Bab Vii DR Chin (7.11 Ep 3 - 7.14 Ep 2

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : CISARUA
Kab./Kota : BANDUNG BARAT-JABAR
Tanggal : 7-11 OKTOBER 2018
Surveior : DEWI YULIANA SATRIANI, S.SIT, MKes.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Jenis pelayanan sudah sesuai dengan standar dimulai dari Mohonon untuk lebih di tingkatkan pada sisitimpelaksanaan
disediakan berdasarkan prioritas smd n mmd masukan dari linsek (SMD N MMD 2017 SMD n MMD sehingga betul betul menggambarkan kebutuhan
Hilang) dan harapan pelanggan
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Jadwal pelayanan sudah tersedi tetapi belum ditampilkan contoh yang di inovasi laksana memunculkan bahaya
dan jadwal pelayanan. semua merokok, sebaiknya di pkm ada klinik berheni merokok
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Komiunikasi yang dilakukan dengan cara smd mmd, sebaiknya semua di rekap dan disosialisasikan di evaluasi rutin
dengan masyarakat. lokmin linsek, kotak saran, sms sudah terdokumentasi
dengan baik
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan smd n mmd 2017 hilang, yg ada tahun 2018, laporan semua bentuk pelaporan harus disertakan TL, TL dan bukti
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui lokmin masih kurang RTL evaluasi dari kegiatan
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Perncanaan TK puskesmas untu P1 sudah dilaksankan Sebaiknya dokumen yang sudah dilaksankan di arsikan dengan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat tetapi belum maksimal pengendalian dokumen
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, sudah ada tetapi belum selaras apabila dikaitkan dengan Sebaiknya kebutuhan dan harapan pelanggan di kaitkan denga
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara visi,misi, fungsi dan tugas okok pskesmass Visi misi fungsi dan tugas pokok puskesas
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Sebaiknya masukan kebutuhan dan harapan pelanggan ebagai
aktif untuk memberikan umpan balik tentang acuan dari perencanaan pukesmas untuk peningkatan kinerja
pelanggansdh dikutsertakandalam peningkatan mutu
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap kinerja puskesmas tetapi belumkeseluruhan
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Proses identifikasi sudah dilakukan tetapi belum maksimal Proses identifikasi dan analisis sebaiknya dillaksankan
masyarakat tentang mutu pelayanan sesuaidengan standar
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat salah satu bentuk umpan balik yang lansgung di TL dengan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu adanya papan tanggapan
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan sudah ada, tetapi sarana untuk menanggapi kel
pelanggan.
pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Identifikasi dan tanggapanuntuk perbaikan sudah
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk dilaksanakan
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Inovasi program dilakukan berdasarkan evaluasi kinerja sebaiknya dalam membuat inovasi harus dilatarbelakangi oleh
pengembangan pelayanan, dan diupayakan yang belum memenuhi target, tetapi belum sesuai PKP dan direncanakan sesuai dengan siklus manejemen
harapan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Sebaiknya membuat inovasi untuk sistempendaftaran online
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu sehingga mengurangi antrian di loket pendaftaran
mekanisme kerja sudahditerapkan untukmemperbaiki
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan mutu layanan tetapi belum maksimal
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Dasar membuat RUK adalah dari SMD dan MMD, Pertemuan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Linsek, PKP Puskesmas dan IKH Puskesmasyang dituangkan
RUK disusun sudah berdasarkan rencana lima tahun kedaam RUK N RPK puskesmas dengan mengacu Indikator
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan dan Manajemenpuskesmas
puskesmas
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK yang ditetapkan sudah berdasrkan ketetapan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang anggaranyang sudah ditentukan leh Dinkes
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK dan RPK sudah melibatkan lintas
lintas program dan lintas sektoral. program dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK Dan RPKterintegerasi dengan Upaya di puskesmas
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Mekanisme monitoring sudah ada tetapi belum maksimal Sebaiknya dalam melakukan monitoring evaluasi mengacu
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung dilaksanakan dan penulisan harus di revisi sesuaikan Manajemen puskesmas
dengan tata naskah pemda
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Ada indikatoryang jelas dalam monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Mekanisme untuk melakukan monitoring Sebaiknya dalam melaukan monitoring penyelenggaraan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaraan pelaynan sudahdilaksanakan tetapi pelayananpun harus mencau mananjemenpuskesmas
belum maksimal,belum ada RTL nya
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Mekanisme yang digunakan sebaiknya mengacu
terhadap perencanaan operasional jika manajemenpuskesmas
Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
diperlukan berdasarkan hasil monitoring perencanaan oprasional jika dilakukan berdasarkan hasil
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan monitoring tetapi belum maksimal
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Penetapan jenis pelayanan sudah mengacu pedoman dari
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kementrian kesehatan
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pengguna pelayanan masih belum memahami pelayanan obeservasi langsung ke masyarakat/pengguna pelayanan…
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan yang disediakan saran untuk puskesmas lakukan sosialisasi yng
berkesinamvungan tuk menjelaskan jenis peluyanan yang ada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang di puskesmas
disediakan tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Masyaraka dan pihak terkait sudah mendapatkan
program maupun lintas sektoral mendapat informasiyang jelas tetang tujuan,sasaran dan tugas
pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Puskesmas Sebaiknya selalu menyampaikan kegiatan di dalam
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program pertemuan lokmin linsek ataupun lokmin bulanan sgiatan
Penyampaian informasi dan sosialisasi berkaitan dengan programamapai dengan kegiatan yang dilaksanakan di desa
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh program kesehatan dan pelayanan sudah ada tetapi untuk ke
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak belum maksimal yang dialksanakan di masyarakat
terkait.
Jumlah
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Buat papan denah puskesmas di oerempatan jalan pertigaan
Puskesmas terlihat hanya dari dekat tampak depan atau pasar
pelayanan belum ada penunjak arah dari tempat keramaian pasien
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Proses pelaynan dirasakan mudah oleh pengguna Alur pelayanan dibuat untuk memudahkan pasien bila akan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan, alur pelayanan kescil periksa ke poli manapun
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Pelayanan yang diberikan sesuai dengan jadwal yang
ditentukan. ditetepkan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Teknologi an mekanisme kerja memudahkan akses
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat dalam memberikan pelayanan
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi sebaikanya diakukan dgn tlp langsung
kemudahan akses masyarakat terhadap Strategi komunikasi yang dilakukan sudah ada tetapi
belum maksimal krn hanya lewat wa
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Sudah ada akses komunikasidengan pengelola dan Sebaiknya pelayanan yang diberikan dilakukan dibuat daftar
dan pelaksana untuk membantu pengguna pelaksana untuk membantu pengguna pelauanan tilik untuk mengevaluasi kepatuhan petugas
memperoleh pelauyanan sesuai kebutuhan spesifik tetapi
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai belum maksimal
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Kejelasan jadwal pelaksanan kegiatansudah ada
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Jadwal pelaksanan sudah ada dokumen yang contoh dimasukan di dalam nouten lokmin bulanan yang salah
bersama. menggambarkan jadwal tersebut disepakati tetapi belum satu isi kesimpulannya dengan memunculkan pernyataan
menyeluruh bahwa aada kata sepakat untuk jadwal
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Pelakasnaan kegiatan sudah berdasarkan jadwal yang
dan rencana yang disusun ditetapkan
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga Koordinasidan integrasi sudah dilakukan dalam
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan penyelenggaranan pelayanaan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan mekanisme kerja sudah di dokumentasikan tetapi belum masih ada kegiatan program yang belum dilakukan RTL dan
kegiatan didokumentasikan. maksimal belum ada di buat daftar tilik
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah upaya koreksi dan penegahannya tempat pelayanan
spesifik yang ada dalam proses sebaiknya dilaksankan kajian pada semua pelayanan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Sudah dilakukan kajian terhadap masalah spesifik tetapi
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi belum maksimal belum semua di ruangan dibuat
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Kajian terhadap maslah potensial yang akan terjadi sudah Buat kajian dampak negatif denagn listrasidisesuaikan dengan
yang potensial terjadi dalam proses dilakukan puskesmas puskesmas
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Penyelenggaran pelayanan sudah dilakukan secara
dilakukan dengan tertib dan akurat agar konsisten
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Informasi yang akurat sudah diberikan pada masyarakat
diberikan kepada pengguna pelayanan dan danpihak terkait
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Segera buat perbaikan alur pelayanan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi Prbaikan alur kerja sudah dilaksanakan tetapi belum ada
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan bukti belum sesuai standar, belum jelas dan belum bisa
dipahami
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan papan informasi belum ada sbg sarana konsultasi segera buat papan informasi untuk mengakomodir komuikasi
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika yg efektif antaraa pelanggan dengan puskesmas
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Yang di dokumentasikan belum lengkap, sebaiknya
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan, tetapi belum rekomendasi dari hasil konsultasi ditulis di buku konsultasi
ada rencana tindak lanjutnya
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Sudah ada SOP sehingga pelaksanaan playanan minimal
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga dari kesalahan,
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Kepala puskesmas mendukung pelaksanaan dibuat sebaiknya Laporan Kegiatan Harian berlaku untuk semua
pimpinan Puskesmas Laporan kegiatan harian dan kolom rekomendasi tetapi karyawan
belum semua karyawan mebuat
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang Mekanisme yang dilakuna dalam menerima uman balik
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya daripelanggan sudah jelas
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Keluhan dan umpan baik di respon masih sebulan sekali Sebaiknya semua umpan balik langsung di respon dengan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti revisi dibuat seminggu sekali papantanggapan
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Tindak lanjut yang diberikan belum maksimal karena Sebaiknya Tindak lanjut di awali dengan perencanaan yang
keluhan dan umpan balik. belum direncanakandengan baik baik (direncanakan terlebih dahulu)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Evaluasi suah dilakukan tetapi untuk pendukung inovasi Sesegera mungkin dibuat karena sdh di ajukan menjaadi
keluhan/umpan balik. terkait dengan prog TB belum ada ruang pokok dahak program inovasi kegiatan TB
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Mekanisme yang dilakukan oleh kepala puskesmas, Pj dan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya pelaksana sudah dilakukan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk indikator dari semua pokja Admen, UKM dan UKP
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Indikator yang digunakan belum mencakup indikator di
penilaian kinerja SPM
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Penetapantahapan cakupan di puskesmas untuk
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai mengukur kinerja sudah sesuai dengantarget yang
ditetapkanoleh dinkes
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Sebaiknya setiap kali melakukan monitoring dan evaluasi tetap
secara periodik untuk mengetahui kemajuan membuat RTL dan TL dan di dokumentasikan dengan baik
Monitoring dan penilaian kinerja sudah dilakukan secara
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya periodik sampai dengan membuat rencana tindak lanjut
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja sudah di umpan balikan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait padapihakterkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil kinerja sudah dilakukan identifikasi dan dianalisis, Kajibanding harus berdasarkan penilaian kinerja tahun yang
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan tetapi terkait dengan Kajibanding belum singkron antara lalu, untuk dibadingkan dengan puskes B….
kinerja yang manaa yg akan dibandingkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Hasil penilaian kinerja sudah digunakan sebagai acuan
perbaikan kinerja program dan pelayanan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja sudah digunakan sebagai acuan Penyusunan pelaoran PKP sebaiknya melihat indikator SPM
perencanaan periode berikutnya penyusunan RUK n RPK tahun berikutnya dan Pis PK, sehingga bisa menjadi acuan dalam penyusnan
RUK n RPK tahun berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaiankinerja sudah dilakukan tindaklanjut tetapi Sebaiknya pelaporan PKP dilakukan RTL dan TL yang baik, di
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan belum maksimal dan belum dilapoorkan ke Dinas dokumentasikan dan dilaporkanke Dinas Keshatan
Kabupaten/Kota Kesehatan
Jumlah
Puskesmas : CISARUA
Kabuaten/Kota : BANDUNG BARAT-JABAR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesm
FAKTA DAN ANALISIS

Pendirian Puskesmas cisarua tahun 1984, dilakukan renovasi
pertama tahun 2006 dan tahun 2017 dilakukan renovasi kedua
Analisis pendirian puskesmas sudah mempertimbangkan tata ruang

daerah
Pendirian puskesmas sudah memperhatikan Rasio jumlah penduduk

Cisarua
ijin oprasional puskesmas sudah ada
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan permanen
Puskesmas tidak bergabung dengan rumah tinggal
bagunan dan lingkungan puskesmas rapih tetapi lingkungan

puskesmas masih ada air tergenangdan baunya menyengat
FAKTA DAN ANALISIS

sudah sesuai dengan persyaratan minimal kebutuhan pelayanan
tata ruang puskesmas sudah memperhatikan tata ruang kenyamanan

dan keamanan pelanggan
Sudah terlihat bukti yang mendukung mengakomodir kepentingan

orang disabilitas, anak dan lansia
FAKTA DAN ANALISIS

sarana prasarana puskesmas sudah mengacu PMK 75, tetapi masih
ada yg perlu ditambahkan
Jadwal pemeliharaaan sarana prasarana sudah dibuat dan dikerjakan

sesua idengan jadwal yang diteta[kan
Monitoring sarna prasaran suadah ada tetapi belum maksimal
Monitoring sudah dilaksanakan tetapi belum maksimal
Hasil monitoring sudah dilakukan tindak lanjut tetapi belum maksimal
FAKTA DAN ANALISIS

Peralatan medis dan dnon medis sudah tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ada
Pemeliharaan untuk alat medis dan non medis sudah terjadwal
Sudah dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pemeliharaan

peralatan edis dan non medis
Sudah dilakukan monitoring terhadap uji fungsi peralatan medis dan

non medis
Rencana tindak lanjut dari hasil monitoring sudah dilakukan RTL
perlatan medis yang perlu di kalibrasi sudah dilakukan kalibrasi,

sertifikar sudah ada
peralatan medis dan non medis belum ada yang perlu mendapatkan
ijin oprasional
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala puskesmas Cisarua seorang dokter
Memiliki persyaratan yang ditetapkan oleh PMK 75sudah mengikuti
pelatihan manajemen puskesmas
uraian tugas yang dimiliki kepala puskesmas sesuai dengan standar
Bukti pemenuhan persyarata npenanggung jawab sudah sesuai

standar
FAKTA DAN ANALISIS

Analisis kebutuhan tenaga dilakukan dengan ABK tenaga yang belum
ada (kesling,apoteker dan SKM)
dari 31 yg belu memiliki 9orang alsan (belum ada STR, masih SPK dan
PPB)
Sudah dilakukan usulan pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan

yg dipersyaratkan
sudah ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga puskesmas
masih ada karyawan yang surat ijin prakteknya habis 10 orang
FAKTA DAN ANALISIS

struktur organisasi sudah ada tetapi belum di syahkan Ka Dinkes
penanggung jawab upaya puskesmas sudah diitetapkan oleh ka

puskesmas, uraian tugas pemegang program
sudah ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
FAKTA DAN ANALISIS
Strukturorganisasi puskesmas sudah dilampirkan dengan uraian tugas

dan tanggung jawab
Semua karyawan puskesmas sudah memahamitugas tanggung

jawabnya ( ada di lokmin bulanan)
Pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas belum dilaksanakan

dengan baik
FAKTA DAN ANALISIS

pejabat lama sbg PJ jejaring digantikan dgn fungsional perawat belum
terlihat jelas evaluasi yg dilakukan
terkait dengan perubahan struktur di EP sebelumnya di sesuai
kandengan penyempurnaan struktur
FAKTA DAN ANALISIS
Persyaratan kompetensi sesuai standart masih ada yang belemsusuai

dengan kopetnesinya
Rencana pengembangan kompetensi sesuai stndar sudah ditetapkan
ada pola ketenagaan puskesma syang sudah disusun

