Lintas sektor sudah ada
dengan pihak-pihak terkait. daam bentuk lokmin lintas sektor, MMD,
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Evaluasi peran-peran pihak terkait tidak ada, bukti evaluasi Lakuka evaluasi peran-peran pihak terkait serta lengkapi
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. juga tidak ada dengan bukti pendukungnya
Jumlah

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Pedoman mutu Puskesmas sudah ada
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Pedoman dan panduan kerja sudah ada dlm bentuk juknis,
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan juklak, pedoman, dll
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas sudah
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. ada
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian sop pengendalian dokumen sudah ada, sop pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. rekaman sudah ada, SK juga sudah ada
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman penyusunan dokumen, kerangka acuan, dan SOP
pedoman dan prosedur. sudah ada
Jumlah

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi SK komunikasi internal sudah ada nomor : 108/TU/188.4,
internal di semua tingkat manajemen. komunikasi juga dengan pemanfaatan teknologi
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP Komunikasi Internal sudah ada

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Dokumnetasi komunikasi internal sudah ada berupa Notulen Lengkapi semua bukti dokumentasi konmunikasi Internal
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam lokmin, notulen rapat, Tapi Bukti komunikasi melaui apel, termasuk komunikasi melalui WA dan SMS serta apel pagi
Media WA dan SMS tidak ada
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti dokumentasi komunikasi interna sudah ada sebagian Lengkapi semua bukti dokumentasi konmunikasi Internal
didokumentasikan. termasuk komunikasi melalui WA dan SMS serta apel pagi
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut komunikasi internal belum ada Buat tindak lanjut komunikasi internal yang telah dilakukan
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap hasil kajian sudah ada tapi hanya sedikit dari beberapa Lakukan kajian terhadap semua kegiatan yang mungkinada
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. kegiatan saja dampakanya terhadap lngkungan
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko Buat identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko secara
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan sudah ada. Panduan manajemen risiko tidak ada. Hasil lengkap dan lebih rinci
pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis
kegiatan pelayanan Puskesmas. risiko pencegahan risiko sudah ada tapi belum lengka dan
rinci
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut belum ada dampak tersebut belum ada
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar Jaringan sudah ada berupa pustu dan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah polindes/poskesdes. Sedangkan Jejaring tidak ada di wilayah
kerja Puskesmas Serasan Timur
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Program pembinaan belum ada. Instrumen pembinaan yang Buat program Pembinaan Jariangan dan buat instrumen
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual jelas belum ada. Pembinaan sdh dilakukan pada tanggal 7 pembinaan dengan jelas terakit dengan lingkungan, perizinan,
mei 2018 Cuma dalam bentuk pertemuan di Puskesmas peralatan, sarana prasarana, pelaporan, dll
dan penanggung jawab yang jelas tidak turun ke lokasi
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Bukti pembinaan jaringan belum ada Lakukan pembinaan jaringan dan lengkapi bukti-bukti
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai pendukung pembinaan tersebut
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Bukti evaluasi dari pembinaan belum ada Lakukan evaluasi terhadap hasil pembinaan jaringan serta
lengkapi dengan bukti pendukung
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Rekam Pembinaan jaringan belum ada Lakukan pembinaan jaringan dan lengkapi bukti-bukti
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan pendukung pembinaan tersebut
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana sudah Libatkan semua penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana ada ada yang dilibata dalam pengelolaan anggaran pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
Puskesmas terutama pengeloala keuanagan puskesmas. perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari Tterkait proses penyusunan perencanaan ada dalam noulen monitoring penggunaan anggaran.
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran penyusunan perencanaan walaupun secara umum saja
maupun monitoring penggunaan anggaran. tertuan dalam notulen. Sedangakan terkait penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran hanya
kepala puskesmas dan pengelola keangan saja
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan SK Kepala Puskesmas terkait pengelola Keuanga suda ada
Puskesmas. dengan Nomor 175/tu/188.4 Tentang penunjukan
bendahara/pengelola keuangan dan pengurus barang dan
penyimpan barang di upt puskesmas serasan timur tgl 28
Februari 2018
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran sdh ada perbub nomor 1 tahun2018 tentang tata cara
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pemabyaran dalam rangka pelaksanaan APBD, PMK 61 thn
2018 tentang DAK non fisik.
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. sdh ada perbub nomor 1 tahun2018 tentang tata cara
pemabyaran dalam rangka pelaksanaan APBDperbub nomor
5 tahun 2014 tentang prosedur pengelolaan keuangan
daerah.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian sop audit penilaian kinerja keuangan sudah ada
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit keuangan sudah ada dalam bentuk berita acara
pemeriksaan Buku kas Umum dan SPJ
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK Kepala Puskesmas terkait pengelola Keuanga suda ada
dengan Nomor 175/tu/188.4 Tentang penunjukan
bendahara/pengelola keuangan dan pengurus barang dan
penyimpan barang di upt puskesmas serasan timur tgl 28
Februari 2018
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan sudah
keuangan. ada tertuang dalam lampiran SK nomor 175/tu/188.4
Tentang penunjukan bendahara/pengelola keuangan dan
pengurus barang dan penyimpan barang di upt puskesmas
serasan timur tgl 28 Februari 2018
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, sdh ada perbub nomor 1 tahun2018 tentang tata cara
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang pemabyaran dalam rangka pelaksanaan APBD, PMK 61 thn
2018 tentang DAK non fisik.
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. sdh ada bku, berita acara pemeriksaan kinerja pengelola
keuangan, spj , ada NPD, bukti penerimaan uang, kwitansi
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan realisai dilihat dari npd, kalo belum sesuai dibuat telaah staf
dan hasilnya ditindaklanjuti. utk penggeseran target pencairannya
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasisk sdh ada
harus tersedia di Puskesmas. nomor 159/tu/188.4 tgl 5 april 2018
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, panduan belum ada. sop pengelolaan data dan informasi Buat panduan pengelolaan data dan informasi
dan retrieving (pencarian kembali) data. sudah ada, sop pengumpulan data, dan retrieving data sdh
ada
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses sop SOP analisis data menjadi informasi sudah ada
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SOP pelaporan dan distribusi informasi sudah ada
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data Lakukan evaluasi terhadap pengeloaan data dan informasi
pengelolaan data dan informasi. dan informasi. danlengkapi dengan bukti pendukungnya
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pengguna
Puskesmas. Layanan sudah ada Nomor :102/tu.188.4 tgl 20 februari
2018
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Sosialisasi haka dan kewajiban pengguna sudah dilakukan
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban dengan adanya leaflet, dan papan pengumuman. Sosialisasi
di puskesmas dan desa
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak kewajiban pengguna sudah ada
dan kewajiban pengguna.
Jumlah

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama SK Kepala Puskesmas tentangg Peraturan Internal suda ada
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Nomor 108/tu.188.4 tanggal 20 feb 2018
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Bukti Notulen rapat penyusunan peraturan internal tidak Susun peraturan internal secara bersama-sama, lengkapi
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. ada denganbukti-bukti pendukung berupa undangan, daftar hadir,
notulen dan foto2
Jumlah

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Sudah ada SK pengelolaan kontrak nomor 126/tu/188.4
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 128/TU.1884 Tanggal 23 FEB 2018 dan SK Pengelola Kontrak
Nomor 128/TU.1884 Tanggal 23 FEB 2018
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Tidak ada kontrak dengan pihak ketiga di Puskesmas Serasan
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Timur
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Tidak ada kontrak dengan pihak ketiga di Puskesmas Serasan
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran Timur
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Indikator dan standar kinerja tidak ada karena tidak ada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. kontrak dengan pihak ketiga di Puskesmas Serasan Timur
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Monitoring dan evaluasi tidak ada karena tidak ada kontrak
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan dengan pihak ketiga di Puskesmas Serasan Timur
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Tindak lanjut terhadap hasil monitoring karena tidak ada
evaluasi kontrak dengan pihak ketiga di Puskesmas Serasan Timur
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris SK Penanggung jawab barang Puskesmas Serasan Timur
Puskesmas. sudah sudah ada
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar Inventaris saran dan Peralatan Puskesmas sudah ada
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Program Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
peralatan Puskesmas. sudah ada
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan bukti pemeliharaan sarana dan peralatan belum ada Lakukan pemeliharaan sarana dan peralatan serta lengkapi
sesuai program kerja. dengan bukti-bukti pendukung
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Gudang ada 4, gudang inventaris, gudang mesin, gudang
peralatan yang memenuhi persyaratan. obat, gudang barang bekas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan SK Penanggung Jawab Kebersihan sudah ada 129/TU.4
Puskesmas. Tanggal 28 MARET 2018. Program kerja kebersihan
lingkungan sudah ada, menyapu, mengepel, membersihkan
ruangan, dll
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas bukti pelaksanaan kebersihan berupa ceklist pelaksanaan
sesuai dengan program kerja. dan juga foto2. dan hasil obesrvasi ruangan bersih
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik sk penanggung jawab kendaraan sdh ada, program kerja dan Buat program kerja dan jadwal pemeliharaan kendara secara
roda empat maupun roda dua. jadwal pemeliharan secara jelas dan rinci belum ada rinci dan jelas
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai bukti pemeliharaan hanya berupa foto-foto penggantian ban Lakukan Pemeliharaan terhadap seluruh kendaraan yang ada
program kerja kendaraan roda dua. Sedangkan bukti servis kenadaraan disertai dengan bukti pemeliharaan
tidak ada
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
sudah ada tertuan dalam Aspak
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab./Kota : Natuna
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Tim Mutu sudah ada Nomor : 136/TU/188.4 TGL 1 MARET
manajemen mutu. 2018
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Uraian tugas tim mutu sudah ada
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu Puskesmas Serasan Timur sudah ada
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Kebijakan Mutu Puskesmas Serasan Timur tertuang dalam SK
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Kepala Puskesmas Nomor 135/TU/188.4 Tanggal 1 Maret 2018
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Sudah ada penggalangan komitmen tgl 29 januari 2018. tapi Buat komitmen terkait peningktan mutu dan kinerja
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas lebih komitmen pelaksanaan akreditasi. Tidak spesifik dalam puskesmas. Implementasikan komitmen untuk peningkatan
pemingkatan mutu dan kinerja puskesmas mutu secara bersama-sama
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Rencana perbaikan mutu sudah ada tapi belum mencakup Buat rencana perbaikan mutu yang mencakup seluruh
Puskesmas. seluruh program dan unit yang ada di Puskesmas Serasan program dan unit yang ada di Puskesmas Serasan Timur
Timur
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Bukti-Bukti perbaikan mutu sudah ada tapi belum lengkap legkapin bukti-bukti perbaikan mutu secara lengkap dari
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun karena baru terlihat dari beberapa program dan unit saja semua program dan unit yang ada di Puskesmas Serasan
Timur
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen sudah ada. Bukti adanya
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil pertemuan Tinjauan manajemen juga sudah ada berupa
Notulen, daftar hadir, uandangan dan foto-foto
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Rapat Tinjauan Manajemen sudah dilakukan pada tanggal 10 Lengkapi bukti RTM dengan adanya bukti rekomendasi dan
ditindaklanjuti dan dievaluasi. juli 2018, bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan tindak lanjuti rekomendasi RTK tersebut diserta dengan bukti-
manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan bukti pendukungnya
belum ada
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pemahaman Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pahami Tugas dan dan kewajiban masing-masing terkait
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan terhadap tugas dan peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas masih kurang. Hal ini terlihat dengan dilakukan
Puskesmas. wawancara terhadap kepala pusksmas, kepala tata usaha,
ketua tim mutu dan beberapa penganggung jawab pokja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Identifikasi peran pihak-pihak terkait dsudah ada tapi peran Sosialisasikan dan tetapkan peran masing-masing pihak
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. masing-masing pihak terkait peningkatan mutu dan kinerja khususnya Lintas Sektor dengan SK Camat supaya ada
puskesmas belum terlihat kejelasan tugas dan peran dari masing-masing pihak
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Notulen rapat terkait ide-ide dari masing-masing pihak dan Lengkapi notulen dan tindaklanjuti ide-ide dari masing pihak
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. tindak lanjutnya tidak pihak untuk peningkatan kinerja puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Penilaian kinerja sudah dilakukan baik penilaian yang ada di
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. UKM (Penanggung jawab program) dan juga penilaian kinerja
terkait dengan layanan di UKP yang tertuang dalam Penilaian
Kinerja Puskesmas Serasan Timur
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya SOP audit internal sdh ada. SK TIM audit sudah ada dengan
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai Nomor 159/TU/188.4
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Laporan audit internal sudah ada tapi belum dilaporkan Laporkan hasil audit internal kepada kepala puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen kepada kepala puskesmas, png jwb mutu belum ada penanggung jawab mutu belum ada
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Ada bukti peringatan dan pernyataan karyawan merokok
rekomendasi dari hasil audit internal. dalam ruang puskesmas
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah Belum ada bukti rujukan masalah yg tidak dapat diselaikan Rujuk masalah yang tidak bia diselesaikan sendiri oleh
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri puskesmas puskesmas dan lengkapi dengan bukti pendukungnya
oleh Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
pengguna tentang kinerja Puskesmas. Puskesmas sudah ada
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum Bukti masukan masyarakat sudah ada melaui kotak saran, Lakukan survei dan forum-forum lainnya (misanya pertemua)
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa secara langsung dan kotak saran tapi melaui survei dan forum- untuk memperoleh masukan dari masyakat serta lengkapi
forum lainnya belum ada dengan bukti pendukungnya berupa undangan, daftar hadir,
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. notulen serta foto-foto kegiatannya.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Hasil survei, kotak saran, dan masukan secara langsung suda
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. ditindaklanjuti oleh puskesmas dan juga sdh ada dibahas
masukan dari lintas sektor pada tgl 14 agust 2018
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penetapan indikator sdh ada nomor 134/tu/188.4 1 Maret
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 2018 tentang penetapan indikator kinerja puskesmas
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Penilaian Kinerja Puskesmas sudah ada
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif sudah ada
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif sudah ada
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Bukti pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai dan Lakukan tindak lanjut terhadap pelayanan/program dan
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, sudah ditindaklanjuti tidak ada kegiatan yang tidak sesuai danlengkapi dengan bukti
pendukungnya
dan tindakan preventif.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Kerangka acuan kaji banding sudah ada tapi tidak jelas latar Buat kerangka acua secara jelas dan rinci latar belakang dan
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. belakang dan mekanisme pelaksanaan kaji banding yang akan mekanismen dilaksankannya kaji banding tersebut serta
dilakukan serta tidak dicantumkan puskesmas tujuan kaji jelaskan puskesmas tujuan kaji banding tersebut
banding. Kaji banding yang dilakukan lebih utnuk memnehu
elemen penilaian akreditasi bukan utnuk peningktan mutu dan
kinerja program
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen kaji banding sudah ada tapi indikaotrnyo kuran jelas Buat instrumen kaji banding secara rinci dan jelas yang
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji dan terlalu banyak yang akan dikaji bandingkan. Instrumen memuat indikator dan target program atau kegiatan yang
lebh berup panduan pertanyaan yang akan dilakukan sewaktu akan dikajibandingkan
banding. kajia banding
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Dokumen hasil kaji banding sudah ada tapi tidak lengkap dan Buat dokumen hasil kaji banding seara jelas sesuai dengan
kaji banding. tidak secara rinci menjelaskan hasil kaji banding yang telah instrumen kaji banding telah dibuat secara rinci dan detail
dilakukan menjelaskan strategi apa yang dilakukan oleh puskeksmas
tempat kaji banding utnuk peningkatan mut dan kinerja
program yng dikajibandingkan
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Hasil analisis kaji banding sudah dilakukan tapi tidak jelas hasil Analisis kaij banding harus dijelaskan secara rinci dann
peluang perbaikan. analisisnya dan strategi apa yang akan dilakukan untuk kongkrit apa strategi yang akan dilakukan untuk
menindaklanjuti hasil kaji banding tersebut nenindaklanjuti hasl kaji banding tersebut'
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Rencana tindak lanjut kaji banding belum ada Buat Rencana tindak lanjut kaji banding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bukti tindak lanjut kaji banding juga belum ada Tindak lanjuti hasil kaji banding yang telah dilakukan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding belum dilakukan Lakuka evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding yang telah
tindak lanjut dan manfaatnya. dilakukan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : SERASAN TIMUR
Kab./Kota : NATUNA
Tanggal : 4 - 6 OKTOBER 2018
Surveior : Dr. HJ. FENTY APRINA, M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur Nomor: 57/TU/188.4 #REF!

