PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT

PUSKESMAS CISARUA
JL. Kolonel Masturi No. 19 Kec. Cisarua KBB Telp. (022) 2700307
email : puskesmascisarua@gmail.com Kode Pos 40551

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

RAPID-TEST ANTIGEN COVID-19

Bersama ini, Puskesmas Cisarua Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat telah
melakukan pengawasan dan pemeriksaan Kesehatan dengan Informasi sebagai berikut
:

Nama :
NIK :
Usia :
Tahun
Alamat
:

Tanggal Periksa :
Dengan Hasil : Antigen SARS-CoV-2 : NEGATIF / POSITIF

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :
1. Melakukan konfirmasi dengan NAAT (nucleit acid amplification test) RT-PCR SARS CoV-2
2. Melakukan karantina dan isolasi sesuai dengan ketentuan
3. Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker
saat sakit, menjaga stamina) dan physical distancing

Hormat Kami,
Dokter Pemeriksa

SIP.