file kepegawaian menggunakan outner dan diberi foto untuk
memudahkan pencaharian dan menggunakn ceklit yntuk isi
dokumen, sehingga dapat tersusun rapi tapi belum ada materi dan
bukti sosialisasi hasil pelatihan
ada dokumen bukti kompetensi pengembangan pengelola dan

pelaksana
Evaluasi hasilpelatihandan seminar sudah disosialisasikan, tetapi
dokumentasidan RTL pertemuan belum ada
FAKTA DAN ANALISIS
Setiap karyawan baru dan lama sudah dilakukan orientasi tetapi

pelaporanya belum dibuat
Sudah ada pelaksanaan orientasi tetapi belum ada pelaporannya
seluruh karyawan puskesmas mendapatkan kesempatan untuk

menikuti seminar
FAKTA DAN ANALISIS
sudah ada kebijakan terkait dengan visi misi tetapi bukti

penyelenggaran pelayanan, upaya/kegiatan belum disertakan
sop sdh ada kuraang mekanisme penyampaian tata nilai tujuan

puskesmas.
SOP sudah tersedia untuk mengsosialisasikan tata nilai, tujuan tata

nilai puskesmas tetapi belum maksimal
SOP yang dibuat untuk penilaian kinerja belum sejalan dengan VISI,
MISI Tujuan dan tata nilai puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

sudah ada tetapi baru dari notelen apel tetapi elum ada yang
menggambarkan dukungan yang diberikan dari pimpinan ataupun
dari PJ
SOP SUDah ada untuk penilaian kinerja tetapi belum standar
stuktur organisasi masih punya admen UM n UKP belum ada
SOPpencatatan pelaporan belum ditanda tangan
FAKTA DAN ANALISIS
SK sudah ada tetapi belum ada cap nya, bukti pelaksanaaan dengan
SMD dan MMd
SOP untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam

pembangunan berwawasan kesehatan dan upaya puskesmas sudah
tersedia
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas belum efektif dan efisien
FAKTA DAN ANALISIS
Kajian yang dilakukan tehadap penanggung

jawab upaya yang dilakukan olehpimpinan belum terlihat secara
akuntabil
SK pendelegasian wewenang sudah ada tetapi belum sesuai dengan

kreteria yang diharapkan
SK monitoring dan SOP sudah dibuat tetapi belum menggambarkan

umpan balik dari hasil pelaksanaan kegiatan puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Dokumen identifikasi pihak terkait sudah ada di puskesmas, tetapi
belum seluruhnya dilibatkan
Penetapan peran dari pihak terkait sudah disesuaikan dengan

tuoksinya
dokumen identifikasi pihak terkait sudah ada di puskesmasd
Kegiatan terhadappihak terkait sudah dilaksankan tetapi puskesmas

masih belum melaksakan evaluasi terhadap pihak terkait
FAKTA DAN ANALISIS

Dokumen pedoman manual mutu sudah tersedia
Pedoman untuk melakukan kegiatan bagi sudah sesuai dengan upaya

n pelayanan yang diberikan
SOP Untuk upaya puskesmas sudah dibuat
Dokumen untuk pengendalian dokumen sudah ada
SOP untuk penyusunan dokumensudah ada
FAKTA DAN ANALISIS

Ketetapan komunikasi internal sudah diputuskan bagi semua
karyawan
SOP Komunikasi internal dalam bentuk SOP
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas

pelaksanaan dan permasalahan kegiatan upaya
Komunikasi internal dilakukan hanyapadalokbul dan lokmin linsek
Masih ada rekomendasi dari hasil pertemuan komunikasi interna

yang belum dilaksanakan RTL nya
FAKTA DAN ANALISIS
Kajian untuk menilai dampak negatif untuk penyelenggaraan upaya

puskesmmas sudah ada
Ketentuan pengelolaaan resiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas sudah ada
Evaluasi dan tindak lanjutnya pun sudah dilaksanakan walaupun

bulum maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti identifikasikepada jejaring dan jaringanpuskesmas sudah

dilaksanakantetapi belum seluruhnya
baru dilaksanakan pada bidan praktek mandiri pada klinik pratama

dan dokter belum
Programm pelaksanaan kepada jejaring dan jaringan puskesmas

sudah ada tetapi belum sesuai rencana
RTL belum dibuat dari hasil pembinaan
Dokumen pelaporan hasil kegiatan jejaring dan jaringan sudah ada

tetapi belum rutin di laporkan ke puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS
Pimpinan puskesmas sudah mengikutsertakan penanggung jawab

upaya dalam membuat perencanaan samapai dengan monev
puskesmas tetapi belum sesuai dengan standar
bukti kejelasan tanggung jaab puskesmas ada
menggunakan kebijakan eksternal dengan ( Kebijakan akuntansi

BLUD dan peraturan Bupati trenggalek
Pembukuan yang digunakan sesuai dengan Juknis yang ada
audit sudah dilaksanakan yang belum dibuat SOP Perencanaan, SOP

bendahara peerimaan BOK dan BLUD, SOP mekanisme penggunaaan
Hasil audit internal hanya dilakukanoleh kepala puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Pengelola keuangan ditetapkan dengan SK Kadinkes
ada bukti uraian tugas dan penangung jawab pengelola keuangan
Bukti dokumen perencanaan anggaran disusun sesuai dengan

kebutuhan
pertanggungajawaban pengelola kuangan tiap 6 BUKAN SEKALI
Sudah dilakukan audit internal (puskesmas) maupun eksternal (BPK)
FAKTA DAN ANALISIS

Identifikasi dan informasi sudah ada di puskesmas tetapi belum
sesuai dengan yang diharapkan
kebijakan dan sop tetapi belum terdapat daaftar tiliknya
SOP terkaitan data dan informasi sudah disediakan
Sudah tersedia SOP distribusi informasi pada pihah yang

membutuhkan tetapi belum maksimal
Bukti evaluasi sudah dilakukan tetapi belum dilakukan RTL
FAKTA DAN ANALISIS

hak dan kewajiban pelanggan sudh ada kejelasannya
Bukti sosialisasi dengan pihak terkait ada
SOP Tentang hak dan kewajiban pelanggan sudah dibuat
FAKTA DAN ANALISIS
Peraturan internal sudah melalui pebahasan dan disepakati oleh

seluruh karyawan puskesmas
aturan internal menyakut dalam visi puskesmasi

FAKTA DAN ANALISIS
Dokumen penujukan petugas yang mengelola kontrak sudah ada
sudah ada tetapi belum di syahkan oleh pihak ketiga
Ada dokumen kontrak yang memuat perjanjian erja sama yang jelas,
peran dan tanggung jawabnya
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti indikator pihak ketiga sudah ada kejelasan tetapi belum
maksimal
sudah Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola terhap pihak
ketiga
Ada bukti monitoring dan tindak lanjut dan belum ada waktu kontrak
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ditetapkan bendahara pengelola barang
Daftar inventaris barang sudah ada
sudah ada tapi belum terpisahantara barang medis dan non medis
sudaa ada tetapi bekum maksimal
Tempat penyimpanan barang sudah ada
Rencana kerja kebersihan lingkungan sudah dibuat, tetapi kadang

tidak dikerjakan sesuai jadwal yang sudah direncankan
Kebersihan lingkungan yang dilaksanakanoleh tuigas sudah sesuai

dengan rencana
program kerja perawatan kendaraan roda empat dan roda dua
bsudah ada
Program kerja pemeliharaan kegiatan sudah ada tetapi masih belum

dilaksankan seutuhnya
Sudah dilakukan pencatatan dan pelaporan tetapi belum maksimal
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan koordinasidan gotong royong dengan lingkungan

puskesmas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan monitoring untuk sarana prasarana dan dibuat jadwal
Sebaiknya puskesmas mengagendakan dalam perencanaan

puskesmas untuk pelaksanaan monitoring dan evaluasi
sebaiknya pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut sesuai dengan
standar
REKOMENDASI
Sebaiknya puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan

standar
Sebaiknya puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan
standar
Setelah dilakukan monitoring tetap dilakukan RTL sesuai standar
Kepala puskesmas dan Tim Mutu puskesmas menganjurkaan

menganjurkan untuk mengikuti pendidikan formal dan
menganjurkan kepada SDM yang belum membuat SIP membuat
surat 6 bulan sebelum habis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Untuk pemenuhan SDM Puskesmas sudah bersurat ke Dinas
Kesehatan
Usulan untuk pendidikan Formal dan pengurusan surat ijin praktek
Kepala puskesmas menganjurkan untuk mengikuti pendidikan
formal dan bagi SDM yg belum ada ijinnya untuk membuat SIP,
sebelum ijin tersebut habis
REKOMENDASI
sesegera mungkin melaporkan PKP ke dinkes dan pengesahan dari
kepala dinas kesehatan
REKOMENDASI
lakukan evaluasi terhadap uraian kerja karyawan minimal satu

tahun sekali
REKOMENDASI
SeBaiknyapuskesmas melakukan kajian terhadap struktur
organisasi secara periodik
Puskesmas menindak lanjuti hasil kajian struktur organisasi
REKOMENDASI
usulan untuk pelatihan dan pendidikan formal sesuai
kompetensinya
file kepegawaian perlu dibenahi kembali dan diberi ceklist isi dari
file tersebut
pelaksanaan sosialisasi di dokumentasikan dan dibuat RTLnya
REKOMENDASI
laporan pelaksanaan orientasi harus dibuat
sebaiknya Proses pelaksanaanorientasi disesuaikan dengan SOP

yang ada
REKOMENDASI
Harus ada keterkaitan antaraa bukt ipenyelenggaraan kegiatan
dengan Visi, misi dari puskesmas
Mekanisme penyampaian tata nilai dan tujuan puskesmas harus

dibuat
dianjurkan untuk puskesmas dalam membuat SOP harus

disandingkan dengan tata nilai, tujuan puskesmas
Sebaiknya dalam membuat PKP Puskesmas harus menyadingkan

VISI,MISI puskesmas
REKOMENDASI
Sebaiknya rekomendasi dan arahan dari ka puskesmas dan PJ
dalam melaksanakan kegiatan tertulis di dalam buku laporan
harian
SOP yang dibuat harus sesuai dengan standar
Sebaiknya struktur organisasi dibuatsesuai staandar yang berlaku
Semua SOP sebaiknya ditinjau kembali dan dilakukan pengesahan

dengan cap dan tanda tangan ka puskesmas
REKOMENDASI
Kebijakan yang dibuat harus berdasarkan tata naskah pemda dan
di sesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan
Komunikasi yang dilakukan sebaiknya efektif dan efisien
REKOMENDASI
sebaiknya kajian dilakukan berbarebngan dengan Monitoring dan
evaluasi kegiatan program
SK yang ada disesuaaikan dengan kriteria yang diharapkan
SK Monitoring dan SOP harus menggambarkan umpan balik dari

kegiatan pelaksanaan program
REKOMENDASI
di kajidan diidentifikasi ulang pihak terkait yang ikut terlibat dari
kegiatan puskesmas yang belum diikutsertakan
Perencanaan evaluasi untuk pihak terkait tetap dilaksaanakan dan

direncanakan saat membuat perencanaaan puskesmas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
dokumentasikankomunikasiinternal dengan laporan harian dan

apel pagi
Tindak lanjut dari komunikasi internal dilakukan dalam betuk buku
LKH karyawan untuk rekomendasi daripimpinan
REKOMENDASI
sebaiknya evaluasi dan TL nya disesuaikan dengan standar yang
ada
REKOMENDASI
lakukan identifikasipada seluruh jaringan dan jejaring yang ada
diwilayah kerja puskesmas
sebaiknya dilaksankan di semua jejaring dan jaringan puskesmas
sebaiknya pembinaan pada jejaring dan jaringannya disesuaikan

dengan rencana yang dibuat
Sebaiknya RTL dilakukan sesuai standar yang berlaku

Sebaiknya blangkopencatataan dan pelaporan dari jaringan dan
jejaring dibuat puskesmas dan diberikan pada saat onev jejaring
dan jaringan sehingga bisa menabaah cakupan puskesmas
REKOMENDASI
Sebaiknya dalam menyusun penganggaran puskesmas antara
kepala puskesmas dengan penanggun jawab puskesmas
diselesaikan sampai dengan RTL dan TL nya
Sebaiknya puskesmas membuat SOP sesuai dengan standar bagi

bendahara puskesmas dalam pengelolaan keuangan
lakukan audit internal oleh Tim audit internal dan lakukan

pendookumentasian dan RTL dari audit
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Sebaiknya proses identifikasi sesuai dengan standar
SOP yang membutuhkan evaluasi kinerja pegawai dalam hal

kepatuhan terhadap SOP sebaiknya dicantumkan daftar tilik
sebaiknya puskesmas dalam membuat SOP sesuai standar yang

dibutuhkan dalam kegiatan tersebut
Buat RTL dari hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Dokumen kontrak harus di syahkan dan di jilid yang rapihuntuk

pertanggungajawaban
REKOMENDASI
Indikator pihak ketiga harus dibuat dan di jadikan bahaan untuk
menilai kinerja
dokumen kontrak disertakanbatas waktu kontrak
REKOMENDASI
masih terlihat ada beberapa yang penyimpananya kurang rapih
Petugas kesling lebih fokus untuk melakukan koordinasi dengan CS

puskesmas dalam memberishkan lingkungan puskesmas daan
perwatan kendaraan dinas
Pelaksanaan kebersihan lingkungan sudah baik tetapi perlu

ditingkatkan untuk ruangan yang ssh bisa dimasuki bintang mohon
lebih diperhatikan
perawatan ambulance puskesmas belum sesuai dengan
perencanaan puskesmas
masih ada yang dilaksankan bila ada keluahan dari kendaran
tersebut atau tidak sesau rencana
sistem pencatatan pelaporan dilaksanakan sesuai standar
Puskesmas : CISARUA
Kab/ Kota : BANDUNG BARAT-JABAR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puske
FAKTA DAN ANALISIS
SK penanggung jawab Mutu sudah ada
Sudah ada kejelasan tugas ,wewenang dan tanggung jawab

manajemen mutu
Ada bukti pelaksanaannya, dengan lokmin bulanan untuk penyusunan

kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai,dan penggalangan
komotmen bersama, tetapi belum maksimal
Ada dokumen pedoman manual mutu tetapi belum sesuai dengan

Visi, misi, tujan puskesmas
sudah ada komitmen bersama antara pimpinan puskesmas dan

seluruh karyawan sudah dibuat dan sudah di implementasikan dalam
kegiatan UKM dan UKP, tetapi belum terdokumentasi
FAKTA DAN ANALISIS

dokumen rencana kegiatan perbaikan mutu sdh adatetapi belum
terdokumentasi
Rapat Tinjauan manjemen sudah dilaksanakan tetapi belum maksimal
RTM sudah dilaksanakan tetapi belum terdoukmentasi dengan baik,

Rekomendasi hasil RTM dilakukan TL dan di Evaluasi tetapi belum
maksimal
FAKTA DAN ANALISIS

belum disertakan narasi uraian tugas dari masing masing karyawan
Dokumen pihak terkait yang berperanaktif dalam peningkatan mutu

belum ada
idenya disampaika di pertemuan lokmin linsek I tetap elum dilakukan
RTL
FAKTA DAN ANALISIS

Data capaian kinerjabaik UKM dan UKP dikumpulkan untuk membuat
PKP puskesmas tetapi belum maksimal
Aduit internal sudah dilaksanakan tetapi masih dilakukan 6 bulan

sekali
Laporan umpan balik hasil audit sudah ada tetapi belum maksimal
belum menggambarkan pembanding antara kinerja yang ada dengan
puskesmas lain
Tindak lanjut dari temuan audit internal sudah ada tetapi belum
maksimal
Rujukan audit internal yang tidaak dapat selesai di tim auditsudah ada
teta[I belum terarah
FAKTA DAN ANALISIS