tanggal: 19 februari 2018 tentang Identifikasi Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat UPT Puskesma s Serasan Timur. Tetapi SK
belum dibuat rinci bagaimana Identifikasi Kebutuhan dan harapan
masyarakat dilaksankaan. Ada SOP Identifikasi Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat/sasaran terhadsap UKM, nomor dokumen: Agar SK dibuat lebih rinci lagi, supaya dapat digunakan sebagai dasar
121/UKM/II/2018 tanggal 20 Februari 2018. kebijakanndalam melaksanakan kegiatan
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab Ada KAK tetapi dalam kerangka acuan menjelaskan dengan Agar instrumen survei dibuat untuk mengetahui apa kebutuhan dan
#REF!
UKM Puskesmas. menggunakan kotak saran. Ada instrumen survei, tetapi harapan masyarakat terhadap puskesmas, bukan hanya untuk
instrumen belum dibuat dengan baik, instrumen belum menggali mengetahui program dan kegiatan yang sudah dilakanakan di
kebutuhan seluruhan kegiatan, baru menggali kegiatan yang ada di puskesmas. Instrumen jangan dibuat untuk menggiring masyarakat
puskesmas. agar memilih kegiatan yang sudah dilakukan di puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
Ada hasil survei dilakukan di 4 desa, masing-masing 81 KK. Survei #REF!

dilakukan pada bulan JUli 2018. Ada rekapan. Hasil survei sudah
dicatat, ada analisi, tetapi analisis belum dilakukan dengan baik.
Analisis belum dilakukan dengan tajam. Ada matrik Identifikasi dan
Analisis Kebutuhan Program Kegiatan UKM Berdasarkan Hasil
Survei Kebutuhan Masyrakat: No, Hasil Identifikasi Analisis
Penyebab, Rencana Kegiatan Program; Kegiatan, Tempat, Waktu,
Pelaksana, Sumber dana, Ket. Yang diidentifikasi adalah Lakukan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat lebih tajam lagi,
kebutuhan program bukan kebutuhan masyarakat. sehingga bukan identifikasi kebutuhan program
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan #REF!
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan Belum ada kegiatan yang yang ditetapkan oleh kepala puskesmas.
individu sebagai sasaran kegiatan UKM. Hanya ada matrik RUK. Bukan rencana kegiatan UKM yang
ditetapkan berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat Notulen kegiatan dibuat lebih rinci.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
Ada pertemuan Sosialisai Kegiatan UKM kepada masyarakat, ada #REF!
undangan, daftar hadir,notulen, ada foto kegiatan. Tetapi notulen
belum dibuat rinci. Bersamaan dengan kegiatan sosialisasi Keswa.
Sosialisasi dilakukan di 4 desa.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM #REF!
Ada pertemuan Sosialisai Kegiatan UKM kepada LP dan LS, ada
undangan untuk LS ditandatangani Camat Serasan Timur, daftar
hadir,notulen, ada foto kegiatan. Tetapi notulen belum dibuat Lakukan kegiatan komunikasi dan koordinasi Lintas Program dan
rinci. Bersamaan dengan kegiatan sosialisasi Keswa. Sosialisasi Lintas Sektor secara tersendiri, jangan bersamaan dengan pertemuan
dilakukan di 4 desa. Tetapi notulen belum dibuat rinci denagn masyarakat dan sasaran
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
#REF!
Ada rencana kegiatan yang dimasukkan dalam RPK bulan Agustus
ada kegiatan sosialisasi KB. Ada Rencana kegiatan UKM dibuat Buat rencana kegiatan tiap UKM berdasarkan kebutuhan dan
dalam bentuk RPK bulanan. harapan masyarakat, bukan hanya kegiatan program rutin puskesmas
Jumlah
KRITERIA 4.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat #REF!
dan sasaran program tentang pelaksanaan Ada Kerangka Acuan Memperoleh Umpan Balik, tetapi belum
kegiatan UKM Puskesmas. dibuat rinci. KAK memuat secara rinci bagaimana Memperoleh
umpan balik dilakukan.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
Ada pertemuan Lintas Sektor, ada undangan ditandatangani oleh

Camat, ada daftar hadir, notulen, foo kegiatan.. Ada pertemuan #REF!
MMD. MMD dilaksankan di 3 desa, membahas hasil SMD yang
dilakukan melalui survei PHBS dan PISPK. Ada Matrik Identifikasi
Umpan Balik dari Masyarakat/sasaran: No, Tanggal, Sumber
Informasi, Umpan Balik, ditujukan, Analisis, Tindak Lanjut. MMD
dilakukan dihadiri oleh kades, babinsa, Camat. Analisi sudah
dilakukan dengan baik. Sudah dibuat fishbone. Ada masalah
Persalinan di fasyankes masih rendah, jamban sehat komunal
dapat dilaksanakan.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait. Ada pertemuan pembahasan Umpan Balik Hasil Linsek. Ada daftar
hadir, tidak ada foto kegiatan. Ada Matrik Bukti Pelaskanaan
#REF!
Tindak Lanjut Pembahsan: No, Tanggal, Yang dibahas, Hasil
Pembahasan, Tindak Lanjut, Keterangan. Hasil pembahsan:
kemitraan bidan dan dukun, kelas ibu hamil, membuat komitemen
bersama dengan BPS. Memonitoring rumah ke rumah untuk
pengawasan jamban, kerjasama dengan babinsa.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Ada matrik Bukti Perbaikan Rencana Pelaksanaan Kegiatan: No,

Upaya, Kegiatan, Pelaskana, Hasil, Keterangan. Tetapi perbaikan
bukan berdasarakan umpan balik. Dari hasil pertemuan linsek #REF!
triwulan pertama. Ada kegiatan Kemitraan bidan dan dukun, Kelas
ibu hamil, P4K, pemasangan bendera. Ada Pertemuan Kemitraan
Bidan dan Dukun, ada undangan yang ditandatangani camat
Serasan Timur, ada daftar hadir, ada foto kegiatan, ada
Kesepakatan Kegiatan Kemitraan Bidan dan Dukun, ditandatangani
Camat Serasan Timur, Kepala Puskesmas Serasan Timur, Dukun
Bayi, Bidan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Ada matrik Bukti Tindak Lanjut dan Evaluasi Terhadap Perbaikan

Yang Dilakukan: No, Umpan Balik, Tindak Lanjut, Pelaksanaan, #REF!
Evaluasi. Memasang bendera di rumah bumil, hijau, kuning,
merah. Desa , masyarakat, bidan tahu kalau dirumah tersebut ada
bumil dan hasrus melahirkan di faskes. Ada teguran dari dinkes
kepada BPS yang melahirkan di rumah. Ada peningkatan capaian
persalinan di faskes setelah ada kebijkan dari desa agar semua ibu
bersalin harus di puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan #REF!
pedoman/acuan.
Ada Identifikasi Masalah Perubahan Regulasi: No, Upaya, Hasil
Kegiatan, Hasil Capain, Perubahan Regulasi, Perubahan Pedoman,
Pengembalan Teknologi. Belum dilakukan dengan baik,
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi #REF!
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, Ada Matrik Hasil Identifikasi Maslaah dan Peluan Inovatif: No,
regulasi, maupun pedoman/acuan. Kegiatan, Maslaah, RTL, Bentuk Inovasi, Pelaksana, Hasil. Tetapi
identifikasi belum dilakukan dengan baik. Lakukan identifikasi lebih tajam
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan Ada pertemuan Linsek Pertama, ada undangan ditandatangani
Cmata Serasan Timur, daftar hadir, notulen, foto kegiatan.
pembahasan dengan masyarakat, sasaran Dilakukan di 4 desa. Tteapi belum spesifik membahas peluang
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. inovatif. Jalin Sakinah untuk menjemput ibu hamil untuk #REF!
melahirkan di puskesmas, ada MOU antara dinas kesehatan
denagn pemerintah setempat bahwa bidan tidak boleh lagi
menolong persalinan dirumah.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
Ada kunjungan ke rumah bumil yang sudah usia 36-42 minggu, #REF!
untuk dilakukan penyuluhan, merasa lebih dekat dengan bidan
puskesmas sehingga mau melahirkan di puskesmas. Ada catatn
kunjungan bumil Jalin Sakina. Ada foto kegiatan jalin sakina.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas Ada hasil pelaksanaan Inovasi Jalin Sakina, ada foto kegiatan. Ibu
Kesehatan Kabupaten/Kota. bersalin sudah melahirkan di puskesmas. Ada status persalinan di #REF!
puskesmas. Ada pertemuan dengan lintas program dan lintas Lakukan evaluasi kegiatan inovasi, jangan hanya digabung denagn
sektor untuk menyampaikan kegiatan inovasi. Dilakukan pada kegiatan minilokakarya lintas sektor. Dokumentasikan kegiatan
kegiatan minilokakarya lintas sektor. dengan baik
Jumlah

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. Ada POA, sudah dibuat jadwal secara rinci. Jadwal kegiatan sudah #REF!
dibuat perbulan untuk semua program dan kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten. Ada Matrik Monitoring Pelaskanaan Kegiatan Dengan Kesesuaian
Petugas Yang bertanggung jawab Kegiatan UKM TW1: No, #REF!
Kegiatan, Tanggal, Tujuan, Pelaskana, Kompetensi Petugas, Hasil
Monitoring. Kegiatan sudah dilakukan oleh petugas yang
kompeten
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Ada surat Kepala Puskesmas Ke Kepala Desa menyampaiakan
diinformasikan kepada sasaran. Surat Pemberitahuan tentang Pelaksanaan Kegiatan. Ada surat #REF!
balasan dari kades.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
Pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan sesuai dengan jadwal. Ada #REF!
bukti kegiatan, ada SPT, ada foto kegiatan, ada laporan perjalanan
dinas. Dibuat untuk semua kegiatan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. Ada Matrik Evaluasi dan Tindak Lanjut Pelasknaan Kegiatan Lakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan jangan hanya dibuat dalam #REF!
UKM ,,sudah dibuat untuk TW1 dan TW 2 bentuk matrik. Dokumnetasikan kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
Ada kegiatan penyampaian informasi kegiatan Ukm ke #REF!
menjadi sasaran. masyarakat, ada surat Pemberitahuan Sosialisasi Kegiatan UKM,
daftar hadir, notulen. Tetapi notulen belum dibuat dengan baik Agar notulen dibuat rinci dan lengkap
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Ada kegiatan penyampaian kegiatan UKM ke Lintas Program, ada
kepada lintas program terkait. udangan, daftar hadir, notulen. Tetapi notulen belum dibuat #REF!
dengan baik Agar notulen dibuat rinci dan lengkap
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Ada kegiatan pertemuan lintas sektor pertama. Dilakukan di bulan
lintas sektor terkait. April. Ada undangan, daftar hadir, notulen. Tetapi notulen belum #REF!
dibuat dengan baik Agar notulen dibuat rinci dan lengkap
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
Ada matrik Bukti Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Kejelasana Informasi
informasi yang disampaikan kepada sasaran, Yang disampaikan : No, Kegiatan, Tempat, Tanggal, Evaluasi, Lakukan evaluasi terhadap pemberian informasi kepada sasaran, #REF!
lintas program, dan lintas sektor terkait. Ssarana, Pelaksana, Hasil, Tindak Lanjut jangan hanya dibuat dalam bentuk matrik
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi penyampaian informasi, jangan #REF!
penyampaian informasi. sama dengan EP 4.2.2.5 hanya dibuat dalam bentuk matrik
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat. #REF!
Ada matrik Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut Waktu dan Tempat
Terhadap Akses Pelaksanaan Kegiatan UKM: No, Jenis Kegiatan,
Akses, Waktu yang dibutuhkan dalam Pelaksanaan, Jumlah
kehadiran sasaran, Pelaksana, Hasil Evaluasi, Rencana Tindak Lengkapi bukti pelaksanaan, jangan hanya dibuat dalam bentuk
Lanjut, Tindak Lanjut. matrik
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
Ada Matrik Hasil Evaluasi Tentang Metode Teknologi Dalam
#REF!
Pelaksanaan Kegiatan: No, Program, Kegiatan, Tujuan, Metode,
Teknologi, Pelaksana, Evaluasi, Tindak Lanjut. Tetapi analisis belum Lakukan evaluasi dengan baik, jangan hanya dibuat dalam bentuk
dilakukan dengan baik matrik
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
Ada pertemuan sosialisasi Alur dan Tahapan Kegiatan, ada #REF!
undangan, daftar hadir, foto kegiatan, notulen. Tetapi notulen
belum dilakukan dengan baik. Belum menggambarkan kegiatan
sosialisasi alur dan tahapan kegiatan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam Ada Matrik Hasil Evaluasi Terhadap Akses dan Tindak Lanjut TW 2:
No, Kegiatan, Tempat, akes, Hasil evaluasi, Tindak Lanjut. Tetapi #REF!
pelaksanaan UKM Puskesmas. tidak ada bukti melakukan evaluasi, hanya dibuat dalam bentuk Lakukan evaluasi dengan baik, dokumentasikan kegiatan evaluasi,
matrik. jangan hanya dibuat dalam bentuk matrik
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
#REF!
Ada Matrik Tindak Lanjut Terhadap Akses: No, Jenis Kegiatan,
Hasil evaluasi, Analisis Maslaha, Rencana Tindak Lanjut, Tindak
Lanjut. Tetapi tidak ada bukti melakukan evaluasi, hanya dibuat Lakukan ntindak lanjut hasil evaluasi, dokumentasikan kegiatan.
dalambentuk matrik. Dibuat dalam bentuk yang sama. Jangan hanya dibuat dalam bentuk matrik
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah #REF!
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM Ada penyampaian jadwal waktu pelaksanaan kegiatan, disampaika Dokumnetasikan kegiatan penyampaian tentang waktu dan kegiatan
melalui kepala desa dan kader. Jadwal ditempel di mading UKM kepada sasaran.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan Ada SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan
Yang Mencerminkan Kesepakatan BersamaSasaran UKM atau #REF!
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. Mesyarakat, nomor dokumen: 118/UKM/II/2018 tanggal 20
Februari 2018.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan Ada SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor Yang Mencerminkan Kesepakatan Bersam Lintas Program dan #REF!
terkait. Lintas Sketor, nomor dokumen: 119/UKM/II/2018 tanggal 20
Februari 2019
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, Tidak ada bukti pelaskanaan monitoring. Hanya ada Matrik
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang Monitoring Pelaksanaan Kegiatan UKM: No, Kegiatan, Rencana #REF!
direncanakan. Pelaksanaan, Monitoring Pelaksanaan; Ketepatan Waktu,
Ketepatan sassaran, Ketepatan tempat pelaksanaan, Hasil
Evaluasi, Tindak Lanjut
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. #REF!
Ada Matrik Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan UKM: No, Masalah, Lakukan evaluasi dnegan baik, dokumentasikan kegiatan evaluasi,
Analisis Masalah, Rencna Perbaika , Evaluasi jangan hanya dibuat dalam bentuk matrik.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada Matrik Identifikasi Masalah dan Hambatan Pelasknaan UKM: Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi, jangan hanya dibuat dalam
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. No, Program, Kgiatan, Maslaha/hambatan, Ket. Tetapi isi matrik bentuk matrik Pelaksanaan UKM, seharusnya tindak lanjut hasil #REF!
belum sesuai evaluasi
Jumlah

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan. #REF!
Ada matrik Analisis Masalaah dan Hmabatan Dalam Pelaskanaan
Kegiatan: No, Program, Kegiatan, Analisis Masalah/hambatan,
Rencana Tindaka lanjut, Penanggung jawab, Waktu. Tteapi Lakukan analiasi lebih tajam lagi, analisis maslah yang dapat
identifikasi belum dilakukan dengan baik. dilakukan intervensi
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
#REF!
Hanya analisis Masalah dan Hambatan Pelaksanaan Kegiatan UKM
UPT Puskesmas Serasan Timur Tahun 2017: No, Program,
Kegiatan, Masalah, Analisis Masalah/Hambatan, Rencana
indakLanjut, Penanggung Jawab, Waktu. Belum dilakukan dengan
baik Lakukan analisis dengan baik
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam Hanya analisis Masalah dan Hambatan Pelaksanaan Kegiatan UKM
pelaksanaan kegiatan. UPT Puskesmas Serasan Timur Tahun 2017: No, Program, #REF!
Kegiatan, Masalah, Analisis Masalah/Hambatan, Rencana
TindakLanjut, Penanggung Jawab, Waktu. Belum dilakukan dengan
baik, matrik sama dengan EP4.5.3.2. Buat Rencana Tindak lanjut, jangan hanya dibuat dalam bentu matrik
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada matrik Hasil Evaluasi dan tindak lanjut = sama dengan EP #REF!
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 4.5.2.3 Lakukan Tindak Lanjut, jangan hanay dibaut dalam bentuk matrik
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak Lakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut, jangan hanay dibuat #REF!
lanjut yang dilakukan. Belum dilakukan dalambentuk matrik
Jumlah
KRITERIA 4.2.6 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur Nomor: #REF!
137/TU/188.4 tanggal: 1 Maret 2018 tentangnMedia Komunikasi
Yang Digunakan Untuk Menangkap Keluhan Masyarakat atau
Sasaran UKM Pada Puskesmas Serasan Timur.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan. Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur Nomor: #REF!
138/TU/188.4 tanggal: 1 Maret 2018 tentangnMedia Komunikasi
Yang Digunakan Untuk Umpan Balik Terhadap Keluhan
Masyarakat/Sasaran UKM Pada UPT Puskesmas Serasan Timur.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis Ada Matrik Analisis eluhan dan Tindak Lanjut Keluhan Terhadap
Keluhan: No, Keluhan, Tanggal, Unit Yang dituju, RTL, TL, #REF!
terhadap keluhan. Disampaikan Melalui Media, Petugas Yang Menyampaikan Lakukan analisis keluhan dengan baik, jangan hanya dibuat dalam
Tanggapan. bentuk matrik.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak Ada pemasangan nama ruangan, ada foto. Ada pemberian #REF!
lanjut terhadap keluhan. informasi alur pelayanan
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran Ada SOP Pennagnana Keluhan dan Umpan Balik dari Pelanggan, #REF!
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk nomor dokumen: nomor dokumen: 211/UKM/III/2018. Tetapi
menanggapi keluhan. langkahnya belum rinci. Ada matrik bukti Pelaksanaan Umpan
Balik Penanganan Keluhan dan Umpan Balik dari Pelanggan UKM,
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
#REF!
Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur Nomor:
135/TU/188.4 tanggal: 1 Maret 2018 tentang Indikator dan Target
Pencapaian UKM UPT Puskesmas Serasan Timur,
Ada hasil pengumpulan data, didapat dari laporan bulanaan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan program, tapi hasilnya tidak sinkron dengan laporan bulanan dari #REF!
indikator yang ditetapkan. program
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis Ada analisis capaian dan Tindak Lanjut Hasil Analisis Pencapaian
terhadap capaian indikator-indikator yang telah Indikator Terhadap Pencapaian Kegiatan Upaya Kesehatan Anak: #REF!
ditetapkan. Masalah, Analisis Sebab Masalah, Perencanaan, Pelaksanaan,
Evaluasi, Tindak Lanjut . Tetapi isi matrik belum tepat. Tidak ada
benang merahnya
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
#REF!
Ada analisis capaian dan Tindak Lanjut Hasil Analisis Pencapaian
Indikator Terhadap Pencapaian Kegiatan Upaya Kesehatan Anak:
Masalah, Analisis Sebab Masalah, Perencanaan, Pelaksanaan, Lakukan analisis lebih tajam, dokumentasikan kegiatan analisis,
Evaluasi, Tindak Lanjut . jangan hanya dibuat dalam bentuk matrik
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Ada foto kegiatan tindak lanjut. Ada foto pemasangan stiker P4K, #REF!
didokumentasikan. Pendampingan ibu hamil oleh kader
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Kab./Kota : NATUNA

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur Nomor:
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 32/TU/188.4 tanggal 1 Maret 2018 tentang Persyaratan #REF!
Kompetensi Penanggung Jawab UKM. Persyaratan
kompetensi PJ UKM sudah ditetapkan tapi belu rinci.
Persyaratan kompetensi belum dirinci denganbaik.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
40/TU/188.4 tanggal 13 Februari 2018 tentang Penetapan
Penanggung Jawab UKM Essensial dan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat, Penanggung Jawab UKM #REF!
Pengembangan, Penanggung jawab UKP, Kefarmasi dan
Laboratorium, Serta Penanggung Jawab Jariangan Pelayanan
Puskesmas dan Jejaring Fasilitas Pelayann Kesehatan
Puskesmas Serasan Timur tahun 2018. Tetapi SK belum
menjelaskan siapa penanggung jawab yang dimaksud.
Tanggal SK Penetapan PJ UKM lebih duluan dari SK
Persyaratan Kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. Ada Matrik Hasil Kompetensi Tenaga UKM UPT Pskesmas #REF!
Serasan Timur: No, Jenis Tenaga, Nama, Persayratan
Kompetensi, Persyaratan Kompetensinyang sudah dipenuhi,
Kesenjangan. Tetapi analisis belum dilakukan dengan baik.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab Sudah ada RTL, Ada surat usulan mengikuti pelatihan untuk #REF!
UKM Puskesmas. PJ UKM yang ditujukan kepada kepala dinas kesehatan
natuna
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur Nomor: #REF!
mengikuti kegiatan orientasi. 24/TU/188.4 tanggal 5 Februari 2018 tentang Kewajiban
Mengikuti Program Orientasi. SK belum rinci.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru #REF!
ditugaskan. Ada KAK Program Orientasi UKM, tetapi belum dibuat
dengan rinci
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. #REF!
Belum dibuat laporan orientasi. Hanya ada matrik hasil
orientasi Buat laporan pelaksanaan orientasi
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan #REF!
Pelaksana yang baru ditugaskan. Ada matrik Hasil Orientasi, teapi isi matrik Belum dibuat rinci Lakukan evaluasi pelaskanaan kegiatan orientasi dengan baik.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur Nomor:
169/TU/188.4 tanggal 7 Juli 2018 tentang Visi, Misi, Tujuan, #REF!
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Sasaran dan Tata Nilai Kepala Puskesmas Serasan Timur. SK
belum rinci.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait. Visi, misi, Sasaran dibacakan pada saaat apel pagi. Ada #REF!
pertemuan Linsek Tribulanan ke 2, ada undangan
ditandatangani Camat. , daftar hadir, Notulen.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor Ada matrik Tindak Lanjut Terhadap Sosialisai Tujuan, Sasaran #REF!
terkait untuk memastikan informasi tersebut dan Tata Nilai: No, Tanggal, Kegiatan, Uraian Kegiatan, Hasil
dipahami dengan baik. Kegiatan, Hasil Evaluasi, Tindak Lanjut, Ket. Belum ada bukti Lengkapi dokumen kegiatan evaluasi dengan baik, jangan hanya
pelaksnaan evaluasi dibuat dalam bentuk matrik
Jumlah

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
36/TU/188.4 tanggal 12 Februari 2018 tentang Pelaksanaan
Pembinaan kepada Pelaksana Upaya dalam melaksanakan #REF!
UKM. Tetapi SK belum rinci. Ada KAK Pembinaan PJ Kepada
Pelaksana Kegiatan, tetapi KAK belum rinci. Ada SOP
Pelaksanaan Pembinaan pada pelaksana upaya dalm
pelaksanaan UKM, nomor dokumen: 108/UKM/II/2018
tanggal 19 Februari 2018. . Tetapi langkahnya belum rinci.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan Ada lokmin, tetapi kegiatan belum ada untuk melakukan #REF!
pedoman yang berlaku. pembinaan. Kegiatan melakukan sosialisasi capaian
program. Bukan kegiatan pembinaan pelasknaa kegiatan.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada Sudah dilakukan pembinaan oleh PJ, ada jadwal pembinaan, #REF!
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. ada hasil pembinaan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada Ada kegiatan minlok Lintas Sektor bulan Tribulalan ketiga
lintas program dan lintas sektor terkait. bulan September 2018. Ada undangan ditandatngani oleh #REF!
Camat, ada daftar hadir, ada notulen tapi notulen belum
menggambarkan kegiatan mengkomunikasikan tujuan,
tahapan, pelaksanaan kegiatan, penjadealan kepada lintas
program dan lintas sektor.
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas Ada pertemuan linsek ke 2, Ada undangan ditandatangani #REF!
sektor terkait. camat, ada daftar hadir, ada notulen. Tapi notulen belum
menggambarkan kegiatan
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama Ada kesepakatan Peran Lintas Sektor, sudah diidentifikasi,
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM ada kesepakatn yang ditandatangani oleh Camat dan Kepala #REF!
Puskesmas. Tapi identifikasi peran belum dilakukan denagn
Puskesmas. baik
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas Ada kegiatan sosialisai jamban sehat dan pemerikasaan #REF!
program dan lintas sektor. jamban ke rumah warga denagn dibantu oleh polsekd an
babinsa. Ada kegiatan P4K dibantu oleh kades, ada
kemitraan bidan dan dukun.
Jumlah

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
#REF!
Ada Matrik Identifikasi Resiko Terhadap Lingkungan dan

Masyarakat Akibat Pelaksanaan UKM: No, Upaya, Kegiatan,
Identifikasi Resiko, Masalah Spesifik, Lokasi, Jumlah insiden
pelaksana melakukan analisis risiko. Ada Matrik Analisi Hasil Identifikasi Resiko Terhadapa
lInkungan: No, Upaya, Kegiatan, Masalah, Analisis Penyebab. #REF!
Ada maslaha dalam pelaksanaan imunisai petugas tertusuk
jarum
pelaksana merencanakan upaya pencegahan Ada matrik Rencana Tindak Lanjut Upaya Pencegahan Resiko
dan Meminimalisasi Resiko: No, resiko, Maslaah, Alternatif, #REF!
dan minimalisasi risiko. Rencana Kegiatan, Tujuan, sasarn, Pelaksana, Waktu,
Indikator Hasil
Upaya pencegahan resiko sudah dilakukan. sudah
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan dilakukaukan kegiatan posyandu dengan membawa safety #REF!
minimalisasi risiko. box
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. Matrik hasil evaluasi Upaya Pencegahan resiko dan Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
#REF!
Meminimalisasai Resiko: No, Kegiatan, Masalah, Waktu, meminimalisasai resiko dengan baik, jangan hanaya dibuat dalm
Tempat, Evaluasi. Ada bentuk matrik
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
#REF!
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
belum ada kejadian

Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, #REF!
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur Nomor:
pelaksanaan UKM Puskesmas. 25/TU/188.4 tanggal 5 Februari 2018 tentang Kewajiban
Penanggung Jawab dan Pelaksana Untuk Memfasilitasi Peran
Serta Masyarakat Puskesmas Serasan Timur. SK belum rinci.
Tetapi SK belum dibuat dengan rinci
menyusun rencana, kerangka acuan, dan Ada KAK Pemberdayaan Masyarakat. Tetapi belum dibuat
dengan rinci. Ada SOP Survei Mawas Diri bukan SOP #REF!
prosedur pemberdayaan masyarakat. Pemberdayaan Masyarakat. Belum dibuat rencana
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Bukti pelaksanaan SMD hanya ada foto kegiatan. Yang #REF!
melakukan SMD petugas puskesmas bersama kader
Puskesmas. melakukan pendataan PHBS. Ada SPT dari kades.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur nomor:
ditetapkan. 187/TU/188.4 tanggal 27 Agustus 2018 tentang Komunikasi #REF!
dengan masyarakat dan Sasaran UKM. Ada SOP Komunikasi
dengan Masyarakat dan Sasaran UKM, nomor dokumen:
316/SOP/2018 tanggal 2 Juli 2018. Tetapi langkah belum
rinci, langkah SOP tentang merekap hasil survei.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Ada polindes dibangun oleh PNPM di desa Payak, posyandu
Puskesmas yang bersumber dari swadaya dibangun oleh dana PNPM, pembangunan jamban komunal,
masyarakat serta kontribusi swasta. ada transport kader dari ADD, pemberian makanan #REF!
tambahan, pengadaan posbindu kit berupa stick
pemerikasaan darah
Jumlah
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi Ada RUK tahun 2019, tetapi belum dibuat lengkap, hanya Buat RUK secara lengkap, sesuai dengan pedoman Permenkes 44 #REF!
dalam RUK Puskesmas. ada matrik kegiatan tahun 2016.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Buat RPK secara lengkap, sesuai dengan pedoman Permenkes 44 #REF!
dalam RPK Puskesmas. Ada RPK tahun 2018. Hanya berupa matrik RPK tahun 2018 tahun 2016
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya Agar diupayakan pembiayaan RUK dan RPK ada kejelasan sumber #REF!
masyarakat. biaya APBN, APBD, swadaya masyarakat. Jangan hanya
Dana RUK dan RPK berasal dari BOK dan dari JKN bersumber dari dana BOK dan JKN
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM Ada Kerangka Acuan Tiap-tiap UKM, sudah dibuat untuk #REF!
Puskesmas. semua kegiatan dan program KAK buat lebih rinci, lengkapi KAK
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Ada Jadwal kegiatan, tetapi belum dibuat rinci per kegiatan #REF!
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. dan tanggal kegiatan
Jumlah

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
Ada hasil survei dilakukan di 4 desa, masing-masing 81 KK.

Survei dilakukan pada bulan JUli 2018. Ada rekapan. Hasil #REF!
survei sudah dicatat, ada analisi, tetapi analisis belum
dilakukan dengan baik. Analisis belum dilakukan dengan
tajam. Ada matrik Identifikasi dan Analisis Kebutuhan
Program Kegiatan UKM Berdasarkan Hasil Survei Kebutuhan
Masyrakat: No, Hasil Identifikasi Analisis Penyebab, Rencana
Kegiatan Program; Kegiatan, Tempat, Waktu, Pelaksana,
Sumber dana, Ket. Yang diidentifikasi adalah kebutuhan
program bukan kebutuhan masyarakat. = EP 4.1.1.3
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
Sudah dilakukan kajian kebutuhan dan harapan sasaran. Ada

hasil Kuesioner Identifikasi Kebutuhan dan Harapan #REF!
Masyarakat Terhadap Kegiata UKM UPT Puskesmas Serasan
Timur. Sudah dilakukan prioritas masalah, sudah dibuat
fishbone untuk mencarai penyebab maslah, tapi belum
tajam. Analisis dipertajam lagi
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK. #REF!
Adanya kegiatan pembahasan dilakukan dalam kegiatan
pembahasan mutu dan keselamatan pasien serta audit mutu
internal. Diselipkan kegiatan pembahasan hasil Identifikasi
Kebutuhan dan Harapan Masysrakat. Ada daftar hadir, ada Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan dan harapan
notulen kegiatan. Ada RUK tetapi belum lengkap. masyarakat secara tersendiri, lengkapai dokumen pembahasan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian Adanya kegiatan pembahasan dilakukan dalam kegiatan
kebutuhan dan harapan sasaran dalam pembahasan mutu dan keselamatan pasien swrta audit #REF!
penyusunan RPK. mutu internal. Diselipkan kegiatan pembahasan hasil
Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masysrakat. Ada daftar Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan dan harapan
hadir, ada notulen kegiatan. Ada RPK tetapi belum lengkap. masyarakat secara tersendiri, lengkapai dokumen pembahasan.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
Ada jadwal tetapi jadwal dibuat oleh puskesmas, kegiatan #REF!
atau sasaran. posyandu sudah kesepakan dengan masyarakat. Tetapi ada Dalam membuat jadwal hendaknya memperhatikan usulan
kegiatan yang belum memperhatikan usulan masyarakat masyarakat, jadwal jangan hanya dibuat oleh puskesmas
Jumlah

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
Ada SPT kegiatan monitoring, ada hasil monitoring. Ada #REF!