SOP umpan balik tentang kinerja puskesmas sudah adda
Pelaksanaan survay sudah dilakukan tetapi belum maksimal
Asupan dan hasil survay sudah di analisis tetapi tindak lanjutnya yang
belum maksimal dan belum ada RTLNYa
FAKTA DAN ANALISIS
Indikator mjutu sudah ditetapkan tetapi belum secara periodik
peningkatan kinerja upaya dan pelayanan sebagai indikator mutu

sudah dilaksanakan tetapi belum seluruhnya sesuai dengan standar
SOP Untuk tindaka korektf dalam kegiatan UKM dan UKP sudah ada,
belum sesuai
SOP Untuk Kegiataan yang bersifat Prefentif sudah ada tetapi belum
sesuai
Hasil pelayanan dan kegiatan program sudah dilaksanakan tetai RTL
nya belum sesuai standar
FAKTA DAN ANALISIS

Dokumenperencanaan kajibanding oleh pimpinan puskesmas dan
karyawan ada
Instrumen yang digunakan untuk kajibanding sudah tersedia
Kajibanding yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang dibuat,

tetapi pendouumentasiannya belum baik
Kajibanding kinerja sudah dilaksananakan tetapi identifikasi peluang

bperbaikan belum maksimal dilaksankan
Rencana Tindak lanjut hasil kajibanding belum dilaksanakan dengan
maksimal
Tindak lanjut kajibanding sudah dilaksankan tetapi kurang maksimal
Evaluasi terhadap pelaksanan kaiji banding dan manfaatnya

belumbisa dilihat secara maksimal
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Diharapkan uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab manjemen mutu

dilakukan evaluasi untuk meningkatkan mutu pelayan puskesmas baik UKM
maupun UKP
penanggung jawab mutu dalam menganaliis dan evaluasi kinerja sebaiknya

mengacu visi,misi, tujuan puskesmas
Menganjurkan puskesmas untuk meninjau kembali pedoman manual mutunya

sehingga dapat selaras dengan visi,misi dan tujan puskesmas
Komitmen yang sudah dibangun dipertahankan dan dilaksanakan secara konsisten

dan berkesinambungan untukprogram UKM dan UKP
REKOMENDASI
tidak hanya lisan tetapi harus didokumentasikan
Sebaiknya RTM dilaksanakan untuk membahas temuan yg tidak bisa di selesaikan di

pelaksanaan Audit Internal
Dokumentasikan RTM dan lakukan RTL dan TL dari hasil perteemuan

Sebaiknya dalam membuat rekomendasi hasil pertemuan RTM ditindakklanjuti dan
di evaluasi sesuai standar
REKOMENDASI
lebih diperjelas kembali uraian tugas bagi penggung jawab upaya dan pelaksana
kegiatan
peran aktif dari pihak terkait di dokumentasikan dan di lakukan RTL
Masukan dari pihak terkait dilakukan RTL dan TL nya
REKOMENDASI
gunakan indikator pada setiap pokja untuk menilai kinerja puskesmas di akhit tahun
Audit kinerja dan manajemen sebaiknya dilaksankan setiap saat dan tidak harus
dilakukan 6 bulan sekali
Umpan balik audit sebaiknya disandingkan dengan penilaian kinerja sebelumnya

atau haisil penilaian kinerja puskesmas lain
Tindak lanjut audit internal dilaksanakan sesuai standar
Rujukan masalah yang tidak selesai di auidit internal bisa di ajukan ke bahan rapat
RTM Puskesmas
REKOMENDASI
sebaiknya SMD dan MMD dilakukan sesuai staandar
analisis dan tindak lanjut yang dilaksankan sesuaikan dengan standar yang ada
REKOMENDASI
sebaiknya indikator mutu di evaluasi secara periodik
peningkatan pelauyanan dan program sebaiknya sebagai indikator mutu di

puskesmas baik
SOP Lebihfokus pada kegiatan korektif
SOP lebih fokuss pada kegiatan prefentif
Sebaiknya puskesmas lakukan RTL dari kegiatan peningkatan mutu peayan baik
UKM dan UKP Puskesmas
REKOMENDASI
Penyusunan rencana kajibanding dilakukan oleh Kepala puskesmas dan karyawan
sesuai dengan PKP tahun lalu untukpeningkataan kinerja
instrumen kajibanding untuk peningkatan kinerja sebaiknya mengacu pada indikator
SPM dan Pis PK
Lakukan kajibanding sesuai rencana, didokumentasikan, dilakukan RTL
sebaiknya identiikasi peluang perbaikan dilakukan identifikasi sesuai standar yang

berlaku
RTL kajibanding kinerja dilaksanakan ssesuai standar
TL Kajibanding sebaiknya dilaksanakan sesuai stndar akreditasi
sebaiknya evaluasi dan manfaat kajibanding bisa menggambarkan adanya perbaikan

kinerja baik UKM dan UKP
Puskesmas : CISARUA
Surveior : SULSUM WAHYUDI, SKM

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana

kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program
tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan

dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan

kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas
program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas

kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan
dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.

merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

melaksanakan tindak lanjut.
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah
BAB.IV. Program Pu
FAKTA DAN ANALISIS

Ada/dilakukan: SMD-MMD; survei kebutuhan dan
harapan masy th 2018.--> Mell SMD Jan 18, MMD Jan 18
akhir, metode: kader mendata di rumah2 penduduk,
MMD di 4 Desa dari 4 Desa.
Ada : KA, metode, instrumen, analisis, oleh ptgs &

libatkan masy
Ada : Catatan Hasil Identifikasi; Analisis dan Rencana

kegiatan UKM.
Ada : ditetapkan kegiatan dlm KA.Prog UKM; Tahun

berjalan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas, ada
RUK tahun 2019.
Ada : Bukti dikomunikasikan(Notulen ) ke masy, kelp,

indv, yang menjadi sasaran.
Ada: SOP Komunikasi dan Koordinasi; Bukti (Notulen)

dikomunikasi dan di koordinasikan kegiatan kepada LP,
LS, terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan UKM.
Ada : Kepastian bahwa yg di usulkan dlm RUK apk sdh.

berdasar Analisis kebutuhan Masy. ; Bukti dilakukan
Kebutuhan Masy dan sasaran sbg dasar penetapan jenis
kegiatan yg diusulkan tiap UKM.
ADA : Kerangka Acuan (KA) utk memperoleh umpan
balik dari masy dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Ada : Catatan Hsl Identifikasi umpan balik dan Analisis.
Ada: SOP pembahasan umpan balik, Notulen

pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan, tetapi Notulennya kurang memadai.
Ada : Rencana semula dan rencana perbaikan.
Ada : Bukti Tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Ada hasil identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan

kegiatan penyelenggaraan UKM.
Ada: Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan

inovatif (melalui proses PDSA/PDCA).
Ada: Notulen pembahasan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan lintas sektor.--> bukti notulen kurang.
Ada: Rencana perbaikan inovatif, Pelaksanaan,

Monitoring dan Evaluasi.: Inovsi : Geder sabu, untuk
mendeteksi dini bumil resoko tinggi--> evaluasi blm
Tidak Ada: Hasil pelaksanaan dan Evaluasi serta bukti

dikomunikasikannya hasil pelaksanaan dan Evaluasi.
Ada: Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

Ada : Data pelaksana UKM sesuai syarat
kompetennya.--> keslig belum, tetapi saat ini sedang
menempuh pendidikan D3.
Ada : Jadwal kegiatan dan bukti diinformasikan jadwal

kegiatan.
Ada : Data kesesuaian waktu pelaksanaan dengan
rencana, tetapi validitasnya kurang dan tidak ada bukti
yg valid.
Tidak Ada dilakukan : Evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan.
Ada : Bukti penyampaian Informasi tentang kegiatan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, Individu
yang menjadi sasaran.
Ada : Bukti penyampaian Informasi tentang kegiatan
kepada lintas program terkait.
Ada : bukti penyampaian Informasi tentang kegiatan
disampaiakan kepada lintas sektor terkait.
Tdk Ada : Bukti Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaiakan , dan hasil evaluasi (Kpd
Sasaran,LP,LS)
Tdk Ada : Bukti dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi (Buku kegiatan/ laporan hasil
kegiatan)
Tidak jelas : Jadwal Waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan dan evaluasi kemudahan diakses oleh
masyarakat, tdk ada justifikasi kemudahan akses.
Tdk jelas : Hasil evaluasi metode dan teknologi dlm

Pelaks.Prog.dan Tindak Lanjut, terkait dikenalnya oleh
masyarakat.
Tdk Ada : Notulen penyampaian info ttg Alur atau

tahapan kegiatan; --> dikerjakan tp tdk ditulis
Ada : Hasil evaluasi terhadap akses masy dan atau
sasaran terhadap kegiatan, tetapi tdk kegiatannya yang
mana.
Ada : Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses

masyarakat atau sasaran.
Ada : Bukti penyampaian informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM; termasuk jika terjadi
perubahan.
Ada : SOP cara untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masy dan / atau sasaran;
yg mencerminkan kesepakatan, tetapi bukti
pendukungnya kurang memadai..
Ada : SOP cara untuk menyepakati waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan LP dan LS.
Ada : Bukti pelaksanaan monitoring (instrumen
monitoring yg sdh terlaksana) dan hasil monitoring
kesesuaian.
Ada : Hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu,

ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan, tetapi bukti
kurang memadai.
Ada : Bukti tindak lanjuti hasil evaluasi, tetaevaluasi
dengan bukti kurang memadai.pi dari dari hasil
Ada: Bukti hasil Identifikasi msl dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan.(Sumber : msl kesenjangan
indikator capaian dg target; LHK, dan hsl survei KHS ))
Ada : Bukti analisis terhadap permasalahan dan

hambatan dalam pelaksanaan.
Ada : Dokumen rencana tindak lanjut untuk mengatasi

masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Ada : Bukti pelaksanaan tindak Lanjut (Buku Harian/

LHK)
Ada : Hasil evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang

dilakukan.
Ada : SK Media komunikasi utk menangkap keluhan
masyarakat/ sasaran.
Ada : Ketetapan/ SK media komunikasi untuk
memberikan umpan balik, terhadap keluhan yang
disampaiakan.
Ada : Dokumen analisis thd keluahn, tetapi terlalu

melebar (UKP) dan duplikasi dengan umpan balik.
Ada : Bukti (buku harian/ Laporan hasil kegiatan) tindak
lanjut terhadap keluhan.--> Banyak keluhan UKP
Tdk Ada : Bukti pemberian informasi umpan balik

kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut.
Ada : SK indikator dan target pencapaian berdasarkan

pedoman/ acuan.(131)
Ada : Dokumen hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.(131)
Ada : Hasil analisis terhadap capaian indikator2 yang

telah ditetapkan.(cek 131)
Ada : Bukti tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk

upaya2 perbaikan.(cek 425)
Ada : Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut, thd

capaian (cek 425)
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
Kedepan buat notulen yang memadai, sehingga mencukupi untuk dipakai
sebagai bukti.
Cukupi bukti Notulen pembahasan peluang Inovasi bersama
masy,sasaran,LP-LS terkait--> dg Output Draf rencana Inovasi, dan cukupi
bukti yang memadai.
Tingkatkan Bukti: KAK inovasi ; LHK2 ; hsl Evaluasi ( berupa peningkatan

Cakupan Indikator )
Komunikasikan Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Buat matrik kesesuaian antara jadwal dan pelaksanaan, yang datanya

diambil dari rekap hasil LHK ( Laporan hasil Kegiatan ).
Lakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan,

berdasarkan data Ep 4 diatas.
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi, yang

dilakukan di Ep 3.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas harus

memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarakat/ berikan justifikasinya..
Pelaksanaan kegiatan yang dilakukan dengan metode dan teknologi,

hendaknya yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
Komunikasikan Alur atau tahapan kegiatan dengan jelas kepada

masyarakat, dan cukupi bukti.
Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan benar-2 dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
( sebaiknya rekap dari hasil rekap akses dari bulan per bualan yang
dilakukan ( Rekap dari LHK ).
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran

terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dimaksud di
EP 4..
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan, dan cukupi
bukti yg memadai.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus menindaklanjuti

hasil evaluasi.
Konteks: Hsl Evaluasi Tribulan: tunjukkan kesenjangan (besar masalah)

dan Data masalah dari LHK di tri bulan yang bersangkutan serta hasil
survei KHS di kegiatan tri bulan yang bersangkutan.
Ada Isi di kolom analisis: ttg faktor2 penyebab yg terkait tdk tercapainya
target
Lalu susun RTL dalam Judul upaya--> lalu perjelas dg rencana rinci yg 5 w 1
h
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
hendaknya melakukan analisis terhadap keluhan UKM dan jangan campur
dengan Umpan balik.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
hendaknya melakukan tindak lanjut terhadap keluhan, yang UKM.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana

hendaknya memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
(PPBS)
Puskesmas : CISARUA
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan

jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

melakukan analisis risiko.

merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
EP 6
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat

risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas

hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur

yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban

tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program
terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab
dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-
masing lintas program terkait.
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait.
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan,
dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap

tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.

kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.

memahami aturan tersebut.
melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen P
FAKTA DAN ANALISIS
Ada: SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab

UKM Puskesmas.
Ada: SK penetapan Penanggung jawab UKM.(Cek 232)
Ada: Hasil analisis kompetensi.(234.Ep 1)
Ada: Rencana peningkatan kompetensi.(234.Ep2)
Ada: SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi.
Ada: Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Tidak ada petugas baru/ tdk ada pelaksanaan orientasi
Tidak ada petugas baru/ tdk ada pelaksanaan orientasi

Ada: Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan
UKM.
Ada: Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan
tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor, tetapi sebelum direvisi.
Ada: Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi

tujuan, sasaran, dan tata nilai, tetapi sebelum direvisi.
Ada: Bukti Notulen pelaksanaan pembinaan dan daftar

kehadiran pelaksana oleh penanggung jawab kepada
pelaksana.
Ada: Notulen pembinaan tetapi isinya belum lengkap
berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan
Belum Ada: Jadwal pembinaan yang baku dan Notulen

pembinaan yang kurang lengkap. Tetapi sudah ada
pembinaan bidan Desa setiap Rabu.
Ada: Bukti Notulen yg al berisi : Tujuan; Tahapan

pelaksanaan Jadwal dan daftar kehadiran LP dan LS.
Ada: Bukti Notulen dan daftar kehadiran LP-LS

dalam pelaksanaan koordinasi.
Ada: Bukti kesepakatan peran masing-masing yang
diidentifikasi dan disepakati melalui pertemuan
Pralokakarya mini.
Ada: Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.--> tetapi yg dinilai msl lain.
Ada : Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM, tetapi
melebar diluar aspek lingkungan dan diproyeksikan
seolah2 resiko sudah terjadi. Sdh direvisi.??
Ada: Hasil analisis risiko.(dituangkan dlm regester

resiko), tetapi melebar.
Ada: Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko,

tetapi melebar.
Ada: Bukti pelaksanaan pencegahan dan minimalisasis
risiko, tetapi melebar.
Ada: Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko, tetapi tkurang jelas.
Tdk pernah terjadi KTD.

Ada: SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
Ada: Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan

masyarakat.(cek 238)
Ada: SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi
pelaksanaandan hasil SMD, dan dokumentasi
pelaksanaan & hasil MMD; Dok.Pelaks, Monitoring,
Evaluasi.
Ada: SK komunikasi dengan masyarakat yg memuat
Media komunikasi yg digunakan dan bukti pelaksanaan
Komunikasi dg masy dan sasaran.
Ada: Bukti adanya pelaksanaan UKM Puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.--> ADD :
pendataan PHBS, PMT, UKK,
Ada: RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap

UKM.
Ada: RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.
Ada: RUK dan RPK dg kejelasan sumber dana

Ada: Kerangka acuan kegiatan tiap UKM Puskesmas.
(KAK)
Ada: Jadwal kegiatan tiap UKM.