matrik Hasil Monitroing Pelaksanaan Uraian Tugas: No,
Upaya, Kegiatan, Kerangka Acuan, SOP, Jadwal, Petugas,
Tujuan, Sasaran, Waktu, Tempat, Maslah. Ada Check list,
jadwal monitoring sudah ada.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
Ada SOP Pelaksanaan Monitoring Kegiatan Program dan #REF!
Pelayanan, nomor dokumen: 198/ADM/II/2018 tanggal 22
Februari 2018. Tetapi SOP belum rinci langkahnya Langkah SISOP dibuat rinci
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan #REF!
Pelaksana. Ada kegiatan pembahsan monioring. Tetapi yang dibahas Lakukan kegiatan pembbahasan hasil monitoring, dokumentasika
uraian tugas. Ada notulen, daftra hadir. kegiatan pembahasan hasil monitoring dengan baik.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan #REF!
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
Ada matrik Hasil monitoring : No, Uapaya, Lakukan kegiatan pembahasan penyesuian rencana denagn LP, LS
Kegiatan,Kerangka acuan, SOP, jadwal, petugas, tujuan, terkait berdasarkan hasil monitoring. Jangan hanya dibuat dalam
Assaran, Waktu, tempat, Masalah, TL, Evaluasi bentuk matrik
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
Ada kegiatan pertemuan pembahasan hasil monitoring,
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang dilakukan dalam kegiatan minlok, ada undangan, daftar Lakukan kegiatan pembahasan peribaha rencana denagn baik, #REF!
jelas. hadir, notulen. buat SOP, dokumentasikan kegiatan denagn baik
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Belum didokumentasikan dengan baik. Hanya ada foto #REF!
didokumentasikan. kegiatan. Dokumentasikan semua proses dan hasil monitoring dengan baik
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan Belum didokumentasikan dengan baik. Hanya ada foto Dokumentasikan semua proses dan hasil pembahasan perubahan #REF!
didokumentasikan. kegiatan. rencana kegiatan dengan baik
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Ada uraian tugas penanggung jawab. Ada matrik Uraian #REF!
Puskesmas. tugas PJ UKM: No, Nama, Jabatan, Tugas Pokok, Uraian
Tugas Pokok, Tugas Integrasi, Wewenang, Uraian Wewenang
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Ada uraian tugas pelaksana. Ada matrik Uraian tugas PJ #REF!
UKM: No, Nama, Jabatan, Tugas Pokok, Uraian Tugas Pokok,
Tugas Integrasi, Wewenang, Uraian Wewenang
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
#REF!
dan kewenangan. Ada uraian tugas PJ, Ada uraian Tugas PJ dan Pelaksana UKM
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Dokumen uraian tugas sudah memuat tugas pokok dan #REF!
integrasi. tugas integrasi
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Ada sosialisai uraian tugas, dilakukan dalam kegiatan
pengemban tugas sosialisasi uraian tugas, ada undangan, daftar hadir, notulen, #REF!
foto kegiatan.
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Ada tanda terima uraian tugas,tetapi belum semua #REF!
kepada pengemban tugas. menerima uraian tugas Sampaikan dokumen uraian tugas kepada semua pelaskana
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Ada pertemuan sosialisasi uraian tugas kepada lintas #REF!
program, Ada undangan, daftar hadir, notulen. Dilakukan Lakukan sosialisasi uraoan tugas kepada lintas program terkait
dalam kegiatan minilokakarya bulanan dengan baik, lengkapi notulen
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. Hanya ada Matrik Penilaian Penilaian Uraian Tugas #REF!
Pwnanggung Jawab UKM: No, Nama Petugas, Tugas Pokok,
Uraian Tugas Pokok, Tidak dilaksankan, Dilaksankan
Sebagian kecil, Dilaskanakan sebagian besar, Dilaksankaan
sepenuhnya. Tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
Hanya ada Matrik Penilaian Penilaian Uraian Tugas
tugas. Pelaksana UKM: No, Nama Petugas, Tugas Pokok, Uraian
#REF!
Tugas Pokok, Tidak dilaksankan, Dilaksankan Sebagian kecil,
Dilaskanakan sebagian besar, Dilaksankaan sepenuhnya.
Tidak ada bukti pelaskanaan kegiatan
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas #REF!
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Tidak ada penyimpangan
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas #REF!
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Tidak ada tindak lanjut, karena tidak ada penyimpangan
Jumlah

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan nomor: 52/TU/188.4
tanggal 19 Januari 2018 tentang Pelaskanaan Kajian Ulang #REF!
Uraian Tugas di UPT Serasan Timur. Tetapi SK belum rinci.
Ada SOP Pelaksanaan Kajian Ulang Uraian Tugas, nomor
dokumen: 02/UKM/II/2018 tanggal 1 Februari 2018
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. #REF!
Belum dilakukan karena belum satu tahun. Ada surat
pernyataan Kapus. Ada surat pertnyaan kapus Lakukan kajian ulang uraian tugas
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, Belum dilakukan karena belum satu tahun. Ada surat Jika ada perubahan uraian tugas. Lakukan kajian ulang uraian #REF!
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. pernyataan Kapus tugas
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai #REF!
Belum dilakukan karena belum satu tahun. Ada surat
hasil kajian. pernyataan Kapus Lakukan evaluasi uraian tugas dengan baik
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk #REF!
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan Ada Hasil Idnetifikasi dan Uraian Peran Lintas Program UKM.
pelaksanaan UKM Puskesmas. Tetapi belum dibuat dengan rinci. Hanya ada camat, desa,
PKK, Kader. Lakukan identifikasi pihak terkait lebih baik lagi
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas #REF!
program terkait. Ada Identifikasi peran masing-masing LP terkait, belum
dilakukan dengan baik Lakukan identifikasi peran masing-masing LP terkait dengan baik
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait. #REF!
Ada Identifikasi peran masing-masing LS terkait, belum
dilakukan dengan baik Lakukan identifikasi peran masing-masing LS terkait dengan baik
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Ada KAK Program Memuat Peran LP dan LS, tetapi belum #REF!
didokumentasikan dalam kerangka acuan. dibuat dengan baik Buat KAK LP dan LS denagn baik
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program Ada pertemuan minlok Lintas program dan lintas sektor. #REF!
dan pertemuan lintas sektor. Hanya ad sebagian Lakukan pertemuan minlok bulanan dan tribulan dengan baik.
Jumlah

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan nomor: 16/TU/188.4
tanggal 1 Februari 2018 tentang Mekanisme komunikasi dan #REF!
koordinasi Program di UPT Serasan Timur. Ada SOP
Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program, nomor Agar dalam membuat SK perhatikan konsiderasn yang
dokumen: 93/ADM/II/2018 tanggal 19 Februari 2018 berhubungan dengan SK
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
Ad rapat Linsek TW 1, TW 2, TW 3. Linsek TW 1

membicarakan Capaian program UPT, sosialisasi MR. Linsek #REF!
TW 2 memaparkan capaian program KIA dan kesling,
penggalangan Komitmen akreditasi. Linsek TW 3
membicarakan tentang PTM, Imunisasi, menyamakan
persepsi tentang jamban sehat dan KD. Ada undangan,
daftar hadir, notulen. Tingkatkan komunikasi LP dan LS lebih baik lagi
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran. Ad rapat Linsek TW 1, TW 2, TW 3. Linsek TW 1
membicarakan Capaian program UPT, sosialisasi MR. Linsek #REF!
TW 2 memaparkan capaian program KIA dan kesling,
penggalangan Komitmen akreditasi. Linsek TW 3
membicarakan tentang PTM, Imunisasi, menyamakan
persepsi tentang jamban sehat dan KD. Ada undangan, Tingkatkan komunikasi LP dan LS lebih baik lagi. Agar koordinasi
daftar hadir, notulen. =EP 5.4.2.2 lebih ditingkatkan lagi
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Ada matrik hasil evaluasi, tetapi yang dievaluasi kegiatan Lakukan evaluasi pelaskanaan koordinasi dengan baik, jangan #REF!
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. program hanya dibuat dalam bentuk matrik
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan nomor: 53/TU/188.4
Puskesmas. tanggal 17 Februari 2018 tentang Pengelolaan dan #REF!
Pelaksanaan UKM di UPT Serasan Timur. Tetapi SK belum
rinci. Ada SOP Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
nomor dokumen: 99/UKM/II/2018 tanggal 19 Februari 2018 SK sudah dibuat denagn baik, pertahankan
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan Ada SOP Pengendalian Dokumen Kebijakan, nomor #REF!
dikendalikan. dokumen: 95/UKM/II/2018 SOP sudah dibuat denagn baik, pertahankan
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan Ada Panduan Pengendalian Dokumen Eksternal dan Panduan Pengendalian dokumen buat lebih rinci, semua dokumen #REF!
sebagai dokumen eksternal. Kebijakan. dokumentasikan dan simpan dengan baik
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
#REF!
Ada SOP Penyimpanan dan Pengendalian Arsip perencanaan
dan Penyelenggaraan UKM, nomor dokumen:
101/UKM/II/2018, tanggal 19 Februari 2018. Ada Matrik
Bukti Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan
dan Penyelenggaraan Program: No, Nama Lakukan pencatatan dan penyimpanan catatan dan rekaman hasil
Buku/Dokumen/Arsip, Nama Pengarang, Tahun Terbit, Ket kegiatan denagn baik
Jumlah

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana #REF!
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Ada SK Kepala UPT puskesmas nomor: 111/Tu/188.4 tanggal
20 Februari 2018 tentang Monitoring Pengelolaan dan SK dibuat lebih rinci, konsiderasn yang dgunakan sesuai dengan
Pelaksanaan UKM SK yang dibuat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Ada SOP Jadwal dan Pelaskanaan Monitoring, nomor #REF!
monitoring. dokumen: 178/UKM/II/2018 tanggal 20 Februari 2018 Langkah SOP dibuat rinci
memahami kebijakan dan prosedur Perlu ditingkatkan pemahaman PJ UKM tetang kebijakan dan #REF!
monitoring. Ada kegiatan sosialisasi prosedur monitoring
melaksanakan monitoring sesuai dengan ada pelaksanaan kegiatan. Ada matrik Hasil Monitroing
Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM Bulan Januari s/d Maret #REF!
ketentuan yang berlaku. 2018: No, Upaya, Kegiatan, Kesesuain KAK, Rencana Lakukan kegiatan monitoring dengan baik, lengkapi dokumen
Kegiatan, Prosedur, Evaluasi monitoring. Jangan hanya dibuat dalam bentuk matrik
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
#REF!
dievaluasi setiap tahun. matrik sama denagn EP 5.5.2.4 Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK Kepala UPT puskesmas nomor: 116/Tu/188.4 tanggal #REF!
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 21 Februari 2018 tentang Evaluasi Kinerja UKM SK dibuat rinci
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Ada SOP Kinerja , nomor dokumen: 210/UKM/II/2018 #REF!
evaluasi kinerja. tanggal 23 Februari 2018 Langkah SOP dibuat rinci.
Ada kegiatan sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi penyelenggaraan UKM. PJ pHm kebijakan dan prosedur Perlu ditingkatkan pemahaman PJ tentang kebijakan dan prosedur #REF!
kinerja. evaluasi kinerja evaluasi kinerja
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Lakukan evaluasi kinerja secara rutin, buat jadwal evaluasi kinerja, #REF!
dokumentasikan dengan baik kegiatan evaluasi kinerja, notulen
Hanya ada matrik capaian indikattor kinerja buat secara rinci.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi secar #REF!
tahun. Belum dilakukan evaluasi terhadapa kebijakan dan prosedur rutin setiap tahun
Jumlah

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. #REF!
Ada SOP Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan
Program Kegiatan UKM, nomor dokumen: 186/UKM/2018
tanggal 22 Februari 2018
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan Ada hasil monitoring pencapain program. Bukan hasil Lakukan montiroing dengan baik, Lakukan tindak lanjut terhadap #REF!
kegiatan. monitoring kepatuhan terhadap SOP dan Kebijakan. hasil monitoring, jangan hanya dibuat dalam bentuk matrik
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Ada Matrik Rencana Tindak Lanjut Kesesuaian Proses #REF!
Pelaksanaan Kegiatan UKM: No, Masalah, Penyebab, Dokumentasikan dengan baik hasil monitoring dan tindak lanjut
Rencana Kegiatan, Tujuan, Sasaran, Pelaskana, Waktu, Hasil perbaikan, jangan hanya dibuat dalam bentuk matrik
Jumlah

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur, nomor
184/TU/188.4 tanggal 1 Februari 2018 tentang Pengarahan #REF!
Kepada Pelaksana UKM Ada SOP Pengarahan Kepada
Pelaksana UKM, nomor dokumen: 220/UKM/II/2018 tanggal Lakukan pengarahan kepada pelaksana kegiatan oleh PJ,
1 Maret 2018. Tetapi belum rinci. Ad bukti pengarahan dokumentasikan kegiatan pengarahan, jangan hanya dilakukan
kepada Pelaksana UKM, ada undangan, ada notulen. pada kegiatan pertemuan bulanan
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. Ada matrik Hasil Pelaksanaan Kajian Pencapaian Kinerja #REF!
Upaya: No, Masalah, Kegiatan, Target, Capaian Sampai Juli Lakukan kajian secara periodik terhadap capaian kinerja,
2018, analisi, Permasalahan, Penyebab Masalah, RTL . Tetapi dokumentasikan kegiatan kajian, jangan hanya dibuat dalam
tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan bentuk matrik.
Ada Matrik Bukti Pelaskanaan Tindak Lanjut: No, Tanggal, Lakukan tindak lanjut terhadap hasl penilaian kinerja,
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut Hasil Kegiatan, Tindak Lanjut, Pelaksana, Hasil, Ket. Ad bukti dokumentasikan kegiatan tindak lanjut. Jangan hanya dibuat #REF!
terhadap hasil penilaian kinerja. SPT monitoring pasca pemicuan dalambentuk matrik
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Dokumentasikan hasil kajian dan tidak lanjut penilaian kinerja, #REF!
Kepala Puskesmas. Ada Matrik hasil kajian : buat laporan kepada kepala puskesmas
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
Lakukukan pertemuan pembahasan hasil penilaian kinerja,
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Dilakukan pertemuan untuk membahas kinerja, dilakukan dokumentasikan kegiatn pembahsana hasil penilaian kinerja #REF!
Puskesmas. pada kegiata minlok bulanan. dengan baik
Jumlah

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur #REF!
penilaian kinerja. Ada SK Kepala UPT Puskesmas Ada penilaian kinerja, tapi Lakukan penilaian kinerja sesuai dengan pedoman Permenkes 44
belum dibuat Jarin Laba-laba tahun 2016
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. Lakukan pertemuan penilaian kinerja secara rutin, minimal 2 kali
dalam setahun. Kegiatan jangan digagung dengan kegiatan lain. #REF!
Dokumentasikan kegiatan pertemuan penilaian kinerja dengan
Ada pertemuan kinerja, dilakukan pada kegiatan munilok. baik
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Ada analisis hasil penilaiaian kinerja. Ada matrik Tindak
Lanjut Terhadap Penilaian Kinerja : No, Nama , Jabatan,
Inikator, Hasil Capaian, Target kinerja, Keterangan. Matrik #REF!
dibuat untuk semua program essensial UKM. Tetapi hasil
penilaiai kinerja belum didokumentasikan dengan aik. Hasil Buat laporan penilaian kinerja dan Laporan kegiatan penilaian
kegiatan hanya dilaporkan ke kepala puskesmas pada saat kinerja disampaikan ke dinkes. Lakukan tindak lanjut terhadap
minlok hasil penilaian kinerja
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur nomor:
acuan. 106/TU/1884 tanggal 20 Februari 2018 tentang Pelayanan #REF!
Berorientasi Hak dan Kewajiban Sasaran di Puskesmas
Serasan Timur. Tetapi SK belum menjelaskan apa hak dan
kewajiban sasaran.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait. #REF!
Ada SOP Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasran, nomor
dokumen: 223/UKM/II/2018 tanggal 1 Maret 2018.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan #REF!
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur nomor:
Pelaksana. 169/TU/1884 tanggal 7 Juli 2018 tentang Visi, Misi, Tujuan,
sasaran & Tata Nilai Puskesmas Serasan Timur
#REF!
Pelaksana memahami aturan tersebut.
#REF!
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan #REF!
aturan tersebut. Tidak ada yang tidak melaksanakan aturan sesuai tata nilai
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Kab./Kota : NATUNA

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan Komitmen kepala puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana dibuat #REF!
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara secara rinci apa komitmen dari masing-masing, sesuai dengan
berkesinambungan. Ada pertemuan Komitmen, Ada Komitmen, disepakati. Komitmen tupoksinya, dokumentasikan dengan baik komitmen tersebut. jangan
ditempel di dinding hanya dibuat dalam bentuk tanda tangan yang ditempel di dinding.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
Ada SK Kepala UPT Puskesma Serasan Timur nomor 135/TU/188.4 #REF!
pelaksanaan UKM Puskesmas. tentang Penetapan Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Serasan Timur
tanggal1 Maret 2018Ada pertemuan pembahasan kinerja SK sudah dibuat rinci, pertahankan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Ada SK Kepala UPT Puskesma Serasan Timur nomor 169/TU/188.4
tentang Visi, Misi, tujuan, Sasaran dan Tatanilai UPT Puskesmas #REF!
Serasan Timur tanggal 7 Juli 2018 Ada pertemuan pembahasan
kinerja = EP 5.7.2.1
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan #REF!
UKM Puskesmas. Tingkatkan pemahaman Penagnggung jawab UKM dan pelaksana
PJ paham tentang upaya perbaikan kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. Ada Matrik Rencana Perbaikan Mutu Kinerja UKM: No, Rencana
Kegiatan, Ssaaran, Indikattor Keberhasilan, Penanggung Jawab, #REF!
Pelaskana, Dana, satuan, jumlah, sumber, Lokasi, Waktu. Dibahas
dalam kegiatan minlok Bulanan tanggal 15 Mei 2018, ada undangan, Buat rencana perbaikan kinerja, jangan hanya dibuat rencana
notulen, daftar hadir, foto kegiatan perbaikan mutu
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, Ad Matrik UKM: No, Upaya, Masalah, Analisa Sebab Masalah, P, D, C,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk A, Tindak Lanjut. Ada kegiatan Jalin Sakinah Jemput Antar Ibu #REF!
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan bersalain. Melakukana ku njungan rumah ibu hamil umur 36-42 Buat Kegiatan inovasi, kegiatan inovasi yang dibuat sebaiknya terkait
UKM Puskesmas. minnguu, agar ibu melahirkan di fasyankes. Ada bukti kegiatan, SPT, dengan upaya perbaikan kinerja, Kegiatan inovasi yang dibuat untuk
foto kegiatan meningkatkan kinerja puskesmas,
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. Ada lokmin bulan Juni, ada undangan daftar hadir, notulen. Ada #REF!
pembahasan penggalangan komitmen bersama, perbaikan inerja dan Lakukan kegiatan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan secara
mutu pelayanan.ada foto kegiatan khusus, dokumentasikan dengan baik, notulen dibuat dengan baik.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan #REF!
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur, nomor: 135/TU/188.4
tanggal 1 Maret 2018 tanggal Indikator dan Target Pencapaian UKM
UPT Serasan Timur Lakukan penilaian kinerja dengan baik
Komitmen untuk meningkatkan kinerja dibuat lebih rinci, sesuai dengan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk tupoksi masing-masing, bukan hanya berupa penandatanganan saja, #REF!
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. PJ dan Pelaksana ada komitmen u ntuk meningjatkan kinerja tanpa jelas apa komitmennya
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian Ada Matrik Rencana Perbaikan Kinerja Bersdasarkan Hasil Lakukan rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring, #REF!
kinerja. Monitoring: No, Hasil Monitoring, Rencana Perbaikan, Jadwal, dokumentasikan dengan baik, jangan hanya dibuat dalam bentuk
Pelaksana, sasaran matrik.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja Ada Matrik Bukti Pelaksaanaan Perbaikan: No, Masalah, Kegiatan Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, dokumentasikan #REF!
secara berkesinambungan. Perbaikan, Hasil Kegiatan, Keteranagn dengan baik
Jumlah

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi Ada kegiatan lokmin LS bulan Juli, dibahas Capaian Program KIA, Libatkan lintas program dan lintas sektor dalam pertemuan monitoring #REF!
kinerja. Kesling. Ada undangn daftar hadir, notulne, foto kegiatan dan evaluasi kinerja
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
Ada matrik Bukti saran Inovatif LP dan LS: No, Kegiatan, Masalah,
kinerja. Saran Inovatif, RTL, Bentuk inovasi, Pelaskana, Hasil. Ada saran
inovatif dari desa untuk meningkatkan persalinan di faskes ada #REF!
kemitraan bidan dan dukun, ada perjanjian kerja sama bidan dan
dukun yang di fasilitasi oleh kades. Ada kegiatan untuk meningkatkan
penggunaan jamban sehat di masyarkat dibuat jamban komunal di Libatkan Lintas program dan Lintas Sektor terkait memberikan saran
masyrakat. inovatif untuk perbaikan kinerja
berperan aktif dalam penyusunan rencana Ada Matrik Rencana Perbaikan Kinerja: No, Program, Kegiatan, Libatkan Lintas program dan Lintas Sektor terkait dalam penyusunan #REF!
perbaikan kinerja. Maslaha, Analisis Masalah, RTL, Penanggung Jawab, Waktu rencana perbaikan kinerja
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan Ada Matrik Bukti Pelaksanaan Perbaikan Kinerja: No, Masalah, Libatkan Lintas program dan Lintas Sektor terkait berperan aktif dalam #REF!
kinerja. Kegiatan, Sasaran, Pelaksanaan Perbaaikan Kinerja. perbaikan kinerja
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarkat, LSM
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk atau sasaran dalam upaya perbaikan kinerja. Jangan hanya #REF!
perbaikan kinerja. Ada survei kepuasan pelanggan, survei kotak saran, identifikasi menggunakan kotak saran, kotak saran harus dicatat dengan baik, dan
kbutuhan dan harapan masyarakat. Pengaduan masyarakat dilakukan analisis dengan baik
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan #REF!
perbaikan kinerja. Ada pertemuan pelaksanaan pertemuan dengan toma. Ad lokmi Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan
bulan bulan Juli. Ada undangan, daftar hadir, notulen. untuk memperoleh masukan dengan baik. Lengkapi dokumen
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
Ada pertemuan dengan tokoh masyarakat bulan Juli, untuk
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam membahsa tentang jamban komunal. Ada undangan, daftar hadir, Libatkan tokoh masyarakat, LSM dan atau sasaran dalam perencanaan #REF!
perencanaan perbaikan kinerja. notulen. perbaikan kinerja
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam #REF!
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. Ada Matrik Bukti Pelaksanaan Perbaikan Kinerja: No, Masalah, Libatkan tokoh masyarakat, LSM dan atau sasaran dalam pelaksanaan
Kegiatan Perbaikan, Hasil Kegiatan, Keterangan perbaikan kinerja
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur, nomor: 118/TU/188.4 #REF!
tanggal 21 Februari 2018 tentang Pendokumentasian Kegiatan
Perbaika Kinerja. Ada SOP Pendokumentasian Perbaikan Kinerja
Program: nomor 197/UKM/II/2018 tanggal 22 Februari 2018 Buat SK secara rinci.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Ada kegiatan inovasi Jalin sakina, Ada Pertemuan Sosialisasi Jamban
Sehat, ada daftar hadir, notulen, ada foto kegiatan, Ada Pembahsan #REF!
tentang Kemitraan bidan dan dukun, kegiatan kemitraan bidan dan Lakukan kegiatan perbaikan kinerja, dan dokumentasikan dengan baik
dukun sudah dilaksanakan kegiatan perbaikan kinerja
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor Ada pertemuan linsek bulan juli, untuk pemaparan hasil cakupan Lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana, LP, LS #REF!
terkait. kinerja, ada undanagn ditanda tangani camat, daftar hadir, notulen terkait. Dokumentasikan kegiatan sosialisasi dengan baik.
Jumlah

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Rencana kaji banding. Belum dibuat dengan baik. Hanya ada #REF!
rencana kaji banding. permohonan kaji banding. Ada matrik rencana kaji banding. Buat KAK Kaji banding dengan baik dan rinci
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. Instrumen kaji banding belum dibuat denagn baik. Hanya ada matrik: #REF!
Pertanyaan apa yang dilakukan PJ Program hsehingga hasil KN1 ya
tinggi, Apa bentuk inovasi untuk meningkatkan capaian, Apa ada Buat instrumen kaji banding denagn baik sesuai dengan tujuan kaji
dana diluar dana BOK, Apakah ada kegiatan swadaya diluar dana BOK banding
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
Belum dibuat laporan, hanya ada matrik yang berisi: Kunjungan KN 1 #REF!
banding. dan KN lengkap ditingkat, teliti dalam memasukkan data cakupan. Lakukan kaji banding dengan baik, dokumentasikan kegiatan kaji
Tidak ada inovasi. Tidak ada kegiatan swadaya. banding
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang Ada Matrik Rencana Perbaikan Berdasarkan Hasil Kaji Banding: No, #REF!
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. Masalah, Rencana Perbaikan, Waktu Perbaikan. Tetapi isi matrik tidak
jelas Lakukan identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Buat laporan pelaksnaan perbaikan berdasarkan hasil kaji banding #REF!
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. Belum dilakukan secara lengkap.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas #REF!
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. Belum dilakukan Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji #REF!
setelah dilakukan kaji banding. Belum dilakukan banding
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Kab./Kota : NATUNA
Surveior : Dr. DARNIS, MM

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 1. SOP pendaftaran tersedia sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi yang ada 2.SK
Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai Lakukan perbaikan terhadap SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan), Pelayanan Klinis #REF!
Panduan pendaftaran, tetapi perlu perbaiakn karena ada tertulis
kebijakan
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Tersedianya bagan alur pendaftaran

#REF!
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti 1. Terdapat bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan
prosedur tersebut. monitoring kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran kurang
lengkap 2. petugas paham tentang Lengkapi Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring
#REF!
prosedur pendaftaran kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 1. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
#REF!
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa 2.
1. Tersedia
SOP untukPapan alurkepuasan
menilai pasien, brosur, leafle,poster,
pelanggan tidak adadsb
, form
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. survei pasien tersedia, hasil survei kepuasan pelanggan sudah
ditindak lanjuti Lengkapi SOP untuk menilai kepuasan pelanggan #REF!
2. Tersedia hasil-hasil survey, hasil kepuasan pelanggan puas
dan sangat puas
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Hasil survei dan tindak lanjut survei tidak puas tersedia, tetapi
Lengkapi hasil survei dan tindak lanjut survei tidak puas #REF!
tidak puas belum di analisa dengan baik
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 1. identifikasi pasien tersedia 2.
pendaftaran. Petugas mengerti proses pendaftaran, tetapi petugas belum #REF!
mendapat pelatihan
Jumlah

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat pendaftaran tersedia dan terletak di
#REF!
pendaftaran di tempat pendaftaran tempat yang mudah dilihat pasien
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pendaftaran tersedia #REF!
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain 1. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap inap dan informasi lain yang dibutuhkan #REF!
dan informasi lain yang dibutuhkan 2. Brosur, leaflet, poster
tersedia
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang pelangan mendapat tanggapan tentang ketika meminta
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada informasi kepada petugas secara mendalam #REF!
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan
dengan fasilitas rujukan lain tempat rujukan tersedia demgam RSUD natuna dan RS abdul #REF!
azis singkawang kalbar
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk MOU dengan tempat rujukan tersedia, serta pasal pasalnya,
Lakukan penambahan MOU yang seharusnya 3 tempat kerja sama #REF!
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain tersedia, tetapi baru 2 MOU dari 3 tempat kerjasama
Jumlah

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga tersedia,
diinformasikan selama proses pendaftaran berupa papan informasi yang ada di puskesmas dan lefleat
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh #REF!
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh
diperhatikan oleh petugas selama proses petugas selama proses pendaftaran
pendaftaran 2. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban Lakukan latihan terhadap petugas yang menyampaikan hak dan kewajiban
#REF!
3. simulasi petugas memperhatikan hak dan kewajiban, tetapi pasien
petugas belum lancar ketika disuruh mempraktekan
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan 1. Dilakukan penyampaian informasi tentang hak dan
petugas memahami hak dan kewajiban kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
masing-masing 2. Tersedi bukti bukti pelaksanaa tentang Berikan pelatihan terhadap petugas penyampaian informasi tentang hak #REF!
hak dan kewajiban, petugas belum lancar dengan dan kewajiban
menyampaikan hak dan kewajiban
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang 1. Tersedia Persyaratan untuk kompetensi petugas, pola
terlatih dengan memperhatikan hak-hak ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
pasien/ keluarga pasien dan pola ketenagaan 2. Petugas paham tentang Berikan pelatihan terhadap petugas penyampaian informasi tentang hak #REF!
hak dan kewajiban, petugas belum mendapat pelatihan dan kewajiban
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Tersedia Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran , belum
#REF!
ruang pendaftaran ada yang sarjana
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 1. SOP pendaftaran dilakukan petugas
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 2. Petugas mampu bersikap ramah, sikap #REF!
pelanggan tanggap dan efisien dalam pendaftran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di 1. Tersedia SOP koordinasi dan komunikasi antara
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP
terkait agar pasien/ keluarga pasien rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien) 2. Tersedia Jalankan SOP SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan
#REF!
memperoleh pelayanan bukti pelaksanaan tetapi komunikasi antar petugas masih unit-unit penunjang terkait
masih kurang
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik (misal brosur,
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
dalam proses pemberian pelayanan di tersedia masih kurang Lengkapi Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien #REF!
Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 1. SOP alur pelayanan pasien dilaksanakan, petugas paham
klinis yang dipahami oleh petugas dan bisa melaksanaknnya 2. Petugas paham #REF!
terhadap prosedur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 1. Tersedia SOP alur pelayanan pasien
informasi dan paham terhadap tahapan dan 2. Bukti penyampaian informasi tentang tahapan #REF!
prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis dan jadwal tersedia
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
Puskesmas berserta jadwal pelayanan pelayanan tersedia
#REF!
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan pelaksanaan rujukan tersedia #REF!
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 1. Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, penghalang 2. Pelaksanaan
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering dan hasil identifikas hambatan bahasa, budaya dan ada bukti
terjadi pada masyarakat yang dilayani
#REF!
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Tersedia bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien hambatan dalam pelayanan diserta dengan bukti bukti
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. #REF!
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Upaya tersebut telah dilaksanakan, di dukung dengan
dokumen tetapi perlu penigkatan dalam menggali upaya
Lakukan perbaikan penigkatan dalam menggali upaya perbaikan
perbaikan terhadap hambatan berbahasa #REF!
terhadap hambatan berbahasa
Jumlah

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis tersedia
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan #REF!
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis sesuai yaitu
perawat dan dokter umum dan dokter gigi, dokter umumnya Lengkapi persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
#REF!
belum semua mempunnyai mempunyai sertifikat pelatihan ketenagaan yang
atls, acls atau Gels
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 1. Tersedia SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
standar profesi dan standar asuhan mempunyai acuan yang jelas
2. Tersedia Bukti kesesuian tenaga kesehatan dengan #REF!
persyaratan kompetensi di lakukan pelatihan in house training,
pemeriksaan dengan memakai SOAP lengkap
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Tersedia SOP pelayanan medis memenuhi langkah yang
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu, di #REF!
lakukan oleh petugas yang kompeten
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 1 . Tersedia SOP dan formulir kajian awal yang memuat
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses #REF!
dicatat dalam rekam medis pengkajian (tim pelayanan klinis menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 1. Tersedia SOP dan formulir kajian awal 2.
tersedia yang memuatbukti
Tersedia
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian informasi apapertemuan
pelaksanaan saja yang dan
harus diperoleh selama
kesepakatan proses
isi rekam medis,
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan pengkajian tersedia 2. tersedia bukti #REF!
pembahasan kurang rinci
telaah rekam medis tertutup dan terbuka meliputi kajian
medis, kajian keperawatan, serta profesi kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Terdapat
lengkap koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk
kesehatan yang lain untuk menjamin menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut Lengkapi bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu teredia, kurang lengkap menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi #REF!
secara tepat waktu
Jumlah
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas 1. Garis triase tersedia tetapi ruang transit mayat belum ada
melaksanakan proses triase untuk 2. Tersedia SOP 3. Masih ada Buatkan Garis triase yang belum ada dan berikan pemahaman
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan Petugas kurang dalam pemahaman terhadap Triase #REF!
terhadap garis triase kepada petugas
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 1. Tersedia Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat
kriteria ini. darurat tersedia, bukti pelaksanaan berupa sertifikat baru Berikan Pelatihan kegawat daruratan pada dokter yang bertugas, dan
sebagian petugas 2. belum semua dokter yang lakukan in hose training kepada petugas terkait dengan kegawat daruratan #REF!
mendapat pelatihan gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi tersedia proses pelaksanaan triase, tapi tidak semua petugas
kebutuhan. paham trentang proses triase Lakukan pelatihan triase terhadap petugas yang tidak paham #REF!
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 1. Tersedia SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan untuk menerima rujukan) 2. Bukti Bukti resume Lengkapi bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan #REF!
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil kondisi stabil
pada saat dirujuk belum lengkap
Jumlah

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Tersedia bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan Agar di usulkan dan di tanggapi oleh Puskesmas kecamatan tentang
pelayanan klinis, tetapi tidak semua petugas punya kompetensi #REF!
yang profesional dan kompeten peningkatan kompetensi petugas pemberi asuhan layanan klinis
agar di usulkan dan di tanggapi oleh kecamatan
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
profesional untuk melakukan kajian jika pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat #REF!
diperlukan penanganan secara tim 2. Bukti rekam medis pada kasus yang
ditangani tersedia 3.
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP pendelegasian
pemahaman tentangwewenang tersedia.
rekam medis terhadap petugas tersedia
wewenang secara tertulis (apabila petugas #REF!
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila untuk tenaga profesional yang memenuhi persyaratan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka #REF!
yang memenuhi persyaratan acuan pelatihan tersedia
Jumlah

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai Peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
yang memadai untuk melakukan pengkajian untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna pengkajian awal pasien secara paripurna belum dilengkapi nama #REF!
awal pasien secara paripurna belum ada nama penanggung jawab penanggung jawab, perbaiki dan lengkapi
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 1. SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang
tempat pelayanan perlu disterilisasi tersedia 2. jadwal Lengkapi kekurangan tanda tangan pada jadwal pemeliharaan alat yang
pemeliharaan alat tersedia, tetapi tidak di bubuhi ttd tersedia #REF!
3. Bukti pelaksanaannya tersedia
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 1. SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,
digunakan menjamin keamanan pasien dan SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan tersedia
petugas 2,. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Lengkapi kekurangan tanda tangan pada bukti pemeliharaan sarana dan
pengecekan penjelasannya tidak ada dan ttd pengecekan #REF!
3. bukti monitoriung penggunaan peralatan disposable
tersedia, kurang pada penjelasannya
Jumlah