Ada: Hasil kajian kebutuhan masyarakat.( 411; 412)
Ada: Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.-->
tetapi bukti kurang memadai
Ada: Notulen pembahasan (yg memadai) ,dalam

penyusunan RUK
Ada: Notulen Pembahasan (Yg memadai) dalam

penyusunan RPK
Ada: Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah ada kesesuaian
dengan usulan masyarakat/sasaran.(421)
Ada: Bukti instrumen monitoring yg sdh diisi (rekam

kegiatan)
Ada: SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring, tetapi belum dilaksanakan monitoring
dengan prosedur yang jelas, mereka menggunakan
pelaksanaan kegiatan pelaksana program.
Ada: SOP pembahasan hasil monitoring, bukti Notulen
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan. Revisi SOP
--> bukti kurang memadai.
Tdk Ada: Hasil penyesuaian rencana dan rencana
sebelum penyesuaian..(di Minlok LP + LS)
Tdk Ada: SOP perubahan rencana kegiatan.( 115.Ep4)

Dokumentasi hasil monitoring (Rekap dalam matrik dan
bukti pendukungnya, kurang memadai)
Tdk Ada: Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

(Notulen dan perubahan rencana)
Ada: Dokumen uraian Jabatan Penanggung jawab.(232)

Ada: Dokumen uraian jabatan pelaksana.
Ada: Isi dokumen meliputi: Uraian tugas--Tanggung
jawab--Wewenang(Cek 232)
Ada: Dokumen uraian tugas, Tanggung jawab dan
wewenang yg meliputi Tugas pokok dan tugas integrasi.
(Cek 231)
Ada: Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas (Notulen)

Ada: Bukti pendistribusian uraian tugas (Tanda Terima)
Ada: Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada

lintas program (Notulen + daftar hadir)
Ada: Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas + bukti
Instrumen yg dipakai.(239.Ep.1)--> ada hasil ttp tdk ada
pendukung.
Ada: Hasil monitoring ; tetapi tidak ada/ tdk jelas

instrumen monitoring yg dipakai.--> ttp tdk ada bukti
pendukung
Tdk Ada: Bukti tindak lanjut.
Tdk Ada: Bukti tindak lanjut.
Ada: SK kajian ulang terhadap uraian tugas.

Kajian ulang akan dilakukan di akhir tahun ( Setahun
sekali )
Kajian ulang akan dilakukan di akhir tahun (Setahun

sekali)
Kajian ulang akan dilakukan di akhir tahun (Setahun
sekali)
Ada: Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-
masing. (23.10)
Ada: Uraian peran lintas program untuk tiap program
Puskesmas.
Ada: Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas.
Tdk Ada: Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor.
Ada: Bukti/Notulen pertemuan lintas program dan lintas
sektor.
Ada: SK dan SOP tentang kebijakan dan mekanisme

komunikasi dan koordinasi program.
Ada: Bukti Notulen pelaksanaan komunikasi lintas
program dan lintas sektor.
Ada: Bukti pelaksanaan koordinasi (notulen, buku

kegiatan ), dan bentuk2 foto kegiatan.
Ada: Hasil evaluasi, terhadap pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor., tetapi bentuk narasi thd
jalannya komunikasi-koordinasi
Ada: SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan,
dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM (2.3.11)
Ada: Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan

SOP. (2.3.11)
Ada: SOP Pengendalian dokumen eksternal dan

pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.( 2.3.11)
Ada: SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian

arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan

dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada: SOP monitoring, tetapi jadwal dan pelaksanaan
monitoring.--> Bukti kurang memadai.
Penanggung jawab UKM Puskesmas kurang memahami
Ada: Hasil monitoring., tetapi pelaksanaan moitoring tdk

sesuai ketentuan.
Hasil evaluasi belum dilakukan karena masih menunggu

akhir tahun.
Ada: SK evaluasi kinerja UKM (1.3.1)

Ada: SOP evaluasi kinerja.
Ada: Penanggung jawab UKM Puskesmas kurang
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Ada: SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.

Ada: Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas; tetapi tentang evaluasi kinerja
th 2017.
Ada: SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring
(cek 115 , utk kinerja 561)
Tidak Ada: Rencana tindak lanjut untuk perbaikan dan
bukti hasil monitoring.
Tidak ada; Dokumentasi hasil monitoring dan tindak
lanjut.
Ada: Bukti Notulen pelaksanaan pengarahan kepada

pelaksana. (237.Ep.1)
Ada: Bukti pelaksanaan kajian (monitoring & evaluasi
kinerjatiap prog.UKM secara periodik.(131 - 132)-->
laporan tri bulan 3 belum
Ada: Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Ada: Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut.
Ada: Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Ada: Hasil penilaian kinerja : Laporan kinerja, lokmin

ev.Kinerja semester, Tinjauan manajemen , Lokmin Ev,.
Tahunan.
Ada: Bukti Notulen pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun (Notulen)--> penilaian kinerja
per 3 bln.
Ada Bukti tindak lanjut, Bukti Dokumen laporan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan dilaporkan ke
Dinas Kesehatan di akhir tahun.
Ada: SK hak dan kewajiban tetapi hanya hak pasien.
Ada: Bukti sosialisasi hak dan kewajiban--> tetapi hanya

pasien--Sasaran UKM blm ada.
Ada: SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam
peraturan internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2 ;
242).
Ada: Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana kurang memahami aturan tersebut.
Ada : Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut, tetapi masih
belum yang direvisi, dan belum intensif.
Ada: Bukti tindak lanjut.--> potong jaspel, tetapi kurang

intensif.
AB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Kedepan perbaiki kejelasan tujuan-sasaran baru di
sosialisasikan.
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang

diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Lakukan Pembinaan yang meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
Lakukan Pembinaan secara periodik sesuai dengan jadwal

yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
Gagal paham---> harusnya: mengevaluasi apk yg
disepakati bln kemarin sdh dilaksanakan apa belum.
Batasi untuk analisis yang aspek lingkungan terkait

kegiatan UKM, dan fokus untuk identifikasi kemungkinan
terjadi resiko dan upaya memeinimalisasikan
kemungkinan terjadi resiko.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana harus

melakukan analisis kemungkinan terjadinya risiko terkait
aspek lingkungan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko,
dengan fokus aspek lingkungan..
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana harus
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko,
dengan fokus aspek lingkungan..
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko, dengan hasil yang jelas terkait upaya
pencegahannya..
Kedepan revisi/ perbaiki kualitasnya sesuai saran
Ke depan lakukan seperti saran
Fokus monitoring Proses yaitu kesesuaian : Waktu-

tempat dan sasaran/ Peraturan-pedoman dan Kerangka
Acuan / SOP.---> Untuk kesesuaian uraian tugas dipisah,
karena pelaksanaan cukup per semester. ///
Harusnya PJ.UKM melaksanakan monitoring sendiri

dengan prosedur yang jelas.
Perjelas temuan yg tdk sesuai--mintakan masukan --

kompilasi masukan yg bs diterima--rumuskan masukan yg
bs diterima.
Lakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
dari : Rumusan masukan yg diterima--susun draf

perubahan rencana--mintakan masukan--disepakati.
Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil

monitoring, berupa lembar LHM (Laporan Hasil
Monitoring) sesuai saran.
Dokumentasikan Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan.
Kepala Puskesmas harus melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas. Dan cukupi bukti
pendukungnya.

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas, dan cukupi bukti pendukung.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Harusnya Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Lakukan evaluasi apakah, yg sdh disepakati sudah

dilaksanakan apa belum.
Harus ditetapkan prosedur monitoring SOP) dan harus
dilaksanakan monitoring sesuai Jadwal dan sesuai SOP.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami

Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melaksanakan
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Harusnya yang dievaluasi adalah thd kebijakan dan

Prosedur; dan bukan tentang evaluasi kinerja.
Tindak lanjuti Hasil monitoring untuk perbaikan dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Dokumentasikan Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan.
Fokus evaluasi (hasil) kinerja / monitoring per tri bulan.

Fokus evaluasi kinerja per semester
Kepala Puskesmas harusnya menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan ( tdk
hanya hak pasien).
Hak dan kewajiban sasaran harusnya dikomunikasikan
juga kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus

memahami aturan tersebut.
melaksanakan aturan tersebut secara intensif dan sesuai
dengan Aturan tata nilai yang sudah direvisi.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut, dengan lebih intensif.
Puskesmas : CISARUA
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program,
dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja
dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-

indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-
masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
kaji banding.
Jumlah
BAB. VI. Sas
FAKTA DAN ANALISIS
Ada : Bukti Notulen pertemuan; Bukti Pernyataan Tertulis;

Bukti keterlibatan Peningkatan Mutu dan Kinerja.
Ada : SK Ka Puskesmas tentang peningkatan kinerja-->

berupa kebijakan institusional.
Ada : SK Kepala Puskesmas tentang Tata Nilai dalam

Ada : Tes/ simulasi PJ dan PL memahami upaya perbaikan

kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
Ada : Rencana program mutu dan kinerja UKM (312.Ep 1 ),

tetapi masih naratif/ kualitatif.
Ada : Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil2 kegiatan

inovasi program kegiatan UKM (413 ), --> al : Inovasi
"Geder Sabu", mulai Agustus 2018, di Desa Kertowangi,
terhadap Bumil Risti, melibatkan kader untuk tensi, ada
KAK.
Ada : Bukti Notulen pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan Kinerja.
Ada : Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan ev.Kinerja, SOP

ev.Kinerja, SK Indikator Kinerja UKM dan Bukti
pelaksanaan kinerja.
Ada: keterlibatan dalam peningkatan kinerja secara

berkesinambungan (PDCA), tetapi bukti kurang memadai.
Ada: Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

monitoring, dan bukti pelaksanaan PDCA, tetapi yg ada
bukti hanya satu inovasi dan belum tuntas/ baru mulai.
Ada: Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja (PDCA), oleh

masing-2 program UKM.
Tidak Ada: Notulen/ pertemuan monitoring dan evaluasi

kinerja.
Tidak Ada: Bukti saran inovatif dari lintas program dan
lintas sektor/ tidak ada Notulen dg kejelasan saran/lainnya.
Tidak Ada: Notulen keterlibatan LP-LS terkait dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Tidak Ada: Bukti keterlibatan LP-LS dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja.
Tidak Ada: Bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan Bukti masukan.
Tidak Ada: Bukti Notulen pertemuan dengan tokoh

masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh
masukan.
Tidak Ada: Bukti Notulen keterlibatan dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan
program kegiatan UKM.
Tidak Ada: Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.( Tdk ada LHK ).
Ada: SK Kepala Puskesmas dan SOP pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja.
Ada: Bukti Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja PDCA
(5 UKM Essensial), tetapi hanya pada satu inovasi, dan
inipun belum tuntas.
Tidak Ada: Bukti Notulen sosialisasi kegiatan perbaikan

kinerja (Dokumen Ep2) ke lintas program dan lintas sektor.
Ada: KAK/ Rencana kaji banding pelaksanaan UKM

Puskesmas.
Ada: Instrumen kaji banding.
Ada: Surat tugas dari Ka Puskesmas dan Laporan/ hasil

pelaksanaan kaji banding.--> ke PKM Cihampelas , 17April
2018, ada surat
Kurang jelas : Analisis peluang dan Rencana perbaikan
berdasar hasil kaji banding.
Ada: Bukti Catatan / Laporan pelaksanaan perbaikan.( LHK

pasca kaji banding), tetapi baru mulai.
Ada: Bukti Hasil evaluasi kegiatan kaji banding, tetapi
Kesesuaian dg Kerangka acuan kurang jelas.
Tidak Ada: Bukti Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah

kegiatan kaji banding/ belum ada perbaikannya paska kaji
banding.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
Susun berupa rencana yang jelas : Kegiatan,

tujuan ,Sasaran, uraian kegiatan, tempat, waktu dan
penanggung jawabnya ( 5W 1H )
Kedepan perbaiki KAK sehingga jelas apa yang mau dicapai.

menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan; berupa bukti pelaksanaan PDCA.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

Pelaksana harus menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.

pelaksana hendaknya melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, tetapi jangan hanya pada satu Inovasi..
Libatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam

pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
Hendaknya Lintas program dan lintas sektor terkait; ada

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
Hendaknya dilibatkan Lintas program dan lintas sektor

terkait untuk berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
Hendaknya Lintas program dan lintas sektor terkait ikut
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Lakukan survei KHS (Kebutuhan dan Harapan Sasaran)
untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
untuk perbaikan kinerja.
Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
Tidak Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
Libatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.
Dokumentasikan Kegiatan perbaikan kinerja sesuai

prosedur yang ditetapkan, untuk 5 UKM essensial.
Sosialisasikan Kegiatan perbaikan kinerja kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Pelaksana hendaknya mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja--> sehingga jelas keterkaitannya.
Lanjutkan terus kegiatan perbaikan kinerja paska kaji

banding sampai bisa di evaluasi keberhasilannya.
evaluasi kegiatan kaji banding, kesesuaiannya dengan
rencana.
Lanjutkan perbaikan kinerja paska kaji banding dan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji
banding.
BAB.V
Puskesmas : CISARUA
Kab./Kota : KAB. BANDUNG BARAT
Tanggal : 7 - 11 OKTOBER 2018
Surveior : dr. Tri Apriyani DSc.

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti

alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di

tempat pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi

lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga

dan petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas
yang terlatih dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas

di ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi

petugas di ruang pendaftaran dengan unit
lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga
pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi
hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian pelayanan
di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang
paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga

yang kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu
pada standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi

yang dibutuhkan untuk kajian medis,
kajian keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi
yang profesional untuk melakukan kajian
jika diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan
di tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada

pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf
yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan

rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau
dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap

layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan

sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada
pasien, makanan telah dipesan dan dicatat
untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,
dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai

dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Terdapat SOP tentang Alur Pendaftaran
(SOP/7/001/CSR/IV/2018)
Tersedia bagan alur pendaftaran yang dipampang di
dinding
Bukti sosialisasi dan pelaksanaan monitoring

kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran tidak ada
Agar dilakukan sosialisasi dan evaluasi ttg

kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran
Terdapat papan alur pasien yang hanya bisa dibaca
pasien pada papan informasi
Agar dibuat buku kerja yg memuat bukti pemberian

informasi alur pendaftaran kepada pasien
Telah dilaksanakan survei kepuasan pelanggan,

prosedur survei pelanggan dijelaskan kepada pasien
dan hasil-hasil survei didokumentasikan namun perlu
peningkatan
Agar dibuat survei yang lebih komprehensif dan
ditindaklanjuti
Tidak terdapat dokumen pelaksanaan pertemuan
pembahasan hasil survei termasuk rencana
tindaklanjutnya
Perlu dilakukan evaluasi tindaklanjut survei

pelanggan.
Ada SOP identifikasi pasien, yang dapat menjamin
proses pendaftaran berjalan dengan baik dan
keamanan proses pendaftaran terjaga.
Tersedia media dan petugas informasi di tempat

pendaftaran yang masih sangat terbatas
Perlu ditambah media informasi berupa
brosur/media audiovisual/lainnya
Hasil evaluasi penyampaian informasi tidak
terdokumentasi di tempat pendaftaran
Agar dibuat buku kerja yg memuat bukti pemberian

informasi tentang alur dan proses pendaftaran
kepada pasien
Terdapat SOP penyampaian informasi pada
pasien/masyarakat, juga ada informasi tentang tarif
yang terpampang di dekat loket pendaftaran, jenis
pelayanan dsb.namun masih perlu didokumentasikan
bukti penyampaian informasi
Agar didokumentasikan bukti informasi yang
diberikan oleh petugas kepada pasien (tarif, jenis
pelayanan, dsb.).
Terjalin komunikasi petugas dan pasien yang berjalan

dengan baik namun belum didokumentasikan Agar dibuat buku kerja yg memuat bukti pemberian
informasi kepada pasien
Ada bukti ketersediaan informasi tentang fasilitas
rujukan
Ada kerjasama dengan fasilitas rujukan, yakni

dengan RS namun masih sebatas rujukan oleh bpjs Agar dilengkapi dengan rujukan lainnya seperti
rujukan spesimen untuk kerjasama dengan
labkesda dsb. Dan dicantumkan jangka waktu
kerjasama yang diperlukan.
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga, namun tidak konsisten Agar diinformasikan hak dan kewajiban pasien
secara konsisten
Bukti sosialisasi dan proses pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien dilakukan
secara lesan/ dalam bentuk papan informasi dan
brosur
Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg

hak dan kewajiban pasien disampaikan secara lisan Agar dibuat brosur hak dan kewajiban pasien untuk
dan disediakan papan yang bisa dibaca oleh dibaca
pasien/keluarganya.
Petugas bukan merupakan tenaga yang kompeten dan
belum pernah mengikuti pelatihan/pelatihan magang
ttg rekam medik
Disarankan untuk mengusulkan tenaga yang

kompeten seperti tenaga rekam medis.
Terdapat kriteria petugas di ruang pendaftaran namun

belum pernah mengikuti pelatihan magang di
Pusk/RS rujukan tentang rekam medis Disarankan untuk mengusulkan tenaga yang
kompeten (tenaga rekam medis)
Petugas tersebut bekerja dengan ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan sesuai
dengan tatanilai puskesmas, dan mengacu pada
SOP tentang pendaftaran
Terdapat SOP tentang koordinasi dalam pelayanan

klinis antara petugas pendaftaran dengan unit lain
yang terkait, misalnya SOP tentang transfer pasien..
Terdapat papan informasi tentang hak dan kewajiban

pasien dalam proses pelayanan yang berlangsung.
Agar dilakukan pemberian informasi tentang

hak/kewajiban pasien melalui brosur/media
audiovisual

SOP tentang alur pelayanan pasien telah tersedia dan
dipahami oleh petugas namun belum pernah
dilakukan pertemuan yang membahas tentang hal
tersebut
Agar dilakukan sosialisasi tentang tahapan dan
prosedur pelayanan klinis pada seluruh petugas
layanan klinis
Ada bukti penyampaian informasi ttg tahapan

pelayanan klinis dan dipahami oleh pasien namun
tidak didokumentasikan misalnya dengan adanya
paraf pasien/keluarganya. Agar didokumentasikan dengan baik bukti
pemahaman terhadap tahapan dan prosedur
layanan klinis yang telah diberikan
Ada bukti kesediaan daftar jenis pelayanan di
Puskesmas beserta jadwal pelayanannya
Terdapat perjanjian kerjasama dengan sarana
kesehatan lain yang hanya sebatas kerjasama
pelayanan bpjs yang dibuat oleh dinas kesehatan Agar dibuat perjanjian kerjasama dengan sarana
kesehatan lain berupa rujukan klinis, diagnostik
dan konsultatif

Ada pertemuan yang membahas tentang Agar didokumentasikan hasil pertemuan yang
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan membahas tentang hambatan bahasa, budaya,
penghalang yang paling sering terjadi pada kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
masyarakat yang dilayani namun tidak terjadi pada pelanggan dan dituangkan dalam
didokumentasikan dengan baik notulensi pertemuan secara jelas
Sudah ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
Upaya tersebut telah dilaksanakan diantaranya Agar didokumentasikan hasil pertemuan yang
dengan menyiapkan petugas yang bisa berbahasa membahas tentang hambatan bahasa, budaya,
daerah dan pemasangan hand rail namun masih kebiasaan, dan penghalang yang sering terjadi
perlu diberikan informasi tentang layanan klinis pada proses pelayanan
yang tersedia

Ada prosedur pengkajian awal yang paripurna
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
(SOP/7/007/CSR/IV/2018)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis belum sesuai standar Perlu dilakukan kajian medis oleh tenaga yang
Tersedia bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada sesuai persyaratan dan kompetensinya seperti
dengan persyaratan kompetensi. tenaga Drg dan Apt.
SOP pelayanan medis dan asuhan keperawaan

tersedia namun belum lengkap
Perlu dilengkapi dg SOP lainnya yang diperlukan
Hendaknya dilengkapi dengan regulasi dan SOP

Pada SOP Pelayanan Medis belum mencerminkan untuk menjamin agar tidak terjadi pengulangan
pencegahan pengulangan yang tidak perlu tindakan yang tidak perlu

Ada kebijakan yang menetapkan informasi yang
harus ada pada rekam medis, namun belum ada
bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan Agar dilaksanakan pertemuan dan membahas
tentang isi rekam medis. kesepakatan isi rekam medis
SOP kajian awal memuat informasi yang harus

diperoleh selama proses pengkajian.
Sudah ada SOP tentang koordinasi dan komunikasi

informasi kepada petugas/unit terkait namun belum Perlu dibuat kebijakan tentang informasi kajian
dapat menjamin pemanfaatan informasi tersebut kepada petugas/unit terkait supaya lebih dapat
secara tepat waktu menjamin pemanfaatannya secara tepat waktu

Tersedia Pedoman/SOP Triase,
Proses pelaksanaan triase di ruang gawat darurat dan
pemahaman thd proses triase sudah baik.
Baru sebagian petugas yang mengikuti pelatihan Perlu dilakukan/diusulkan pelatihan yang
btcls. Ada bukti sertifikat pelatihan. diperlukan untuk memenuhi kompetensi
Ada bukti bahwa pasien diprioritaskan atas dasar
urgensi kebutuhan.
Terdapat SOP rujukan pasien emergensi (yang
memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan) dan ada
bukti resume medis pasien yang dirujuk yang
menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk.
Ada bukti kelengkapan

FAKTA DAN persyaratan
ANALISIS kompetensi REKOMENDASI
seperti STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan
pelayanan klinis namun belum seluruh kualifikasi Perlu dilengkapi persyaratan kompetensi untuk
tenaga terpenuhi sesuai standar seluruh tenaga
Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk
melakukan kajian jika diperlukan penanganan
Perlu dilakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
secara tim namun belum pernah dievaluasi tim serta ditindaklanjuti
keberadaannya
Ada SK Pendelegasian Wewenang namun baru
dibuat untuk sekali waktu dalam setahun sehingga SK Pendelegasian Wewenang agar diperbaiki dan
masih perlu perbaikan perlu dibuat batasan kewenangan yang
didelegasikan
Petugas yang diberi kewenangan belum
mengikuti pelatihan yang memadai
Perlu dibuat batasan kewenangan yang

didelegasikan dan dievaluasi secara berkala
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang

memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien
Ada SOP pemeliharaan, sterilisasi, dan jadwal

pemeliharaan alat namun belum dilaksanakan Perlu dilakukan pemeliharaan alat secara konsisten
dengan konsisten. Peralatan sudah dikalibrasi. dan didokumentasikan dengan baik
Ada SOP pemeliharaan sarana gedung, jadual dan
SOP pemeliharaan alat, namun belum dilakukan Perlu dilakukan pemeliharaan untuk semua
dengan teratur peralatan berdasarkan prioritas
Terdapat SOP tentang rencana layanan medis dan

rencana layanan terpadu
Belum ada sosialisasi rencana layanan klinis dan

terpadu. Dan belum diterapkan seperti SOP yang Perlu dilakukan sosialisasi ttg rencana layanan
ada. terpadu kepada setiap petugas
Telah dibuat evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/rencana asuhan namun Pelaksanaan evaluasi perlu dilakukan secara
masih perlu perbaikan konsisten dan didahului dengan pengumpulan data
secara teratur
Perlu dilakukan secara konsisten pelaksanaan

tindak lanjut dari hasil evaluasi antara rencana
Bukti tindaklanjut terhadap evaluasi belum tersedia layanan dengan kebijakan.
Evaluasi dan tindaklanjut belum dilaksanakan Perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
tindaklanjut ketidaksesuaian rencana layanan dan
kebijakan
Pasien dilibatkan dalam penyusunan rencana asuhan

Bukti SOAP pada rekam medis sudah ada
Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,

spiritual, dan tata nilai belum termuat dalam rekam Perlu dimuat dalam rekam medis tentang
medis pasien. kebutuhan biologis, psikologis dsb. secara lengkap
dan konsisten
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan namun belum
pernah dilakukan Perlu dibuat usulan untuk penyediaan tenaga
dokter layanan klinis lagi
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi

klinis yang terkait tertulis di dalam rekam medis
namum belum konsisten
Perlu dilakukan penulisan SOAP secara konsisten
Bukti SOAP pada telaah rekam medis dan kejelasan

tahapan waktu pelayanan, misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan pasien harus kontrol namun Perlu dirinci rencana layanan pada rekam medis
belum rinci sesuai tahapan waktu yang jelas
Belum pernah dilakukan layanan terpadu karena dari

pendaftaran langsung didistribusi sesuai kebutuhan Jika ada, perlu didokumentasikan di dalam rekam
medis pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis yang terkait
Tersedia identifikasi risiko saat kajian awal

Edukasi pasien ttg efek samping dan risiko
pengobatan dilakukan namun tidak ditulis dalam
rekam medis secara konsisten
Hendaknya edukasi pasien ditulis dalam rekam
medis secara konsisten
SOAP relatif lengkap ditulis di dalam rekam medis

Tidak tercantum bukti catatan pendidikan pasien Hendaknya ditulis dalam rekam medis
pada rekam medis. pendidikan/penyuluhan terhadap pasien
Ada bukti pelaksanaan informed consent, namun

belum lengkap penulisannya
Informed consent perlu ditulis dan ditandatangani
dengan lengkap
Ada bukti formulir informed consent namun belum
lengkap pengisiannya dan belum diisi secara Perlu dibuat daftar tindakan yang memerlukan
konsisten informed consent
Ada SOP informed consent dan dilaksanakan
meskipun belum konsisten
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan informed

consent
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent
terhadap pelaksanaan informed consent. perlu dilakukan dan disosialisasikan kepada tenaga
layanan klinis.

Ada SK dan SOP tentang rujukan dan jejaring fasilitas
rujukannya Perlu dibuat kriteria rujukan pasien
Tercantum bukti pelaksanaan rujukan dan

kelengkapannya seperti resume klinis pasien
Ada prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk berupa informed consent Agar pengisian informed consent ditulis secara
yang belum lengkap pengisiannya. lengkap
Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
Agar dilakukan komunikasi dengan fasilitas tujuan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan terlebih dahulu (ada bukti hitam di atas
rujukan telah dilakukan hanya melalui telpon putih)
Ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan

kepada pasien/keluarganya berupa informed consent
Bukti catatan rujukan tidak ditulis dalam rekam

medis dengan lengkap, seperti alasan rujukan, tujuan Agar dituliskan dengan lengkap bukti catatan
rujukan dan kapan harus dirujuk rujukan di dalam rekam medis
Ada bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas

rujukan
Terdapat bukti resume klinis pada pasien rujukan.
Bukti resume klinis pada pasien rujukan yang

memuat kondisi pasien
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan namun tidak Agar ditulis tindakan yang telah dilakukan di dalam
semua dituliskan secara konsisten resume klinis secara konsisten
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

dengan kondisi pasien.

Tersedia Panduan praktik klinis dan SOP-SOP
pelayanan klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun

SOP klinis ada namun masih perlu diperkaya dan Agar ditambahkan referensi untuk penyusunan
diupdate rencana layanan
Pelaksanaan layanan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku namun belum pernah Agar dimonitor pelaksanaan layanan yang
dievaluasi disesuaikan dengan prosedur yang ada
Penulisan SOAP kurang lengkap di dalam rekam Perlu dilakukan penulisan rekam medik dengan
medis lengkap
Penulisan SOAP kurang lengkap di dalam rekam Perlu dilakukan penulisan rekam medik dengan
medis lengkap
Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis.
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam informed
consent.
Ada daftar kasus gawat darurat dan daftar kasus

risiko tinggi
Terdapat SK penanganan pasien gawat darurat

Terdapat SK penanganan pasien resiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain
Tersedia prosedur pencegahan (SOP tentang

kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan
yang diberikan namun belum semua petugas
memahaminya
PPI/kewaspadaan universal agar disosialisasikan
sehingga dipahami oleh seluruh petugas
Ada SOP tentang penggunaan dan pemberian obat

dan/cairan intravena
Obat/cairan intravena yang diberikan belum

dituliskan di dalam rekam medis secara lengkap Agar penulisan pemberian obat/cairan intravena
dituliskan secara lengkap di dalam rekam medis

Tersedia indikator klinis yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan klinis, tetapi
masih perlu lebih dipertajam Perlu perbaikan indikator agar lebih mudah diukur
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring terhadap

layanan klinis dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan secara kualitatif dan kuantitatif Perlu dilakukan monitoring layanan klinis secara kuantitatif
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data layanan

namun belum dibuat secara rutin Agar dibuat/dikumpulkan data untuk memonitor
pemberian layanan klinis secara berkesinambungan
Agar dibuat/dikumpulkan data untuk memonitor

pemberian layanan klinis dan dianalisis secara
Belum ada data yang dikumpulkan untuk dianalisis kontinyu
Terdapat bukti tindak lanjut namun tidak

berdasarkan hasil analisis data yang ada Agar dilakukan tindaklanjut hasil analisis untuk
perbaikan layanan klinis
Ada SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan

keluhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut namun masih Agar dibuat prosedur penanganan keluhan yang
perlu diperbaiki lebih baik
Ada bukti tindaklanjut terhadap keluhan
Terdapat bukti dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien Agar dibuat dokumentasi penanganan keluhan
namun masih perlu perbaikan yang lebih baik

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan
Terdapat SK tentang prosedur untuk menghindari
klinis, pedoman pelayanan klinis namun belum
pengulangan
memuat kewajibanyang untuk
tidak perlu dalam
menjamin pelaksanaan
kesinambungan
layanan
dalam pelayanan. SOP-SOP layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin Agar melengkapi prosedur untuk menjamin
kesinambungan layanan. kesinambungan pelayanan.
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik dibutuhkan perlu dipadukan dengan baik,
tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
penunjang sebagai upaya untuk mencegah perlu.
pengulangan yang tidak perlu belum tersedia
Ada SOP tentang penolakan/tidak melanjutkan

pengobatan.
Ada bukti dokumentasi penyampaian informasi jika

pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan.
Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggungjawab dari keputusan mereka
dan mengisi di dalam form yang dibuat
Petugas agar memberitahukan pasien dan

Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya keluarganya tentang alternatif pelayanan dan
tentang alternatif pelayanan dan pengobatan, pengobatan, seperti pelayanan homecare; dan
namun masih perlu dilengkapi menuliskannya sesuai prosedur

Terdapat SK tentang pelayanan anestesi lokal
dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
Petugas merupakan tenaga kompeten (dr,drg,
perawat, bidan), ada STR dan surat ijin lainnya
Terdapat SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas. SK tentang persyaratan
tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi.
Ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi Agar dilengkapi penulisan monitoring status pasien
pasien namun masih perlu dilengkapi yang disedasi
Jenis dan teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien namun masih perlu
dilengkapi secara konsisten Perlu dituliskan monitoring sedasi secara konsisten
Ada catatan pada rekam medis yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan.

adanya rencana asuhan tindakan bedah.

adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat,
komplikasi postensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga namun perlu dilakukan secara Agar menjelaskan dan ditulis secara lengkap/
konsisten dan lengkap konsisten di dalam rekam medis tentang risiko,
manfaat, dll.
Sebelum melakukan tindakan petugas
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga Agar dituliskan persetujuan secara lengkap
pasien, namun masih perlu dilengkapi sebelum dilakukan tindakan
Terdapat SOP tentang tindakan pembedahan
Penulisan laporan/catatan operasi belum Agar dituliskan dengan lengkap catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis secara lengkap yang dilakukan
Terdapt catatan berisi monitoring selama dan

setelah pembedahan namun belum dibuat secara
lengkap Agar dibuat catatan status fisiologi pasien secara
lengkap selama dan setelah operasi

Ada bukti catatan dalam rekam medis thd Agar praktisi klinis melaksanakan penyuluhan dan
pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pendidikan pasien dan dibuktikan di dalam rekam
pasien/keluarga namun belum konsisten medis
Telah dibuat Pedoman Penyuluhan dalam
Gedung/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS
Tidak disebitkan metoda khusus yang digunakan

dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada
pasien dengan memperhatikan kondisi pasien
Agar ditetapkan metoda yang digunakan dalam
memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien
khusus seperti yang tidak dapat membaca
Hendaknya dibuat bukti evaluasi thd efektivitas

Tidak ada bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian penyampaian informasi/pendidikan/penyuluhan
informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien pada pasien

TIDAK ADA LAYANAN GIZI (NON RAWAT
INAP)
INAP)

INAP)
INAP)
Diberikan edukasi pada keluarga tentang

TIDAK ADA LAYANAN GIZI (NON RAWAT pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
INAP) menyediakan makanan bagi pasien dan dicatat
di dalam rekam medis
REKOMENDASI

INAP) Agar dibuat SOP penyiapan makanan dan distribusi
makanan sesuai ketentuan
TIDAK ADA LAYANAN GIZI (NON RAWAT Dibuatkan SOP penyimpanan makanan dengan
INAP) cara yang baku dan dilaksanakan sesuai
ketentuan
TIDAK ADA LAYANAN GIZI (NON RAWAT Jadual pelaksanaan distribusi makanan agar
INAP) dilakukan sesuai ketentuan seperti ada bukti
penyerahan makanan kepada petugas jaga
INAP)
INAP) Agar dilakukan kerjasama dalam perencanaan,
pemberian dan monitoring asuhan pelayanan gizi
TIDAK ADA LAYANAN GIZI (NON RAWAT Agar dibuat monitoring pelaksanaan asuhan
INAP) pelayanan gizi
TIDAK ADA LAYANAN GIZI (NON RAWAT Agar dicatat didalam rekam medis respon pasien
INAP) pada asuhan pelayanan gizi

Ada SOP tentang pemulangan pasien dan
tindaklanjut pasien
Penanggugjawab dalam pemulangan pasien tidak Agar disebutkan penanggugjawab dalam

disebutkan dengan jelas pemulangan pasien
Telah dibuat kriteria pemulangan dan tindaklanjut

pasien namun masih perlu dipertajam Agar disusun kriteria pemulangan pasien sesuai
referensi yang ada
Ada SOP tentang tindak lanjut terhadap umpan balik

dari sarana kesehatan rujukan.
Namun masih banyak sarana kesehatan rujukan yang Agar mengingatkan kepada sarana kesehatan
tidak memberikan rekomendasi rujukan untuk memberikan rekomendasi
Ada SOP tentang alternatif penanganan pasien yang

memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan, Agar melengkapi SOP alternatif penanganan pasien
namun masih perlu penyempurnaan yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan.
Ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut

layanan pada saat pemulangan atau saat dirujuk Agar dituliskan bukti pemberian informasi tentang
namun perlu dilakukan secara lengkap dan konsisten tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau
saat dirujuk yang perlu dilakukan secara lengkap
dan konsisten
Ada bukti bahwa pasien paham tentang informasi

yang diberikan berupa paraf pada form
informasi(informed consent) yang disampaikan Agar dibuat bukti bahwa pasien telah mengerti
namun sering tidak lengkap legalitasnya informasi yang diberikan
Agar dibuat evaluasi secara periodik terhadap
Sudah ada SOP namun belum ada bukti evaluasi thd prosedur tersebut
penyampaian informasi tindak lanjut secara periodik.
Ada SOP tentang transportasi rujukan
Ada bukti penyampaian informasi tentang pilihan

rujukan (informed choice)
Telah dibuat kriteria rujukan pada SOP rujukan yang Agar dibuat SOP kriteria rujukan yang mengacu
masih perlu penajaman pada referensi yang ada.
Ada bukti persetujuan rujukan dari
tasi Pasien (LKPP).
AKAR MASALAH LANGKAH PENYELESAIAN
Dibuat lembar monitoring mengenai

Petugas pendaftaran belum prosedur pendaftaran yang diisi tiap bulan
semua paham mengenai dan sosialisasi prosedur pendaftaran saat
prosedur pendaftaran pertemuan lokbul
Petugas pendaftaran belum

semuanya memberikan
informasi alur pendaftaran Dibuat buku kerja tentang informasi alur
kepada pasien pendaftaran kepada pasien
Belum semua prosedur survei

pelanggan dijelaskan kepada
pasien dan hasil-hasil survei
belum didokumentasikan Dibuat lembar survei kepuasan
secara kontinyu pelanggan,Didokumentasikan hasil survei
kepuasan pelanggan dalam bentuk foto
Tidak terdapat dokumen
pelaksanaan pertemuan
pembahasan hasil survei
termasuk rencana
tindaklanjutnya Dibuat lembar kerja evaluasi tindak lanjut
survei pelanggan
Terbatasnya media informasi

dan petugas di tempat Dibuat media informasi berupa
pendaftaran brosur/media audiovisual/lainnya di tempat
pendaftaran
Kurangnya evaluasi
penyampaian informasi dan
tidak terdokumentasi di tempat
pendaftaran
Dibuat buku kerja yg memuat bukti
pemberian informasi tentang alur dan
proses pendaftaran kepada pasien
Kurangnya dokumentasi bukti

informasi yang diberikan oleh Dibuat dokumentasi foto bukti informasi
petugas kepada pasien (tarif, yang diberikan oleh petugas kepada pasien
jenis pelayanan, dsb.). (tarif, jenis pelayanan, dsb.).
Kurangnya dokumentasi
komunikasi petugas dan pasien Dibuat buku kerja catatan informasi yg
dalam pemberian informasi memuat bukti pemberian informasi kepada
pasien
Terbatasnya kerjasama dengan Dibuat perjanjian kerjasama dengan fasilitas

fasilitas rujukan dengan rujukan dengan labkesda dan RS dan
labkesda dan RS dicantumkan jangka waktu kerjasamanya
Kurangnya informasi hak dan

kewajiban pasiendan belum
dilakukan secara konsisten Dibuat SOP Hak dan Kewajiban pasien
Kurangnya Bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien disampaikan
secara lisan dan disediakan
papan yang bisa dibaca oleh
Dibuat uraian hak dan kewajiban disertai
pasien/keluarganya. dengan tanda tangan penerima dan
pembuat informasi dan dibuat dokumentasi
foto
Kurangnya tenaga rekam medis
yang kompeten dan belum
pernah mengikuti
pelatihan/pelatihan magang ttg
rekam medik Dibuat pengajuan usulan untuk pelatihan
tenaga rekam medis agar kompeten
Kurangnya tenaga rekam

medis yang kompeten di Dibuat pengajuan usulan untuk pelatihan
pendaftaran tenaga rekam medis agar kompeten
Kurangnya pemberian
informasi tentang Dibuat pengajuan leaflet pemberian
hak/kewajiban pasien melalui informasi tentang hak/kewajiban pasien
brosur/media audiovisual melalui brosur/media audiovisual
Kurangnya sosialisasi tentang Dibuat sosialisasi tentang tahapan dan

tahapan dan prosedur prosedur pelayanan klinis pada seluruh
pelayanan klinis pada seluruh petugas layanan klinis di setiap
petugas layanan klinis ruangan/unit
Belum semua pasien/keluarga

memperoleh informasi dan Dilakukan sosialisasi tentang tahapan dan
memahami tahapan dan prosedur pelayanan klinis pada seluruh
prosedur layanan klinis petugas layanan klinis di setiap
terhadap alur pelayanan ruangan/unit
s secara kuantitatif
KELUARAN TINDAK LANJUT WAKTU
Dilakukan evaluasi
monitoring prosedur
pendaftaran,Dilakukan
Tersedianya lembar monitoring di tempat sosialisasi prosedur
pendaftaran,Telah dilakukan sosialisasi pendaftaran dalam bentuk
prosedur pendaftaran saat pertemuan lokbul dokumentasi foto 3 bulan
Semua petugas
pendaftaran memberikan
Tersedianya buku kerja tentang informasi alur informasi alur
pendaftaran kepada pasien dengan bukti pendaftaran kepada
berupa dokumentasi foto pasien 3 bulan
Tersedianya lembar survei kepuasan Semua pelanggan puas

pelanggan,Didokumentasikan hasil survei terhadap proses
kepuasan pelanggan dalam bentuk foto pendaftaran 3 bulan
Dilakukan evaluasi tindak

Tersedianya lembar kerja evaluasi tindak lanjut survei kepuasaan
lanjut survei kepuasan pelanggan pelanggan 3 bulan
Dibuat media informasi

Tersedianya media informasi berupa berupa brosur/media
brosur/media audiovisual/ lainnya di tempat audiovisual/ lainnya di
pendaftaran tempat pendaftaran 3 bulan
Dilakukan evaluasi buku
kerja yg memuat bukti
pemberian informasi
Tersedianya buku kerja yg memuat bukti tentang alur dan proses
pemberian informasi tentang alur dan proses pendaftaran kepada
pendaftaran kepada pasien pasien 3 bulan
Dilakukan dokumentasi
foto bukti informasi yang
Tersedianya dokumentasi foto bukti diberikan oleh petugas
informasi yang diberikan oleh petugas kepada kepada pasien (tarif, jenis
pasien (tarif, jenis pelayanan, dsb.). pelayanan, dsb.). 3 bulan
Membuat buku kerja catatan informasi yg Pasien mendapatkan

memuat bukti pemberian informasi kepada informasi yang
pasien dibutuhkan 3 bulan
Dibuat perjanjian
kerjasama dengan fasilitas
rujukan dengan labkesda
Tersedianya perjanjian kerjasama dengan dan RS dan dicantumkan
fasilitas rujukan dengan labkesda dan RS dan jangka waktu
dicantumkan jangka waktu kerjasamanya kerjasamanya 3 bulan
Pasien mendapatkan
informasi mengenai hak
dan kewajiban dan
Melakukan sosialisasi SOP uraian Hak dan didokumentasikan dalam
Kewajiban pasien saat lokbul bentuk foto 3 bulan
Pasien mendapatkan
informasi hak dan
kewajiban disertai dengan
tanda tangan penerima
Membuat uraian hak dan kewajiban disertai dan pembuat informasi
dengan tanda tangan penerima dan pembuat dan dibuat dokumentasi
informasi dan dibuat dokumentasi foto foto 3 bulan
Pendaftaran dilakukan
Mengajukan pelatihan rekam medis untuk oleh petugas rekam medis
petugas pendaftaran atau mengajukan yang terlatih dan
tenaga tambahan lulusan D III rekam medis kompeten 3 tahun
Pendaftaran dilakukan
Mengajukan pelatihan rekam medis untuk oleh petugas rekam medis
petugas pendaftaran atau mengajukan yang terlatih dan
tenaga tambahan lulusan D III rekam medis kompeten 3 tahun
Pasien mendapatkan
Membuat pengajuan leaflet pemberian informasi mengenai hak
informasi tentang hak/kewajiban pasien /kewajiban pasien melalui
melalui brosur/media audiovisual brosur/media audiovisual 3 bulan
Membuat pertemuan sosialisasi tentang Setiap petugas

tahapan dan prosedur pelayanan klinis pada memperoleh informasi
seluruh petugas layanan klinis di setiap dan paham terhadap
ruangan /unit pelayanan klinis dari awal 3 bulan
Setiap petugas
Membuat sosialisasi tentang tahapan dan memperoleh informasi
prosedur pelayanan klinis pada seluruh dan paham terhadap
petugas layanan klinis di setiap ruangan/unit pelayanan klinis dari awal 3 bulan
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab Pendaftaran
Penanggung jawab UKP

Penanggung jawab Admen dan Kepala

Puskesmas
Penanngung jawab UKP

Kasubag TU
Kasubag TU
Penanggung jawab Admen
Penangung jawab UKP

BAB.VIII. Manajemen
Puskesmas : CISARUA

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan
di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen

di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari produsen
atau instruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam
pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur
penggunaan obat-obatan pasien rawat inap,
yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang memadai
dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4
4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi
peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-

singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,

gas dan sistem lain yang digunakan
dipantau secara periodik oleh petugas yang
diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani

masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan
program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat

yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi
atau yang sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga
klinis di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan

yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut

diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

tersedia, juga SOP tentang pemeriksaan laboratorium Agar ditingkatkan kemampuan puskesmas untuk
meskipun jenis pemeriksaan laboratorium masih melaksanakan pemeriksaan laboratorium sesuai
sangat sederhana dengan Permenkes RI no.37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
Terdapat pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,

ketentuan jam buka pelayanan
Ada tenaga analis kesehatan/petugas laboratorium Agar diusulkan pelatihan flebotomi untuk
yang belum memenuhi memenuhi persyaratan kompetensi petugas
persyaratan kompetensi seperti flebotomi yang ada
Ada petugas analis yang menyiapkan hasil
pemeriksaan laboratorium namun intrepretasi hasil
dilaksanakan oleh dokter pemberi layanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat kebijakan/panduan pelayanan laboratorium

dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan,
pengambilan dan penyimpanan spesimen.
Tersedia SOP tentang pemeriksaan laboratorium yang Perlu kelengkapan SOP tentang pemeriksaan
masih perlu dilengkapi laboratorium yang tersedia.
Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur Agar dilakukan pemantauan secara berkala
pemeriksaan lab, hasil pemantauan dan tindak terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
lanjutnya namun belum dilakukan pemantauan secara
berkala
Agar dilakukan evaluasi secara berkala

terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
Terdapat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan pemeriksaan laboratorium yang berdasarkan
hasil dan bukti hasil evaluasi, namun belum data terkumpul.
berdasarkan data yang dikumpulkan secara teratur
Puskesmas rawat jalan sehingga tidak dibuat kebijakan
pelayanan lab. dan SOP pelayanan di luar jam kerja.
Ada SK dan SOP pemeriksaan laboratorium yang

berisiko tinggi.
Ada kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk

kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
penggunaan APD), SOP kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas.
Ketersediaan APD di laboratorium cukup.
Perlu dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
Terdapat SOP penggunaan APD, SOP monitoring pelaksanaan prosedur kesehatan dan
penggunaan APD dan tindak lanjutnya namun belum keselamatan kerja secara berkala
dipantau secara berkala
Terdapat SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun dan SOP pengelolaan B3 agar berpedoman pada
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan peraturan terbaru yakni Peraturan Menteri
laboratorium namun belum dilaksanakan sesuai Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI
ketentuan No.P.56/Menlhk-Setjen/2015 tentang Tatacara
dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
Terdapt SOP pengelolaan reagen meskipun
pemeriksaan laboratorium masih sederhana
Terdapat SOP pengelolaan limbah.

Proses pengelolaan limbah lab dilakukan dengan
septic tank khusus. Limbah padat dilakukan oleh pihak
ketiga namun belum sesuai ketentuan Monitoring dan tindaklanjut pengelolaan limbah
medis agar dilakukan sesuai ketentuan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium dan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
(cito) yang masih perlu ditindaklanjuti untuk perbaikan Perlu evaluasi tentang waktu penyampaian
selanjutnya laporan hasil pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan kebutuhan pasien
Ada SOP namun belum ada bukti pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat Agar dilakukan pemantauan pelaporan hasil
darurat. pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat.
Ada bukti pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
lab dalam kerangka waktu namun belum dilakukan Agar dibuat bukti pemantauan pelaporan hasil
secara teratur pemeriksaan lab dalam kerangka waktu secara
teratur untuk memenuhi kebutuhan pasien
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak ada bukti pertemuan kolaboratif untuk

menentukan kriteria hasil lab yang kritis, dan Dilakukan pertemuan kolaboratif untuk
menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis. menentukan kriteria hasil lab yang kritis, dan
menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis.
Pada SOP pelaporan hasil pemeriksaan

Belum ada penetapan hasil laboratorium yang kritis laboratorium yang kritis harus memuat nilai
untuk setiap tes ambang kritis untuk setiap tes yang diperlukan.
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

yang kritis, namun belum memuat siapa dan kepada Dibuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan
siapa hasil kritis dilaporkan. laboratorium yang kritis, yang memuat siapa
dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan.
Ada SOP pelaporan hasil lab kritis yang menyebutkan

bagaimana pencatatan hasil lab. tersebut pada rekam
medis.
Tidak ada bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, Dibuat bukti monitoring pemeriksaan hasil lab
tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai kritis, tindak lanjut monitoring, dan rapat-rapat
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium. mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain

yang harus tersedia meskipun belum sesuai standar Perlu ditetapkan jenis reagensia yang sesuai
standar Puskesmas
Ada kebijakan yang menyatakan kapan reagensia tidak

tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia.

Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur.
Agar disediakan pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
Belum ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia. reagensia untuk memberikan hasil yang
Dan bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan
reagen belum ada/dilakukan
akurat dan presisi
Reagensia dan larutan berupa barang jadi dan sudah Perlu dipersiapkan pelabelan yang lengkap jika
ada label dalam kemasannya ada reagensia yang memerlukannya.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK tentang rentang nilai yang menjadi rujukan

hasil pemeriksaan laboratorium.
Terdapat bukti form laporan hasil pemeriksaan lab

mencantumkan rentang nilai.
Belum pernah ada laporan hasil pemeriksaan Untuk mewajibkan lab yang bekerja sama agar
laboratorium luar. mencantumkan rentang nilai pada form hasil
pemeriksaan laboratorium
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi rentang nilai Supaya rentang nilai dievaluasi dan direvisi
dan hasil evaluasi serta tindak lanjutnya secara berkala
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pengendalian mutu laboratorium
Perlu dilaksanakan pengendalian mutu
laboratorium sesuai SK/SOP Pengendalian Mutu
Laboratorium
Agar dilakukan kalibrasi atau validasi
Ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen. Kalibrasi instrumen/alat ukur secara tepat waktu oleh
dilakukan pada alat tertentu sesuai pendanaan
pihak yang kompeten sesuai prosedur
Ada bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan Diperlukan bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi namun bukan alat laboratorium kalibrasi atau validasi, dan yang masih
berlaku untuk alat laboratorium
Ada SOP Perbaikan namun tidak ada bukti Perlu bukti pelaksanaan perbaikan jika telah
pelaksanaan perbaikan dilakukan
Ada bukti pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
Ada SOP rujukan laboratorium dan ada spesimen yang

dikirim ke puskesmas rujukan sesuai kebutuhan pasien
Perlu dibuat perjanjian kerjasama sebagai acuan

untuk rujukan laboratorium jika ada spesimen
yang perlu dirujuk
Belum ada bukti pelaksanaan PMI namun ada Agar dilaksanakan kegiatan PMI dan
pelaksanaan PME yang masih perlu ditingkatkan didokumentasikan serta dilaksanakan kegiatan
PME secara teratur
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP pelaporan program keselamatan dan

insiden. Ada pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR Agar dibuat dan dilaksanakan program
namun belum dibuat program secara komprehensif keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan di
laboratorium/area lain
Ada SOP Penerapan Manajemen Resiko Laboratorium
namun belum dilaksanakan sesuai SOP Agar dibuat dan dilaksanakan program yang
mengatur risiko keselamatan di laboratorium
sesuai SOP
SOP pelaporan program keselamatan dan SOP Perlu dibuat bukti pelaporan pelaksanaan
pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium program keselamatan pelayanan lab.
tersedia,
Namun tidak ada bukti pelaporan pelaksanaan
program keselamatan pelayanan lab.
Ada SK dan SOP tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya.
Ada bukti pelaksanaan manajemen risiko di

laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk
register pelayanan lab)
Ada bukti pelaksanaan kegiatan untuk prosedur dan Staf laboratorium perlu diberikan orientasi
praktik keselamatan/keamanan kerja bagi petugas untuk prosedur dan praktik
namun hanya sebatas penggunaan APD dan APAR
keselamatan/keamanan kerja secara lengkap
Perlu didokumentasikan bukti pelaksanaan

Tidak ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika
bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau ada prosedur baru atau penggunaan bahan
penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang berbahaya atau peralatan yang baru.
baru.
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP penilaian, pengendalian, penyediaan

serta penggunaan obat.
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat.
Terdapat SK Penanggung jawab pelayanan obat.

Ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat, namun pada
pelaksanaannya terkendala dengan sistim pengadaan di
Dinas Kesehatan setempat. Perlu dilakukan sinkronisasi dengan Dinas
Kesehatan untuk menjamin ketersediaan obat
Ada kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya

memuat jam buka pelayanan farmasi
Tersedia formularium obat Puskesmas
Ada SOP evaluasi ketersediaan obat dengan Agar dibuat evaluasi dan tindaklanjut
formularium namun belum dilakukan sesuai prosedur ketersdeiaan obat dibandingkan formularium
yang ada secara berkala
Ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan thd Agar dilakukan evaluasi serta tindak lanjut
formularium namun belum dilakukan secara teratur kesesuaian peresepan thd formularium secara
berkala
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak
memberi resep.
Terdapat SK pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat tentang petugas yang berhak menyediakan
obat.
Perlu diusulkan tenaga profesi apoteker
Tidak ada bukti pelatihan khusus untuk petugas karena

yang bersangkutan lulusan DIII Farmasi
Terdapat SK dan SOP tentang peresepan, pemesanan,

dan pengelolaan obat.
Ada SOP pelayanan farmasi yang didalamnya memuat

tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, juga
telah dilaksanakan sistim FIFO dan FEFO.
Ada bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas Perlu dilakukan pengawasan terhadap
Kesehatan kabupaten namun tidak teratur penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten secara teratur
Ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan Perlu diperjelas siapa yang berhak
narkotika namun tidak dijelaskan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
meresepkan (misal psikotropika dan narkotika)
Belum ada SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
Ada bukti pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika, di antaranya lemari
terkunci dengan dua kunci yang terbatas pemegang
kuncinya, juga pembatasan siapa yang boleh
meresepkan dan memberikannya.
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SOP tentang penyimpanan obat.
Diusulkan untuk pengadaan pendingin

Suhu ruang penyimpanan obat belum sesuai ruangan agar sesuai dengan persyaratan
persyaratan penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
sudah sesuai ketentuan dan dilaksanakan
Telah dibuat SOP pemberian informasi penggunaan

obat kepada pasien
Ada bukti pemberian informasi tentang efek samping Petugas memberikan penjelasan tentang
obat atau efek yang tidak diharapkan, namun belum kemungkinan terjadi efek samping obat atau
dilaksanakan secara konsisten efek yang tidak diharapkan secara konsisten
Ada bukti bahwa pada saat pemberian obat pada pasien

disertai penjelasan tentang cara penyimpanan obat di
rumah.
Terdapat SK dan SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak.
Ada bukti cara penanganan obat kadaluwarsa/rusak

sesuai ketentuan
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP tentang pelaporan efek samping obat.
Ada bukti catatan efek samping obat dalam rekam Efek samping obat perlu didokumentasikan
medis namun belum dilakukan dengan konsisten dalam rekam medis secara konsisten
Ada SOP tentang pencatatan, pemantauan, dan
pelaporan efek samping obat, serta tentang KTD.
Ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan kejadian

Agar kejadian efek samping obat ditindaklanjuti
tidak diharapkan, namun belum ada bukti pelaksanaan sesuai ketentuan
tindak lanjut dan didokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SOP tentang identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC.
No.SOP/7/054/CSR/IV/2018
Agar dilaporkan tepat waktu kesalahan

Belum dibuat laporan kesalahan pemberian obat dan pemberian obat dan KNC
KNC sesuai prosedur
Belum ada SK penanggungjawab pelaporan kesalahan Agar ditetapkan petugas kesehatan yang
pemberian obat bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan
Agar informasi pelaporan kesalahan
Tidak terdapat laporan dan bukti perbaikan sewaktu pemberian obat dan KNC digunakan untuk
terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC. memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat sesuai ketentuan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti ketersediaan obat emergensi pada unit
pelayanan yang memerlukan
Terdapat SK dan SOP penyediaan dan penyimpanan

obat-obat emergensi di unit kerja.
Obat emergensi agar dimonitor dan diganti

Bukti pelaksanaan monitoring dan tindaklanjut secara tepat waktu sesuai kebijakan
penyediaan obat belum didokumentasikan dengan Puskesmas setelah digunakan/daluarsa/rusak
konsisten
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak ada layanan radiologi
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan di
Puskesmas
Belum ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan Agar disusun standarisasi kode klasifikasi
terminologi yang disusun oleh puskesmas hanya ada diagnosis dan terminologi minimal 10 besar
daftar ICD 10. penyakit
Ada keputusan tentang pembakuan singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
Puskesmas
Terdapat SK dan SOP tentang akses terhadap rekam

FAKTA
medis, namun masihDAN ANALISIS
perlu perbaikan di dalam
pelaksanaannya seperti ruangan yang perlu dikunci
dengan akses yang terbatas bagi petugas yang Perlu diadakan kunci pintu rekam medis
berwenang sehingga akses petugas yang berwenang terjaga
Agar akses petugas terhadap informasi yang
Ada ketetapan tentang pemberian hak akses kepada dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
praktisi kesehatan yang boleh mengakses namun
belum konsisten dan tanggung jawabnya
Tidak ada bukti sosialisasi tentang kebijakan dan Perlu dibuat sosialisasi kebijakan dan prosedur
prosedur akses terhadap rekam medis akses terhadap rekam medis
Ada SOP tentang kerahasiaan rekam medis namun Agar dibuat ketentuan untuk menjamin tingkat
pada pelaksanaannya masih belum kerahasiaan dan keamanan informasi, seperti
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan dlakukan penyumpahan pada petugas yang
keamanan informasi terlibat
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK pengelolaan rekam medis yang

didalamnya berisi ketentuan tentang keharusan setiap
pasien mempunyai satu rekam medis
Ada SK pengelolaan rekam medis yang memuat
tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi rekam medis namun belum terlaksana Agar dilaksanakan secara konsisten untuk
dengan baik memudahkan petugas untuk menemukan rekam
medis tepat waktu
Tersedia SK tentang pengelolaan rekam medis

didalamnya berisi ketentuan penyimpanan rekam
medis, dengan kejelasan masa retensi
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK tentang isi rekam medis
Agar dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Ada SOP tentang penilaian kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis, tapi belum ada penilaian dan sesuai ketentuan
tindaklanjut terhadap pengisian rekam medis
Terdapat SOP kerahasiaan rekam medis namun belum Agar dilaksanakan prosedur untuk menjaga
dilaksanakan dengan baik kerahasiaan rekam medis sesuai ketentuan
Ada jadwal pemantauan fisik lingkungan puskesmas,

SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas dan bukti
pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan

agar dilaksanakan sesuai ketentuan, seperti
Terdapat bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemeliharaan harian untuk refrigerator,
pemantauan sistem utilitas/prasarana, namun belum pemeliharaan bulanan untuk generator, atau
sesuai ketentuan. tiga bulanan untuk pendigin ruangan/AC.
Terdapat SOP penanggulangan kebakaran, adanya

pelatihan penanggulangan kebakaran dan
ketersediaan APAR, yang masih sangat terbatas. Agar dibuat usulan penambahan APAR jika
dimungkinkan
Terdapat SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan sarana dan peralatan.
Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat belum sesuai prosedur dan jadual yang Agar dilaksanakan pemantauan, pemeliharaan
ditetapkan serta perbaikan alat sesuai prosedur dan jadual
yang ditetapkan
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan pemeliharaan
dan perbaikan belum dilakukan dengan baik dan
lengkap
Agar dibuat dokumen yang lengkap, misalnya
dicantumkan paraf pelaksana
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia SK Panduan pengelolaan bahan berbahaya

dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya.
Terdapat SK dan SOP pengendalian dan pembuangan

limbah berbahaya.
Agar dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
Pelaksanaan penanganan bahan berbahaya belum dan prosedur penanganan bahan berbahaya
dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindaklanjut sesuai ketentuan
sesuai ketentuan
Agar dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
Ada SK tentang Pengendalian dan Pembuangan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Limbah Berbahaya, namun pelaksanaan, pemantauan, sesuai ketentuan, di antaranya Permen LHK
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan no.P.56/Menlhk-Setjen/2015 tentang Tata
kebijakan dan prosedur belum dilakukan sesuai Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan
ketentuan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas.
Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik Puskesmas.
Rencana program keamanan lingkungan fisik Agar disusun program yang lengkap
Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, mencakup perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan pendidikan dan pelatihan petugas,
evaluasi; namun masih perlu dilengkapi pemantauan, serta evaluasi
Agar dilakukan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
Belum ada bukti evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan untuk menjamin lingkunagan fisik yang
kegiatan untuk menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman
aman.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK dan SOP pengelolaan alat yang habis

digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang
pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan penanganan khusus
untuk peletakannya
Terdapat SOP tentang prosedur sterilisasi alat alat

kesehatan yang masih perlu perbaikan dalam Pada SOP sterilisasi agar dilengkapi dengan
pelaksanaannya keterangan tanggal/waktu kapan dilakukan
sterilisasi agar terpantau dengan baik
Tidak ada bukti pelaksanaan pemantauan secara Agar dilakukan pemantauan secara berkala
berkala hasil pelaksanaan prosedur sterilisasi pelaksanaan sterilisasi
Telah dibuat SOP tentang penanganan bantuan

peralatan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
termasuk daftar peralatan yang harus dikalibrasi
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi.
Ada SOP tentang kontrol dan perawatan peralatan

klinis secara rutin, namun belum dilaksanakan sesuai Agar dilaksanakan SOP kontrol peralatan dan
prosedur perawatan rutin secara berkesinambungan
Pelaksanaan pemantauan dan tindaklanjutnya belum

dilaksanakn secara teratur dan belum Hasil pemantauan agar didokumentasikan
didokumentasikan dengan rapi untuk keperluan tindaklanjut jika
diperlukan perbaikan/penggantian peralatan
Terdapat SOP penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu proses pelayanan
FAKTA DAN ANALISIS

Telah disusun pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis dan
ada bukti analisis beban tenaga
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan telah disusun
Belum ada proses pelaksanaan kredensial selain bukti- Agar dilakukan proses kredensial selain
bukti sertifikasi dan lisensi sertifikasi dan lisensi kompetensi
Ada rencana peningkatan kompetensi tenaga yang

disesuaikan dengan anggaran yang tersedia
FAKTA DAN ANALISIS

Perlu dilakukan evaluasi kinerja tenaga
Terdapat SOP penilaian kinerja pemberi pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
klinis, proses dan hasil evaluasi serta tindaklanjutnya
yang semestinya dilakukan secara berkala secara berkala
Ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap hasil Agar dilakukan tindakan analisis dan tindaklanjut
evaluasi kinerja tenaga klinis namun belum sesuai dari hasil evaluasi kinerja nakes.sesuai
prosedur ketentuan
Ada bukti keterlibatan tenaga pemberi pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu klinis seperti PDCA di masing-
masing unit, namun belum semua unit
melaksanakannya Agar di setiap unit membuat PDCA untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan namun terkendala dana yang
ada Perlu peningkatan dukungan manajemen
terutama dalam hal dana yang diperlukan
Perlu peningkatan dukungan dari manajemen
Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
dan pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti memanfaatkan peluang tersebut
diklat/seminar/workshop namun diluar fasilitas
pembiayaan.
Untuk tenaga kesehatan yang mengikuti
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi pelatihan namun pendidikan atau pelatihan, agar dilakukan
tidak disosialisasikan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
Agar disosialisasikan materi pelatihan kepada

Bukti-bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tenaga lain yang terkait dan didokumentasikan
didokumentasikan namun hanya sebatas dengan baik, misalnya ada daftar hadir dan
pengumpulan sertifikat pelatihan materi yang disampaikan.
FAKTA DAN ANALISIS
Dibuat uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis

dan kewenangan klinisnya
Dibuat SK tentang pemberian kewenangan khusus jika

tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, meskipun sangat terbatas tenaga yang Agar diusulkan tenaga yang kompeten baik
kompeten kualitas maupun kuantitas
Agar dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus yang diberikan
Tidak ada bukti penilaian terkait dengan kewenangan

khusus yang diberikan
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang setiap wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan
klinis)
(MPLK).
Puskesmas : CISARUA

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk

monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu
klinis dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan

tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,

KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan
klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam
pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan

mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana,

dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman

terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan

standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan

klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang
telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana

tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi

kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis

untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang

dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya

Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam
FAKTA DAN ANALISIS
Ada kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis

berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien (SK Kepala Puskesmas No.800/SK-038/KAPUS CSR/III/2018).
Terdapat SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja klinis, namun
pemahaman para staf masih terbatas
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala tentang
indikator mutu klinis, yang dilakukan belum komprehensif untuk seluruh
tim
Telah dihimpun bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis tetapi masih perlu
kelengkapan data dari masing-masing unit layanan
Tersedia bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC,

KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya, tetapi belum semua unit
pelayanan melaksanakannya
Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC yang disusun
melalui rapat yang dihadiri kepala puskesmas dan tenaga terkait
lainnya namun belum disosialisasikan
Ada bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC, namun belum
dilakukan secara berkala
Ada bukti identifikasi, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus),
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko yannis didapatkan dari
pertemuan berkala yang dikawal oleh penanggungjawab pelayanan klinis
dan dihadiri oleh kepala puskesmas
Kerangka acuan, perencanaan program keselamatan pasien, bukti

pelaksanaan serta evaluasi dan tindak lanjut yang dilakukan perlu
dilengkapi
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan

klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut, namun belum
berkelanjutan
Penerapan tatanilai dalam proses pelayanan klinis dilaksanakan dengan
cukup baik oleh pemberi pelayanan klinis namun masih diperlukan
peningkatan
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indikator untuk menilai

perilaku petugas klinis dapat dilihat dari kehadiran dan penuangan ide-
ide perbaikan yang masih perlu peningkatan
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat rencana program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
daya.
Dibuat perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan

pasien yang disusun oleh tenaga klinis namun perlu bukti pelaksanaan
penyusunan program, bukti evaluasi dan tindaklanjutnya.
Ada bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi, serta tindak lanjut program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dengan adanya daftar
hadir, undangan dan notulensi pertemuan, namun belum semua petugas
memahami
FAKTA DAN ANALISIS

Adanya bukti penetapan prioritas pelayanan dengan
mempertimbangkan kriteria high risk, high volume high cost dan
kecenderungan terjadinya masalah; atau didasarkan pada kriteria
lainnya;
Terdapat dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
belum dilaksanakan secara periodik.
Pemahaman pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan klinis dibuktikan dengan adanya dokumen pelaksanaan
sosialisasi namun perlu dilakukan secara berkesinambungan
Kepala Puskesmas beserta tenaga klinis menentukan prioritas pelayanan

yang akan diperbaiki dengan pertemuan yang dibuktikan dengan adanya
dokumen pertemuan, namun masih perlu penajaman untuk menentukan
prioritas pelayanan
Ada bukti keterlibatan kepala puskesmas dan praktisi klinis dalam proses
penyusunan program perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas, namun masih perlu pengembangan
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan

pasien sesuai dengan program yang disusun, dengan pelaksanaan PDCA
di unit-unit pelayanan; namun belum semua unit melakukannya
Terdapat bukti evaluasi dan tindaklanjut peningkatan mutu layanan klinis

namun belum ada evaluasi tindak lanjut perbaikannya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP layanan klinis yang disusun berdasarkan prioritas fungsi (SOP
Pelayanan Medis No.SOP/7/008/CSR/IV /2018)
Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan yang masih
perlu dilengkapi
Terdapat SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar layanan klinis, yang perlu disosialisasikan
Tersedia SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis yang masih

perlu dilengkapi
Ada dokumentasi proses penyusunan SOP layanan klinis, yang masih
perlu disosialisasikan
Terdapat SK indikator mutu layanan klinis yang disusun berdasarkan

pertemuan antara penanggungjawab layanan klinis dan pemberi layanan
klinis serta dihadiri oleh Kepala Puskesmas namun masih perlu
penajaman
Terdapat sasaran keselamatan pasien dengan indikator-indikator sesuai

dengan pokok pikiran dalam EP, yang perlu disosialisasikan
Ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, yang perlu dimonitor
dan ditindaklanjuti
Ada bukti pengukuran indikator sasaran keselamatan pasien, bukti

monitoring dan tindak lanjutnya yang perlu dilengkapi
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien yang masih perlu dipertajam,
Pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap indikator
berdasarkan hasil pertemuan penanggungjawab layanan klinis,
peningkatan mutu dan juga kepala puskesmas, namun belum
memperhatikan pencapaian mutu klinis sebelumnya dan sumberdaya
yang ada
Ada bukti pertemuan penyusunan indikator yang melibatkan
penanggungjawab layanan klinis, penanggungjawab peningkatan mutu
layanan klinis dan pemberi layanan lainnya, meskipun banyak yang
belum secara aktif terlibat di dalamnya
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik
Ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis yang dilakukan

secara periodik namun perlu dilakukan secara berkelanjutan dan
disosialisasikan
Ada bukti analisis yang masih perlu dipertajam untuk rencana

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke depannya.
Ada penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien

dengan kejelasan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing di dalam tim
Terdapat SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dengan masing-masing uraian tugas dan program
kerja yang jelas, namun belum optimal karena keterbatasan kompetensi.
Tersedia Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

yang perlu disosialisasikan
Tersedia rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, serta bukti pelaksanaan program kerja, monitoring,
dan evaluasi, namun masih perlu tindaklanjut selanjutnya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada data hasil monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien yang dikumpulkan secara teratur
Ada data yang dianalisis, dan ditarik kesimpulan serta direkomendasikan

tentang hasil monitoring mutu layanan klinis/keselamatan pasien namun
masih perlu perbaikan dalam pelaksanaannya
Ada bukti analisis penyebab masalah namun masih perlu dilengkapi
untuk seluruh masalah yang ada
Tersedia rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan

pasien, namun belum secara komprehensif
Terdapat rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan

pasien yang belum mempertimbangkan peluang keberhasilan
Ada penanggung jawab yang jelas untuk tiap kegiatan program

perbaikan mutu meskipun sumberdaya yang ada sangat terbatas
Belum ada penanggung jawab dengan kompetensi yang tersedia untuk
memantau kegiatan program perbaikan mutu
Belum ada tindaklanjut hasil pemantauan upaya peningkatan mutu dan

perlu dimonitor serta dievaluasi
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien dicatat namun masih perlu perbaikan
Ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja layanan dengan

menggunakan indikator pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang
perlu diitindaklanjuti
Dari hasil perbaikan dapat ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan, namun belum pernah ada perubahan
standar/prosedur pelayanan.
Pendokumentasian upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dilakukan secara menyeluruh namun masih perlu
dilengkapi
FAKTA DAN ANALISIS
SK dan SOP pendistribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien tersedia, namun masih perlu sosialisasi
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, yang
meliputi laporan kegiatan, laporan pemantauan dan evaluasi, dan hasil-
hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien; namun
belum dilakukan secara berkesinambungan
Ada bukti pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi yang perlu
ditindaklanjuti secara berkala.
Ada bukti pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten yang belum
dilakukan secara berkala
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Perlu sosialisasi tentang indikator di tiap unit pelayanan secara

berkesinambungan
Perlu pemahaman yang lebih intens bagi setiap petugas sehingga dapat lebih
aktif menyampaikan ide-ide untuk perbaikan
Perlu dilengkapi dan ditindaklanjuti secara berkala
Perlu ditingkatkan kegiatan identifikasi dan pendokumenan serta

ditindaklanjuti secara berkesinambungan
Perlu sosialisasi penanganan KTD, KTC, KPC, KNC di setiap unit pelayanan
Perlu dilakukan analisis dan tindaklanjut secara berkesinambungan, dikawal
oleh DPJP dan didokumentasikan dengan bukti yang lengkap
Perlu disosialisasikan pada setiap unit pelayanan bukti analisis dan upaya
meminimalkan risiko pelayanan klinis
Segera dibuat kerangka acuan, perencanaan program keselamatan pasien,

bukti pelaksanaan serta evaluasi dan tindak lanjut secara lengkap dan
berkesinambungan untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
REKOMENDASI
Agar selalu dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan
klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan
Budaya mutu dan keselamatan pasien perlu melibatkan pemberi pelayanan
klinis yang dikawal oleh penanggungjawab klinis dan penanggugjawab mutu
serta kepala puskesmas
Hendaknya selalu digali ide-ide perbaikan dari Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab pelayanan klinis, penanggungjawab mutu klinis, dokter dan
perawat serta tenaga kesehatan lainnya melalui proses PDCA dalam
pertemuan-pertemuan berkala.
REKOMENDASI
Diperlukan bukti penyusunan program, bukti evaluasi dan tindaklanjutnya

dengan adanya daftar hadir, undangan dan notulen pertemuan yang dihadiri
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab klinis dan Penanggungjawab
peningkatan mutu dan tenaga klinis lainnya.
Perlu dilaksanakan evaluasi dari tindaklanjut kegiatan program tersebut

secara berkesinambungan. Dan perlu sosialisasi terhadap tenaga pemberi
layanan klinis
REKOMENDASI
Agar selalu dilakukan peningkatan pemahaman terhadap peningkatan mutu

dan keselamatan pasien secara berkesinambungan untuk seluruh tenaga
pemberi layanan
Agar selalu dilakukan peningkatan pemahaman terhadap peningkatan mutu

dan keselamatan pasien dengan selalu disosialisasikan secara
berkesinambungan untuk setiap unit layanan
Penetapan prioritas pelayanan perlu dipertajam dengan kriteria yang

ditentukan oleh penanggungjawab dan pemberi layanan klinis, dan dikawal
oleh kepala puskesmas
Perlu ditambahkan prioritas pelayanan untuk meningkatkan mutu layanan
dan keselamatan pasien, misalnya pelayanan laboratorium yang masih sangat
terbatas baik metode maupun jenis pemeriksaannya
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis di seluruh unit pelayanan dengan monitoring
secara berkala dan berkesinambungan
Perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis terutama pelayanan prioritas dengan sasaran yang jelas.
REKOMENDASI
Perlu penambahan bahan referensi sebagai acuan penyusunan standar

layanan
Perlu pengkayaan referensi sebagai bahan acuan penyusunan standar layanan
Perlu kelengkapan prosedur penyusunan layanan klinis
Perlu disosialisasikan tentang penyusunan standar/prosedur layanan klinis
REKOMENDASI
Agar disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang perlu
dipertajam
Perlu sosialisasi penetapan sasaran-sasaran keselamatan pasien dengan

indikator pengukuran keselamatan pasien terhadap semua pemberi
pelayanan klinis
Perlu ada bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
dengan pertemuan berkala antara penanggungjawab klinis dan pemberi
layanan klinis lainnya yang dihadiri oleh kepala Puskesmas
Perlu dilakukan pengukuran mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
secara lengkap
REKOMENDASI
Agar dipertajam penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Target penetapan mutu agar mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya dan sumberdaya yang tersedia
Agar dilibatkan secara aktif penanggungjawab layanan klinis,

penanggungjawab peningkatan mutu layanan klinis dan pemberi layanan
klinis lainnya, serta dihadiri oleh kepala puskesmas
REKOMENDASI
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien agar dikumpulkan dan
didokumentasikan secara periodik dan berkelanjutan
Proses analisis hendaknya dilakukan secara jelas untuk selanjutnya

dilaksanakan PDCA untuk perbaikan mutu dan layanan klinis
Perlu peningkatan kompetensi bagi para anggota tim dalam rangka untuk
meningkatkan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Perlu disosialisasikan tugas dan tanggungjawab masing-masing anggota tim
secara komprehensif
Perlu dimonitor secara berkala untuk program peningkatan mutu layanan dan
keselamatan pasien
REKOMENDASI
Perlu dimonitor secara berkala untuk program peningkatan mutu layanan dan
keselamatan pasien
Perlu dilakukan analisis penyebab masalah yang dilakukan secara lengkap
Rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien disusun

berdasarkan analisis penyebab masalah mutu/kinerja dari setiap unit layanan
Rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien disusun

dengan pertimbangan peluang keberhasilan dan sumberdaya yang ada
Perlu disosialisasikan perbaikan mutu layanan yang telah direncanakan dan

diusulkan penambahan tenaga untuk pelaksanaannya
Perlu ditetapkan tenaga yang kompeten untuk memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
Tindaklanjut hasil pemantauan mutu dan keselamatan pasien perlu dievaluasi
dan disosialisasikan kepada tenaga pemberi layanan
REKOMENDASI
Agar petugas mencatat dengan lengkap setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan perlu
disosialisasikan kepada semua pemberi layanan klinis
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan dan perlu ditindaklanjuti serta disosialisasikan
Hasil perbaikan perlu disosialisasikan agar dapat diadakan perubahan

standar/prosedur pelayanan jika diperlukan
Kelengkapan dokumen upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

diperlukan untuk kepentingan perbaikan selanjutnya.
REKOMENDASI
Perlu sosialisasi dan peningkatan pemahaman dari seluruh staf tentang hasil
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien agar dilaksanakan secara
berkesinambungan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan
keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Hasil evaluasi dan tindaklanjutnya diperlukan sebagai laporan hasil
Perlu dilakukan pelaporan secara berkala kepada Dinas Kesehatan Kabupaten

tentang hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Bab Vii DR Chin (7.11 Ep 3 - 7.14 Ep 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Vii DR Chin (7.11 Ep 3 - 7.14 Ep 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Analisis pendirian puskesmas sudah mempertimbangkan tata ruang

Pendirian puskesmas sudah memperhatikan Rasio jumlah penduduk

ijin oprasional puskesmas sudah ada

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak bergabung dengan rumah tinggal

bagunan dan lingkungan puskesmas rapih tetapi lingkungan

FAKTA DAN ANALISIS

tata ruang puskesmas sudah memperhatikan tata ruang kenyamanan

Sudah terlihat bukti yang mendukung mengakomodir kepentingan

FAKTA DAN ANALISIS

Jadwal pemeliharaaan sarana prasarana sudah dibuat dan dikerjakan

Monitoring sudah dilaksanakan tetapi belum maksimal

Hasil monitoring sudah dilakukan tindak lanjut tetapi belum maksimal

FAKTA DAN ANALISIS

Pemeliharaan untuk alat medis dan non medis sudah terjadwal

Sudah dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pemeliharaan

Sudah dilakukan monitoring terhadap uji fungsi peralatan medis dan

perlatan medis yang perlu di kalibrasi sudah dilakukan kalibrasi,

FAKTA DAN ANALISIS

Bukti pemenuhan persyarata npenanggung jawab sudah sesuai

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan usulan pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan

masih ada karyawan yang surat ijin prakteknya habis 10 orang

FAKTA DAN ANALISIS

penanggung jawab upaya puskesmas sudah diitetapkan oleh ka

sudah ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

FAKTA DAN ANALISIS

Strukturorganisasi puskesmas sudah dilampirkan dengan uraian tugas

Semua karyawan puskesmas sudah memahamitugas tanggung

Pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas belum dilaksanakan

FAKTA DAN ANALISIS