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 1. Tersedia SK penyusunan rencana layanan medis. SOP
untuk menyusun rencana layanan medis dan penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim, 2. SOP penyusunan #REF!
penanganan secara tim. rencana layanan medis tersedia
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 1. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana terpadu 2. Bukti sosialisasi serta pemahaman petugas dalam #REF!
layanan terpadu memberikan layanan klinis tersedia
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 1 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
rencana terapi dan/atau rencana asuhan terapi serta bukti tindak lanjut kurang lengkap 2. Tersedia SK Agar melengkapi bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan #REF!
dengan kebijakan dan prosedur dan SOP pelaksanaan rencana terapi rencana terapi
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Hasil evaluasi dan Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/
ketidaksesuaian antara rencana layanan audit klinis Kurang lengkap Lengkapi hasil evaluasi dan Bukti tindak lanjut terhadap hasil #REF!
dengan kebijakan dan prosedur evaluasi/ audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Tidak tersedia Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak Lengkapi bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut tetapi #REF!
dan hasil tindak lanjut. lanjut tetapi belum di jelasin dengan rinci belum di jelasin dengan rinci
Jumlah

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 1. Pasien didalam penyusunan rencana pelayanan sudah di
melibatkan pasien dalam menyusun rencana libatkan 2. Bukti pelaksanannya tersedia Lengkapi bukti dari hasil evaluasi dan Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi/ audit klinis #REF!
layanan belum di jelaskan dengan rinci
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap 1. Tersedia Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai Jelaskan dengan rinci bukti pelaksana SOAP #REF!
dicapai 2. Bukti soap tersedia, tetapi kurang penjelasannya
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 1. Tersedia Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai spiritual dan tata nilai budaya pasien 2. Bukti kajian Lengkapi Bukti kajian kebutuhan biologis ,psikologigis #REF!
budaya pasien kebutuhan biologis ,psikologigis kurang lengkap
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan tidak Lengkapi Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan #REF!
memilih tenaga/ profesi kesehatan ada
Jumlah
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terhadap kondisi pasien dilakukan secara paripurna sudah ada #REF!
kesehatan dan pasien/keluarga pasien jelaskan SOAPnya
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Tersedia Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota
tahapan waktu yang jelas tim terhadap kondisi pasien disusun dengan tahapan waktu #REF!
yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan
dengan mempertimbangkan efisiensi dalam rekam medis sudah ada #REF!
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun mungkin terjadi selama pelayanan ada #REF!
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
diinformasikan pengobatan rinci di jelaskan kepada pasien tersedia tetapi Lengkapi Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko #REF!
masih kurang terhadap efek samping obat pengobatan rinci di jelaskan kepada pasien
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Bukti pendokumentasian rencana layanan di dalam rekam
Lengkapi Bukti pendokumentasian rencana layanan di dalam rekam medi #REF!
didokumentasikan dalam rekam medis medis tersedia, masih kurang perlu di tingkatkan
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. rekam medis, masih kurang Lengkapi Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis #REF!
Jumlah

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed consent dilakukan tetapi belum
informasi mengenai tindakan secara rinci tersedia, tanda tangan tidak lengkap
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang Lengkap dengan rinci bukti pelaksanaan informed consen #REF!
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Tersedia daftar tindakan yang memerlukan inform coonsent
#REF!
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Tersedia SOP informed consent, perlu perbaikanpada langkah
#REF!
persetujuan tersebut langkah
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
didokumentasikan. medis belum semua dilakukan Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan informed consent #REF!
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut Lengkapi rincian SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, #REF!
terhadap pelaksanaan informed consent. tersedia, kurang rinci tindak lanjut
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta SOP rujukan tersedia
#REF!
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien,
kebutuhan pasien untuk menjamin kelengkapan resume klinis pasien pada saat rujukan tersedia Pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien tetapi resume klinis
pasien pada saat rujukan lakukan perbaikan atau kurang komplit #REF!
kelangsungan layanan tetapi kurang komplit
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP persiapan pasien rujukan tersedia
#REF!
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk tujuan rujukan tersedia tetapi tidak lengkap di setiap rujukan Lakukan perbaikan dengan melengkapi bukti komunikasi dengan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk #REF!
fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
menerima rujukan.
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga tersedia tetapi kurang lengkap Lengkapi Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada #REF!
pasien/keluarga pasien pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus #REF!
rujukan harus dilakukan dilakukan tersedia tetapi kurang lengkap
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan tersedia, perjanjiannya baru 2 tempat walaupun RS yang Lengkapi Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan yang
seharusnya 3 tempat #REF!
asuhan menajalin rujukan jumlahnya 3
Jumlah

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti adanya resume klinis pasien yang dirujuk tersedia tetapi
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima masih kurang lengkap dalam penjelasan Lengkapi dengan penjelasan bukti adanya resume klinis pasien yang #REF!
rujukan bersama pasien. dirujuk
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Resume klinis pasien yang dirujuk : memuat kondisi pasien Lengkapi resume klinis pasien yang dirujuk yang memuat kondisi #REF!
tersedia tetapi kurang lengkap pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Resume klinis pasien yang dirujuk: memuat prosedur atau
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang #REF!
diberikan tersedia
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan tindak Lengkapi dengan penjelasan yang rinci resume klinis pasien yang
akan pelayanan lebih lanjut lanjut terdokumentasikan di semua resume klinis tersedia dirujuk memuat kebutuhan tindak lanjut terdokumentasikan di #REF!
tetapi perlu pemjelasan lebih rinci semua resume klinis
Jumlah

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan tersedia
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang #REF!
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring Lengkapi persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring
sesuai dengan kondisi pasien. sesuai dan bukti pelaksanaannya berupa sertifikat tersedia dan bukti pelaksanaannya berupa sertifikat karena tidak semua petugas #REF!
tetapi tidak semua petugas punya punya
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis
#REF!
klinis tersedia
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
mengacu pada pedoman dan prosedur yang pedoman dan prosedur yang berlaku tersedia #REF!
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur Lengkapi alur Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur
#REF!
pedoman dan prosedur yang berlaku yang berlaku tersedia, belum tersedia dlau audit komplen yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Layanan diberikan sesuai dengan rencana tersedia, di
layanan laksanakan sesui dengan SOAP perlu pengisian dengan Lengkapi pengisian dengan lengkap SOAP Memberikan Layanan sesuai
dengan rencana #REF!
lengkap dalam SOAP
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Layanan yang diberikan didokumentasikan tersedia #REF!
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, Lakukan perbaikan dengan melengkapi catatan dalam rekam medis
berdasarkan perkembangan pasien. perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan tersedia, tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan #REF!
kurang lengkap pelaksanaan layanan tersedia
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Perubahan didokumentasikan dalam rekam medis tersedia #REF!
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed consent telah dilakukan belum
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi disemua tindakan tersedia
sebelum memberikan persetujuan mengenai #REF!
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
#REF!
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi ditangani tersedia
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat tersedia
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) #REF!
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi tersedia, SOP
#REF!
penanganan pasien berisiko tinggi penanganan pasien berisiko tinggi tersedia
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana tersedia pelayanan kesehatan 24 jam
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia #REF!
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Panduan tersedia, SOP Kewaspadaan Universal tersedia
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas #REF!
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat
obat/cairan intravena diarahkan oleh dan/atau cairan intravena, SOP penggunaan dan pemberian #REF!
kebijakan dan prosedur yang baku obat dan/atau cairan intravena tersedia
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
kebijakan dan prosedur intravena tersedia, tidak semua pegawai bisa menginfus tersedia tetapi perlu dilakukan peningkatan pendidikan pada petugas #REF!
dalam memasang infus
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
#REF!
menilai pelaksanaan layanan klinis. evaluasi layanan klinis tersedia
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun secara kuantitatif maupun kualitatif tersedia, kurang rapi Lakukan perbaikan terhadap pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif #REF!
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Data hasil monitoring dan evaluasi tersedia tapi masih kurang
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil lengkap Lengkapi Data hasil monitoring dan evaluasi #REF!
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Data hasil monitoring dan evaluasi tersedia tapi masih kurang
dikumpulkan lengkap Lengkapi Data hasil monitoring dan evaluasi #REF!
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Data tindak lanjut tersedia serta ada dokumen proses tersedia,
analisis tersebut untuk perbaikan layanan kurang dalam analis Lakukan perbaikan dengan melengkapi Data tindak lanjut tersedia serta
ada dokumen proses #REF!
klinis
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK identifikasi dan penanganan keluhan, SOP identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga penanganan keluhan tersedia
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak #REF!
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan belum tersedia
#REF!
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut lengkapi hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut dengan #REF!
ditindaklanjuti tersedia,serta tersedia dokumen proses kurang komplit dokumen proses
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga keluhan sudah ada dilakukan secara keseluruhan tersedia, Lengkapi dengan analisa dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan #REF!
pasien. tetapi kurang komplit dalam analisa tindak lanjut keluhan
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tersedia SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
menghindari pengulangan yang tidak perlu lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
dalam pelaksanaan layanan diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajiban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika #REF!
terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan tersedia
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin
menjamin kesinambungan pelayanan kesinambungan layanan tersedia, lampiran yang menjelaskan #REF!
kesinambungan layanan klinis tersedia
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Terdapat bukti keterpadukan dengan baik, sehingga tidak
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, terjadi pengulangan yang tidak perlu, integrasi dengan layanan Terdapat bukti keterpadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak klinis masih kurang pengulangan yang tidak perlu tapi integrasi dengan layanan klinis masih #REF!
kurang lengkapi kekurangannya
perlu.
Jumlah

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
memberitahukan pasien dan keluarganya pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk #REF!
melanjutkan pengobatan. menolak atau tidak melanjutkan pengobatan tersedia
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan Pasien dan keluarganya paham tentang konsekuensi dari Lengkapi dengan bukti Pasien dan keluarganya paham tentang
memberitahukan pasien dan keluarganya keputusan mereka,ada kasus tersedia pada kasus yang terbatas konsekuensi dari keputusan mereka,ada kasus tersedia pada kasus yang
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. perlu melihat kasus ke depan supaya bisa terlihat dengan terbatas perlu melihat kasus ke depan supaya bisa terlihat dengan #REF!
memperhatikan kondisi pasien memperhatikan kondisi pasien
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
memberitahukan pasien dan keluarganya keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan keputusan tersebut dengan pendokumentasian di form #REF!
dengan keputusan tersebut. penolakan tindakan tersedia masih kasus jarang
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
memberitahukan pasien dan keluarganya keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan tersedia #REF!
pengobatan.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat
#REF!
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas dilakukan di Puskesmas tersedia
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang melakukan sedasi/anestesi lokal tersedia #REF!
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang tersedia, serta penjabarannya #REF!
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
petugas melakukan monitoring status fisiologi pemberian anestesi lokal dan sedasi baru tersedia disemua Lengkapi semua bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi baru tersedia disemua poli #REF!
pasien poli.
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Bukti anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis sedasi ditulis dalam rekam medis pasien baru Bukti anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis
pasien didokumendasikan disebagian rekam medis tersedia tetapi dalam rekam medis pasien baru didokumendasikan disebagian rekam #REF!
medis harus dilengkapi dengan tanda tangan
tanda tangan tidak lengkap
Jumlah

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan
melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah) Lengkapi resume kajian dari catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah) #REF!
kajian sebelum melaksanakan pembedahan tersedia, perlu di buat resume kajian
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan
melakukan pembedahan minor merencanakan pembedahaan terdokumentasikan dalam rekam medis tersedia Lengkapi dengan penjelasan tentang bukti SOAP pembedahan minor dan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. analisa kajian masih kurang dalam penjelasan rencana asuhan pembedahaan terdokumentasikan dalam rekam medis #REF!
tersedia analisa kajian
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga
melakukan pembedahan minor menjelaskan sebelum pembedahan tersedia dalam rekam medis, masih Lengkapi Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan kurang sebelum pembedahan #REF!
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Dilaksanakan SOP informed consent tersedia, kurang ttd saksi
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga Laakukan perbaikan dengan menambhakan tanda tangan pada SOP
informed consent #REF!
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya sudah tercatat pada Lengkapi SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dengan
#REF!
prosedur yang ditetapkan rekam medis menambahkan tanda tangan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
rekam medis terdokumentasikan dalam rekam medis tersedia perlu Lakukan perbaikan bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
terdokumentasikan dalam rekam medis #REF!
penambahan penjelasannya
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
menerus selama dan segera setelah pembedahan dan setelah pembedahan tercatat direkam medis Lengkapi Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pembedahan dan dituliskan dalam rekam tersedia perlu penambahan dan penjelasn dengan rinci pembedahan dan setelah pembedahan tercatat direkam medis #REF!
medis
Jumlah

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
mencakup aspek penyuluhan kesehatan terdokumentasikan dalam rekam medis tersedia pencatatnya Lengkapi pencatatan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada
pasien terdokumentasikan dalam rekam medis #REF!
pasien/keluarga pasien masih kurang
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Tersedia Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
mencakup informasi mengenai penyakit, informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan Lengkapi Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi
penggunaan obat, peralatan medik, aspek medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS masih kurang . mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di #REF!
Puskesmas dan PHBS
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa #REF!
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang membaca melalui media TV
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas 1. Tersedian penilaian terhadap efektivitas penyampaian
penyampaian informasi kepada informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami Lengkapi dengan penjelasan bukti evaluasi terhadap penyampaian
berperan aktif dalam proses layanan dan konsekuensi layanan yang diberikan 2. informasi #REF!
memahami konsekuensi layanan yang Tersedia bukti evaluasi terhadap penyampaian informasi
diberikan masih kurang dalam analisa nya
Jumlah

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Tidak di lakukan di puskesmas serasan timur ini makanan di Lakukan pemberian makana terhadap pasien rawat inap
#REF!
pasien tersedia secara reguler bawa dari masing masing pasien dari rumah
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Tidak di lakukan di puskesmas serasan timur ini makannan di Lakukan pemberian makana terhadap pasien rawat inap
makanan telah dipesan dan dicatat untuk bawa dari masing masing pasien dari rumah #REF!
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status Tidak di lakukan di puskesmas serasan timur ini makannan di Lakukan pemberian makana terhadap pasien rawat inap
#REF!
gizi dan kebutuhan pasien bawa dari masing masing pasien dari rumah
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Tidak di lakukan di puskesmas serasan timur ini makannan di Lakukan pemberian makana terhadap pasien rawat inap
maka makanan yang diberikan konsisten bawa dari masing masing pasien dari rumah #REF!
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Tidak di lakukan di puskesmas serasan timur ini makannan di Lakukan pemberian makana terhadap pasien rawat inap
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut bawa dari masing masing pasien dari rumah #REF!
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Tidak di lakukan di puskesmas serasan timur ini makannan di Lakukan pemberian makana terhadap pasien rawat inap
mengurangi risiko kontaminasi dan bawa dari masing masing pasien dari rumah #REF!
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Tidak di lakukan di puskesmas serasan timur ini makannan di Lakukan pemberian makana terhadap pasien rawat inap
mengurangi risiko kontaminasi dan bawa dari masing masing pasien dari rumah #REF!
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Tidak di lakukan di puskesmas serasan timur ini makannan di Lakukan pemberian makana terhadap pasien rawat inap
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan bawa dari masing masing pasien dari rumah #REF!
khusus
Jumlah
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Tersedia Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. nutrisi, mendapat terapi gizi. Perlu penambahan analisa pada Lengkapi bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi #REF!
terapinya supaya bisa cocok dengan konidi pasien
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Tersedia SOP dan Proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan Lakukan perbaikan dengan asuhan gizi #REF!
pemberian asuhan gizi gizi, perlu perbaikan dengan asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Tersedia Respons pasien terhadap asuhan gizi , perlu lengkapi analisa respons pasien terhadap asuhan gizi #REF!
dimonitor penambahan pada analisa nya
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Tersedia Respon pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam Lakukan pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi pasien rawat inap #REF!
dalam rekam medis rekam medis, perlu di catat di semua rekam medis rawat inap
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien #REF!
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Tersedi penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut pemulangan dan/tindak lanjut tersebut #REF!
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pemulangan dan/tindak lanjut pasien #REF!
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Tersedia Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang
dengan prosedur yang berlaku, dan berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang Lengkapi bukti dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien #REF!
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan merujuk balik. yang dirujuk kembali
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Tersedia SOP dan alternatif penanganan bagi pasien yang
penanganan bagi pasien yang memerlukan memerlukan tindak lanjut rujukan, dan bukti penyampaian Lengkapi bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan)
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak informasi tentang dan penyediaan alternatif pelayanan pada alternative pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk #REF!
mungkin dilakukan pasien tetapi masih kurang pada analisa
Jumlah

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Tersedia bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas layanan pada saat pemulangan atau rujukan, perlu
kepada pasien/keluarga pasien pada saat penambahan analisa alasan pemulangan Lengkapi bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada
saat pemulangan atau rujukan #REF!
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan) Lengkapi Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan
(dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan) #REF!
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Tersedia evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi penyampaian informasi tersebut, SOP pemulangan , serta Lengkapi evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut, SOP pemulangan , serta bukti evaluasi #REF!
tersebut bukti evaluasi tetapi masih lemah pada evaluasi
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Tersedia SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan serta tersediaa
bukti identifikas pilihan pasien pada saat rujukan tetapi perlu Perlu perbaikan pada SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan
transportasi, petugas kompeten yang perbaikan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan serta #REF!
mendampingi, sarana medis dan keluarga tersediaa bukti identifikas pilihan pasien pada saat rujukan
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Tersedia Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
dapat menyediakan pelayanan rujukan menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
Lakukan sosialisasi terhadap Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
informasi yang memadai dan diberi untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan, tersedia diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih #REF!
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan peluang untuk memilih saran rujukan tetapi lemah pada sarana pelayanan yang diinginkan
yang diinginkan sosialisai
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Tersedia Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
#REF!
SOP rujukan rujukan, bukti pelaksanaan rujukan tersedia
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Tersedia persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
#REF!
pasien/keluarga pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Kab./Kota : NATUNA
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Tersedia SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium , SOP semua pemeriksaan
Puskesmas laboratorium, brosur pelayanan laboratorium.
Pedoman Keselamatan Pasien tersedia,
10 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
dan jam buka pelayanan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi tersedia dan pelimpahan
analis/petugas yang terlatih dan wewenang kepada bidan desa tersedia, tetapi kurang Lengkapi Persyaratan kompetensi tersedia dan
berpengalaman dalam penjelasan hak dan kewajiban sebagai yang di pelimpahan wewenang kepada bidan desa
limpahkan
5 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium sesuai
terlatih dan berpengalaman 10 10 yaitu dokter pemeriksa tersedia
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
spesimen, pengambilan dan penyimpan penyimpan spesimen
spesimen
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium tersedia, tetapi Perbaiki SOP laboratorium, harusnya pasien setelah
laboratorium hasilnya langsung di berikan ke pasien tanpa konsul dapat hasil langsung konsul ke dokter
5 10 ke dokter terlebih dahulu
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut laboratorium tersedia, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan serta dokumen proses tersedia
10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi Lengkapi bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
waktu penyerahan hasil pemeriksaan tersedia, belum di tanda tangani dan evaluasinya evaluasi dengan menambahkan tanda tangan
laboratorium 5 10 kurang dalam pembahasan
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar
pemeriksaan di luar jam kerja (pada jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
kerja)
10 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Tersedia SK dan SOP pemeriksaan laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya berisiko tinggi tersedia
spesimen sputum, darah dan lainnya) 10 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Tersedia SK dan SOP kesehatan dan keselamatan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri kerja bagi petugas tersedia
bagi petugas laboratorium 10 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap SOP penggunaan alat pelindung diri tersedia, SOP
penggunaan alat pelindung diri dan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri Lengkapi bukti monitoring penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan tersedia serta bukti penggunaaan APD tersedia tindak lanjutnya
keselamatan kerja terkadang lupa
5 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan laboratorium 10 10 laboratorium tersedia
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
laboratorium 10 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan limbah tersedia, tetapi tempat
terhadap pengelolaan limbah medis apakah sampahnya tidak di beri tanda kuning atau merah Lakukan perbaikan SOP pengelolaan limbah tersedia
sesuai dengan prosedur dan beri tanda pada tempat sampah
5 10
Jumlah 90 110 81.82%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan laboratorium tersedia, SK tentang waktu
pemeriksaan. penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)tersedia
10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil SOP pemantauan waktu penyampaian hasil Lengkapi bukti SOP pemantauan waktu
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk
diukur. 5 10 darurat tersedia tetapi buktinya belum ada pasien urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan laboratorium tidak tersedia Lengkapi Hasil pemantauan pelaporan hasil
pasien pemeriksaan laboratorium
0 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Tersedia SOP Bukti proses kolaboratif dalam
mengembangkan prosedur untuk pelaporan menyusun prosedur pelaporan hasil kritis dan bukti
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 10 10 pertemuan kolaboratif
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai SOP tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk
ambang kritis untuk setiap tes 10 10 setiap tes tersedia
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa SOP menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil
dan kepada siapa hasil yang kritis dari yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10 10 dilaporkan tersedia
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang SOP penetapkan apa yang dicatat di dalam rekam
dicatat di dalam rekam medis pasien medis pasien tersedia tetapi tidak semua pasien di
10 10 lakukan
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Tidak Tersedia hasil monitoring untuk menentukan Lengkapi hasil monitoring untuk menentukan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil ketentuan dan modifikasi berdasarkan hasil ketentuan dan modifikasi berdasarkan hasil
monitoring 0 10 monitoring monitoring
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Tersedia reagensia esensial dan bahan lain yang harus
lain yang harus tersedia 10 10 tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
tidak tersedia 10 10 berupa permintaan ke dinas kesehatn kabupaten
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi Tersedia Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan
kemasan 10 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Tidak Tersedia Panduan tertulis untuk evaluasi
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensi, ada bukti evaluasi dalam proses
reagensia agar memberikan hasil yang akurat Lengkapi Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi
dan presisi
5 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Tersedia semua reagensia dan larutan diberi label semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap
secara lengkap dan akurat secara lengkap dan akurat tetapi banyak labelnya yg dan akurat tetapi banyak labelnya yg terlepas, lakukan
5 10 terlepas perbaikan
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
pemeriksaan yang dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil Fakta&Analisis dan
pemeriksaan dilaporkan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan Fakta&Analisis dan
rentang nilai 10 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya Fakta&Analisis dan
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pengendalian mutu laboratorium, SOP
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pengendalian mutu laboratorium tersedia, perlu Perbaiki sistem pelaporan SK pengendalian mutu
laboratorium, SOP pengendalian mutu laboratorium
5 10 perbaikan tentang sistem pelaporan ke batam
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Tidak tersedia kalibrasi oleh pihak ketiga tetapi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh sudah ada usulan ke dinas kesehatan pulau natuna Lakukan kalibrasi oleh pihak ke tiga dan monitoring
usulan yang sudah di usulkan ke dinas
pihak yang kompeten sesuai prosedur 0 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi Perbaiki Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 0 10 tersedia, berupa surat keterangan validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan perbaikan tersedia, berupa catatan Lakukan perbaikan terhadap bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan 0 10 dalam buku perbaikan perbaika
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME tersedia berupa sertifikat, FAKTA&ANALISIS DAN
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak Hasil PME lulus REKOMENDASI HARUS
yang kompeten 0 10 DIISI
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan laboratorium tersedia
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas FAKTA&ANALISIS DAN
memastikan bahwa pelayanan tersebut REKOMENDASI HARUS
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien DIISI
0 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti pelaksanaan PMI dan PME berupa buku catatan FAKTA&ANALISIS DAN
pemantapan mutu internal dan eksternal kerja dan sertifikat tersedia REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Bukti pelaksanaan program keselamatan dan
laboratorium yang mengatur risiko keamanan belum ada tetapi SOP sudah ada
keselamatan yang potensial di laboratorium Lengkapi Bukti pelaksanaan program keselamatan
dan di area lain yang mendapat pelayanan dan keamanan
laboratorium.
5 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program di lakukan tetapi kurang dalam pembuktian dan lengkapi Bukti pelaksanaan program keselamatan dan
keselamatan di Puskesmas 5 10 analisa keamanan dan analisa
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Tersedia SOP pelaporan program keselamatan dan
pelaksanaan program keselamatan kepada SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
pengelola program keselamatan di Puskesmas laboratorium tetapi bukti tidak tersedia Lengkapi bukti SOP pelaporan program keselamatan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
terjadi insiden keselamatan laboratorium
5 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis SK tentang penanganan dan pembuangan bahan
tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, SOP tentang penanganan dan pembuangan
berbahaya 10 10 bahan berbahaya tersedia
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi Lakukan perbaikan dengan analisa Bukti pelaksanaan
lanjut risiko keselamatan di laboratorium risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko tersedia, tetapi manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan
5 10 perlu perbaikan pada analisanya tindak lanjut risiko
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk SOP orientasi prosedur dan praktik
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan kerja tersedia tersedia serta Lengkapi dengan bukti pelaksanaan SOP orientasi
kerja bukti pelaksanaaannya tidak tersedia prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
5 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan lab jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, berbahaya atau peralatan yang baru tersedia
maupun peralatan yang baru. 10 10
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat tersedia
penggunaan obat 10 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan penggunaan obat tersedia
dan penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab pelayanan obat tersedia
jawab 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang SK tentang penyediaan obat yang menjamin
menjamin ketersediaan obat-obat yang ketersediaan obat tersedia, SOP tentang penyediaan
seharusnya ada obat yang menjamin ketersediaan obat sudah baik
10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
Puskesmas yang memberikan pelayanan memberikan pelayanan gawat darurat
gawat darurat
10 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Formularium obat tersedia belu di lengkapi dengan ttd Formularium obat tersedia belu di lengkapi dengan ttd
Puskesmas 5 10 penanggung jawab penanggung jawab
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat
ketersediaan obat dibandingkan dengan terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
formularium 10 10 tersedia
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
kesesuaian peresepan dengan formularium. dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut Lengkapi dengan analisa Bukti pelaksanaan evaluasi
tersedia tetapi analisanya belum di buat kesesuaian peresepan dengan formularium
5 10
Jumlah 70 80 87.50%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi
memberikan resep 10 10 resep tersedia
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang SOP ketentuan petugas yang menyediakan obat
menyediakan obat dengan persyaratan yang dengan persyaratan yang jelas tersedia
jelas 10 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat persyaratan tersedia, pelimpahan wawenang dari
pelatihan khusus kecamatan ke kelurahan
10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat,
pemesanan, dan pengelolaan obat SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
10 10 tersedia
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Tersedia SOP untuk menjaga tidak terjadinya
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
kepada pasien 10 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan tersedia berupa surat
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas keterangan tersedia tetapi analisanya belum lengkap
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur Lengkapi dengan analisa Bukti pelaksanaan pengawasan
5 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak terdapat SK pelayanan faramasi yang didalamnya
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat
(misal psikotropika dan narkotika) psikotropika dan narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan narkotika tersedia
10 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Tersedia SK penggunaan obat yang dibawa sendiri
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat), SOP
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) tersedia
10 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Dilaksanakan pengawasan dan pengendalian
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain:
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan lemari narkotika terkunci dengan dua kunci,
secara ketat pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan), dokumen ekternal penggunaan
psikotropika dan narkotika tersedia, tetapi kurang
lengkap
10 10
Jumlah 85 90 94.44%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat SOP penyimpanan obat tersedia
10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10 10 persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
dengan label obat yang jelas (mencakup tersedia, tetapi kurang teratur dan kurang rapi Perbaiki SOP pemberian obat kepada pasien dan
nama, dosis, cara pemakaian obat dan pelabelan
frekuensi penggunaannya)
5 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi SOP pemberian informasi penggunaan obat tersedia
penggunaan obat yang memadai dengan kurang lengkap saat penggunaan obat di rumah SOP pemberian informasi penggunaan obat tersedia
bahasa yang dapat dimengerti oleh kurang lengkap saat penggunaan obat di rumah, Lakukan
perbaikan
pasien/keluarga pasien
5 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat
Lengkapi dengan penjeelasan Bukti pemberian informasi
kemungkinan terjadi efek samping obat atau atau efek yang tidak diharapkan tersedia dengan tentang efek samping obat atau efek yang tidak
efek yang tidak diharapkan brosur dan stempel di belakang resep tersedia kurang diharapkan tersedia dengan brosur dan stempel di
lengkap pada penjelasan belakang resep
5 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat
penyimpanan obat di rumah di rumah tersedia dengan stempel di belakang resep,
tersedia tetapi kurang lengkap
10 10
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak tersedia
10 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Bukti pelaksanaan penanganan obat
kebijakan dan prosedur. 10 10 kedaluwarsa/rusak tersedia berupa berita acara,
Jumlah 65 80 81.25%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek samping obat tersedia
obat 10 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Tersedia form efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis dalam rekam medis tersedia, belum ada kasus kurang Lakukan inovasi form efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam medis
5 10 bisa meliht peluang inovasinya
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
mencatat, memantau, dan melaporkan bila obat, KTD tersedia, SOP pencatatan, pemantauan, Lengkapi monitoring terhadap SK pencatatan,
terjadi efek samping penggunaan obat dan pelaporan efek samping obat tersedia, tetapi kurang pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat tentang pemantauan tersedia, SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat
5 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat
ditindaklanjuti dan didokumentasikan dan KTD tersedia, masih kurang lengkap pada Lengkapi dengan penjelasan Bukti pelaksanaan
penjelasan tindak lanjut efek samping obat dan KTD
5 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
dan melaporkan kesalahan pemberian obat obat dan KNC tersedia
dan KNC 10 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC tidak ada Laporan kesalahan pemberian obat karena
dilaporkan tepat waktu menggunakan belum ada kasus, kurang melihat peluang inovasi Lakukan inovasi Laporan kesalahan pemberian obat
prosedur baku 5 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
bertanggung jawab mengambil tindakan tersedia
untuk pelaporan diidentifikasi 10 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian belum ada kasus perlu melihat peluang inovatif
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki Lakukan inovasi proses pengelolaan dan pelayanan
proses pengelolaan dan pelayanan obat. obat
5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit Tersedia SK penyediaan obat-obat emergensi di unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan, SOP
segera untuk memenuhi kebutuhan yang penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar
bersifat emergensi obat emergensi di unit pelayanan tersedia
10 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Tersedia SK penyimpanan obat emergensi di unit
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga pelayanan, SOP penyimpanan obat emergensi di unit
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian pelayanan tersedia
10 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit
secara tepat waktu sesuai kebijakan kerja tersedia. Hasil monitoring dan tindak lanjut
Puskesmas setelah digunakan atau bila tersedia
kedaluwarsa atau rusak
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 10 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 10 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
10 10
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10 10
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 10 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
radiologi dan dilaksanakan
10 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing Tersedia pelayanan radiodiagnostik
peralatan 10 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
peralatan 10 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Tersedia pelayanan radiodiagnostik
lanjut 10 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
perbekalan penting ditetapkan 10 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
penting lain tersedia 10 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
seseorang yang kompeten 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
petugas yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
metode tes. 10 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Tersedia SK tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten diagnosis dan terminologi yang digunakan, dokumen
dan sistematis 10 10 ekternal klasifikasi diagnosis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh terminologi di Puskesmas tersedia
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Pembakuan singkatan yang digunakan, dokumen
yang digunakan dalam pelayanan sesuai ekternal standar rekam medik tersedia masih kurang Lakukan perbaikan terhadap Pembakuan singkatan yang
dengan standar nasional atau lokal digunakan, dokumen ekternal standar rekam medik
5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses SK tentang akses terhadap rekam medis terhadap
petugas terhadap informasi medis petugas , SOP tentang akses terhadap rekam medis
tersedia
10 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab Lakukan perbaikan terhadap penambahan petugas
dan tanggung jawab 5 10 tersedia, masih kurang perlu penambahan petugasnya
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses Lengkapi Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan terhadap rekam medis tersedia, kurang lengkap terhadap rekam medis
prosedur 5 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi keamanan informasi disesuaikan dengan permenkes
10 10
tersedia
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
setiap pasien dengan metoda identifikasi tersedia
yang baku 10 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Tersedia SK pelayanan rekam medis memuat tentang
dokumentasi memudahkan petugas untuk sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi Lengkapi dengan bukti SK pelayanan rekam medis
menemukan rekam pasien tepat waktu rekam medis tersedia, tetapi kurang dalam memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
maupun untuk mencatat pelayanan yang dokumentasi dokumentasi rekam medis
diberikan kepada pasien
5 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Tersedia SK pelayanan rekam medis memuat
berkas rekam medis dengan kejelasan masa kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
retensi sesuai peraturan perundangan yang medis. SOP penyimpanan rekam medis tersdia
berlaku.
10 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Tersedia SK tentang isi rekam medis, tetapi Soapnya SK tentang isi rekam medis, tetapi Soapnya tidak diisi
pengobatan, hasil pengobatan, dan tidak diisi dengan lengkap, edukasinya tidak ada dengan lengkap, edukasinya tidak ada, Lakukan
kontinuitas asuhan yang diberikan 5 10 perbaikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan Lengkapi dengan detail penjelasan terhadap bukti
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam medis, hasil sudah ada tetapi pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
5 10 belum detil dalam penjelasasn rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Tersedia SOP kerahasiaan rekam medis
rekam medis 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Tersedia Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan
dipantau secara rutin. 10 10 fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan tersedia
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
dan sistem lain yang digunakan dipantau instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain Lengkapi dengan analisa terhadap bukti pelaksanaan
secara periodik oleh petugas yang diberi ditemukan dokumen proses tersedia tetapi analisa pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain
tanggung jawab masalah masih kurang
5 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Tersedia SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan
listrik/api apabila terjadi kebakaran APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
10 10 terjadi kebakaran tersedia
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Tersedia SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan tersedia, SOP pemantauan,
10 10 pemeliharaan,
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan perbaikan alat tersedia dalam dokumen proses, tetapi Lengkapi bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan alat
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 5 10 kurang lengkap
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, dan perbaikan ditemukan dalam dokumen proses
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
10 10
Jumlah 50 60 83.33%

SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Tersedia SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan penggunaan bahan berbahaya, SOP inventarisasi,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan dan penggunaan bahan berbahaya, SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
penggunaan bahan berbahaya pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya tetapi belum di perkuat dengan lampiran
5 10 yang menjelaskan tentang sk tersebut, Lakukan
berbahaya tetapi belum di perkuat dengan lampiran perbaikannya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Tersedia SK pengendalian
yang menjelaskan dantersebut
tentang sk pembuangan limbah
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, SOP pengendalian dan pembuangan
berbahaya 10 10 limbah berbahaya tersedia
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan prosedur penanganan bahan berbahaya, dan tindak
dan prosedur penanganan bahan berbahaya lanjut sudah lengkap
10 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan prosedur penanganan limbah berbahaya tersedia Lengkapi Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya dan prosedur penanganan limbah berbahaya dan
tindak lanjutnya
10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman 10 10 Puskesmas tersedia
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
10 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Rencana program keamanan lingkungan fisik Lakukan perbaikan terhadap rencana program keamanan
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan,
petugas, pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
evaluasi tersedia tetapi perlu perbaikan pemantauan, dan evaluasi
5 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program lanjut belum lengkap ditemukan dokumen proses Lengkapi Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan
tersebut. tindak lanjut
5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
memisahkan alat yang bersih dan alat yang alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang khusus untuk peletakannya tersedia, SOP
membutuhkan persyaratan khusus untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
peletakannya yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
10 10 perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang alat
SOPyang membutuhkan
sterilisasi tersedia persyaratan khusus untuk
perlu disterilkan peletakannya tersedia
10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur secara berkala prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
tersedia SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
10 10 pemantauan, hasil pemantauan , tindak lanjut
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, pemantauan
SOP tentang tersedia, kurang
penanganan di analisa
bantuan setelah
peralatan tersedia
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun monitoring
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
ada di Puskesmas tersedia
10 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola Tidak tersedia Penanggung jawab pengelola alat ukur
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara Buatkan SK untuk Penanggung jawab pengelola alat ukur
dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 0 10 teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
testing, dan perawatan secara rutin rutin untuk peralatan klinis yang digunakan tidak Buatkan SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
0 10 tersedia
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan tidak
Lakukan Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
didokumentasikan 0 10 tersedia
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Tersedia prosedur penggantian dan perbaikan alat
penggantian dan perbaikan alat yang rusak yang rusak tidak tersedia Lengkapi SOP Penggantian alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi yang memberi pelayanan klinis tersedia
dan kualifikasi. 10 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
untuk memberikan pelayanan yang sesuai kewenangan tersedia, penjelasan pada langkah perlu SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan perlu penambahan pada langkah-langkah
dengan kewenangan 5 10 di tambah
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan
mencakup sertifikasi dan lisensi 10 10 lisensi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai kompetensi klinis
persyaratan dan kualifikasi 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis klinis tersedia, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
secara berkala 10 10 tindak lanjut sudah ada
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak lanjut tersedia tetapi
terhadap hasil evaluasi 10 10 kurang pada analisa
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Tersedia SK tentang keterlibatan petugas pemberi
pelayanan klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis, dan
meningkatkan mutu pelayanan klinis 10 10 bukti dalam pelayanan klinsi tersedia
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga pendidikan dan pelatihan tersedia berupa surat
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 10 pemberitahuan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan pendidikan dan pelatihan berupa surat tugas tersedia
peluang tersebut 10 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pelatihan tersedia, bukti pelaksanaan evaluasi sudah
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 10 10 ada ditemukan dalam dokumen proses
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang tersedia berupa sertifikat
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas kewenangan klinis tersedia
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
memenuhi persyaratan untuk menjalankan tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
kewenangan dalam pelayanan klinis, tersedia, bukti pemberian kewenangan khusus pada
ditetapkan petugas kesehatan dengan petugas tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Tersedia penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian petugas yang diberi kewenangan khusus
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelayanan klinis, tersedia tetapi kurang rapi
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 1415

Total EP 1720
CAPAIAN 82.26744 82.27%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Kab./Kota : NATUNA
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PERINGATAN
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Tersedia SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
layanan klinis dan upaya peningkatan Dokumen ekternal Pedoman Keselamatan Pasien
keselamatan pasien. tersedia
10 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
klinis. berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia
dan standar pencapaian tersedia
10 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara pelaporan berkala indikator mutu klinis tersedia Lengkapi dengan analisa Hasil pengumpulan data, bukti
berkala. tetapi kurang lengkap pada analisisnya analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
5 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap bukti tindak lanjut tersedia, tambahkan analisanya Lengkapi dengan analisa Bukti monitoring, bukti evaluasi,
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. bukti analisis, bukti tindak lanjut
5 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Tersedianya identifikasi dan dokumentasi terhadap
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Lengkapi dengan analisa identifikasi dan dokumentasi
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Perlu Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
Nyaris Cedera (KNC). perbaikan pada analisa maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
5 10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Tersedia SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
risiko dalam pelayanan klinis. 10 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, Lengkapi Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 0 10 KNC tersedia kurang dalam analisa KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Tersedia Panduan Manajemen risiko klinis, bukti
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko Lengkapi identifikasi dari panduan Manajemen risiko klinis,
ditindaklanjuti. pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
satu kasus) tersedia, bukti identifikasi kurang pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
lengkap,
5 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis tersedia tetapi kurang lengkap, ttd penanggung Lakukan perbaikan terhadap bukti analisis dan upaya
jawab tidak ada meminimalkan risiko
0 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi
Lengkapi Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, terhadap tindak lanjut yang dilakukan tersedia Tetapi
kurang lengkap keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti tindak lanjut
5 10
Jumlah 55 100 55.00%
KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PERINGATAN
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan Lengkapi Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan tindak lanjut ditemukan dalam dokumen proses pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
budaya keselamatan dan budaya perbaikan tersedia tapi kurang lengkap lanjut
yang berkelanjutan.
5 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Hasil observasi budaya mutu dan keselamatan
Lakukan pelatihan terhadap penggunaan APD agar tidak lupa
diterapkan dalam pelayanan klinis 5 10 pasien diterapkan dalam pelayanan klinis ditemukan
dalam dokumen proses, hasil obsevasinya ada yag
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti peranpenggunaan
lupa dalam aktif tenaga apd
klinis dalam kegiatan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan Lengkapi Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan indikator
dalam penyusunan indikator untuk menilai indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis kegiatan perbaikan mutu melalui proses mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide
dan ide-ide perbaikan PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan perbaikan dalam pertemuan-pertemuan
5 10 dalam pertemuan-pertemuan tersedia tetapi
Jumlah 15 30 50.00% analisanya kurang lengkap
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan Lakukan pembahasan Tim terhadap Rencana
dan upaya keselamatan pasien. sumber daya terdokumentasikan prosesnya tersedia peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
tetapi kurang dilakukan dalam pembahasan Tim kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
daya
5 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis di semua Lakukan pembahasan Tim terhadap Bukti pertemuan
layanan sudah tersedia, tetapi kurang dalam penyusunan program peningkatan mutu klinis yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. pembahasan melibatkan praktisi klinis di semua layanan
5 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti dari kabupaten kota sudah ada dalam perencanaan Lengkapi bukti pelaksanaan dari Rencana peningkatan
anggaran tersedia tapi bukti pelaksanaan masih mutu dan keselamatan pasien, dari kabupaten kota sudah
kurang ada dalam perencanaan anggaran
5 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas tersedia
dengan kriteria yang ditetapkan 10 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi penggalangan komitmen,
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu Lengkapi dokumen dari Dokumentasi penggalangan
dan keselamatan secara berkesinambungan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
ditingkatkan dalam organisasi secara periodik tersedia tetapi dokumen kurang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik
lengkap
5 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Pemahaman setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan memahami pentingnya peningkatan mutu dan Jelaskan narasin terhadap Pemahaman setiap tenaga
keselamatan dalam layanan klinis keselamatan dalam layanan klinis baik tersedia, klinis dan manajemen memahami pentingnya
narasinya tidak di jelaskan terkait dengan komitmen peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Notulen dalam sosialisasi kajian dalam pertemuan sudah
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang ada tetapi penjelsannya masih kurang Lengkapi dengan penjelasan terhadap Notulen dalam
akan diperbaiki sosialisasi kajian dalam pertemuan
5 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan bukti keterlibatan dalam penyusun rencana Lengkapi bukti kehadiran dari Rencana perbaikan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang ditemukan dalam dokumentasi proses tersedia, tetapi pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
jelas bukti kehadirannya tidak tersedia penyusun rencana
5 10
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan bukti monitoring dalam pelaksanaan ditemukan Lengkapi dengan penjelasan terhadap Rencana
pelayanan klinis sesuai dengan rencana dokumen proses tersedia tapi masih kurang dalam perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
penjelasannya monitoring dalam pelaksanaan
5 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak lanjut tidak tersedia,
Agar dibuatkan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 5 10 kuaran dalam pembahasan dan evaluasi
Jumlah 40 70 57.14%
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan Lengkapi dengan bukti pertemuan Adanya Panduan Praktik
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan klinis, dokumen ekternal semua SOP pelayanan Klinis dan SOP layanan klinis, dokumen ekternal semua SOP
proses pelayanan 5 10 klinis tersedia, bukti pertemuannya tidak ada pelayanan klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan
yang jelas 10 10 adanya acuan referensi yang jelas tersedia
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Tersedia SK tentang penetapan dokumen eksternal
dalam penyusunan standar yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
10 10 pelayanan klinis
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan klinis 10 10 tersedia
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur Lengkapi Bukti proses penyusunan standar/prosedur
Tersedia Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
5 10 layanan klinis, tetapi kurang pada dokumentasi
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator mutu layanan klinis tersedia
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Tersedia SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10 pasien
Pikiran. 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Terdapat bukti pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan Lengkapi bukti pengukuran mutu layanan klinis
penunjang diagnosis, penggunaan obat 5 penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
antibiotika, dan pengendalian infeksi dan pengendalian infeksi nosokomial tersedia tp diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
nosokomial kurang dalam analisa pengendalian infeksi nosokomial
10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan pasien sebagaimana monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu Lengkapi dengan analisa Bukti pengukuran sasaran
tertulis dalam Pokok Pikiran layanan klinis tersedia dalam dokumen proses masih keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
5 10
kurang dalam analisa
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
dan keselamatan pasien yang akan dicapai indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
10 10 tersedia
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penetapan target pada pertemuan tersebut tersedia
masih kurang dalam bentuk pembahasan
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana Lengkapi bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang penetapan target pada pertemuan
dimiliki
5 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan
tenaga profesi kesehatan yang terkait klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu Lengkapi dengan analisa dan peningkatan mutu terhadap
klinis untuk pelayanan yang prioritas tersedia tetapi Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
belum memberikan analisa dalam peningkatan mutu dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
secara lengkap pelayanan yang prioritas
5 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan Lengkapi dengan analisa terhadap Bukti pengumpulan
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien secara periodik tersedia tetapi data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
5 10 analisa tidak ada periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Lengkapi Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan 5 10 tersedia, kurang lengkap klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersedia
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan tetapi kurang lengkap Lengkapi Bukti analisis, penyusunan rencana
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
5 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat
dan keselamatan pasien dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam
tim tersedia
10 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas,
dengan baik program kerja tim tersedia
10 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
jawab tim anggota tim tersedia
10 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Tersedia Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang Lengkapi Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun mutu klinis dan keselamatan pasien
yang disusun
5 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien yang disusun secara periodik Lengkapi Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
5 10 tersedia tetapi kurang lengkap
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil Lengkapi dengan analisa Hasil analisis, kesimpulan, dan
untuk menetapkan masalah mutu layanan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
klinis dan masalah keselamatan pasien 5 10 pasien tersedia tetapi bukti analisan kurang keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Bukti analisis penyebab masalah sudah ada
ditemukan dokumen proses tersedia tetapi bukti Lengkapi dengan analisa terhadap Bukti analisis
analisa kurang lengkap penyebab masalah
5 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
mutu yang dituangkan dalam rencana keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah Lengkapi dengan analisa terhadap Rencana program
perbaikan mutu mutu/kinerja sudah ada ditemukan dokumen proses perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
tersedia tetapi analisa kurang lengkap berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
5 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan keselamatan pasien sudah ada ditemukan dokumen Lengkapi dengan analisa terhadap Rencana program
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan tersedia tetapi analisa kurang lengkap perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ketersediaan sumber daya 5 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Terdapat kejelasan penanggung jawab untuk tiap Lengkapi dengan anallisa terhadap kejelasan penanggung
melaksanakan kegiatan perbaikan yang kegiatan program peningkatan mutu klinis dan jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien tersedia tetapi kurang analisa
direncanakan 5 10 dan keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10 10 pemantauan pelaksanaan kegiatan tersedia
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan Lengkapi dengan analisa terhadap Bukti pelaksanaan,
klinis dan keselamatan pasien perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
pasien sudah ada ditemukan dokumentasi proses terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
tersedia tetapi kurang analisa layanan klinis dan keselamatan pasien
5 10
Jumlah 45 80 56.25%
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersedia Lengkapi Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien tetapi kurang lengkap peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
5 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
dengan menggunakan indikator-indikator indikator mutu layanan klinis dan keselamatan Lengkapi dengan analisa terhadap Bukti evaluasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pasien tersedia tetapi kurang analisa penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan
untuk menilai adanya perbaikan klinis dan keselamatan pasien
5 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur pelayanan. diperlukan untuk perbaikan layanan klinis tersedia Lengkapi dengan Bukti tindak lanjut, bukti perubahan
tetapi kurang bukti prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
5 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan pasien tersedia tetapi Lengkapi Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan
klinis dan keselamatan pasien bukti kurang mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
5 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Tersedia SK penyampaian informasi hasil
distribusi informasi dan komunikasi hasil- peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan pasien, SOP penyampaian informasi hasil
keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien tersedia
10 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis Lengkapi dengan bukti Dokumen/laporan kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-
semua petugas kesehatan yang memberikan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pelayanan klinis tersedia tetapi kurang bukti pasien
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Tersedia bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan
sosialisasi, tetapi kurang dalam hasil evaluasinya Lengkapi dengan hasil evaluasi bukti pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi
5 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 1. Tersedia hasil peningkatan mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota 2. tersedia bukti pelaporan hasil Lengkapi dengan analisa pembahasan bukti pelaporan
peningkatan mutu dinas kesehatan kabupaten /kota hasil peningkatan mutu dinas kesehatan kabupaten /kota
tersedia masih kurang dalam analisa dan
pembahasan
5 10
Jumlah 25 40 62.50%
Total Skor 355

Total EP 580
CAPAIAN 61.206897 61.21%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
5 #REF! #REF!
6 #REF! 290
7 #REF! #REF!
8 #REF! #REF!
9 #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas . : SERASAN TIMUR

Kab./ Kota : : NATUNA
Tanggal : 4-6 0KTOBER 2018
Surveior :
1. HENDRI PUTRA, SKM

2 Dr. Hj. FENTY APRINA, M.KeS
3 Dr. DARNIS, MM
BAB
cul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Rekomendasi PKM Serasan Timur - Natuna-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi PKM Serasan Timur - Natuna-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas : Serasan Timur

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.1.3. REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Masyarakat cukup mudah mengakses

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Sudah dilakukan kajian terhadap masalah-

Kriteria 1.2.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Pentahapan pencapaian kinerja dari

Kriteria 1.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.2.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

KRITERIA 2.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.7. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2..3.8 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.9. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.10. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.11. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

KRITERIA 2.3.12. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP Komunikasi Internal sudah ada

KRITERIA 2.3.13. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.14. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.15. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.16. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.17. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.4.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.4.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.5.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.5.2. REKOMENDASI

KRITERIA 2.6.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 3.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.7. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Ada SK Kepala UPT Puskesmas Serasan Timur Nomor: 57/TU/188.4 #REF!

Ada hasil survei dilakukan di 4 desa, masing-masing 81 KK. Survei #REF!

KRITERIA 4.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Ada pertemuan Lintas Sektor, ada undangan ditandatangani oleh

Ada matrik Bukti Perbaikan Rencana Pelaksanaan Kegiatan: No,

Ada matrik Bukti Tindak Lanjut dan Evaluasi Terhadap Perbaikan

KRITERIA 4.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 4.2.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 4.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 4.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT