LAPORAN KESEHATAN INDERA

DINAS KESEHATAN : ……BANDUNG BARAT…….

TRIMESTER : 1/2/3/4
PUSKESMAS CISARUA

No Penyakit
0 - 7 Hr 8-28 Hr
DATA KASUS BARU L P L P
A. Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak : >3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropi
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low vision
f. Retinopati of prematury (ROP)
g. Lain-lain : (konjungtivitis)

h. Jumlah Operasi katarak

Follow up pasca operasi katarak
Tajam Penglihatan : 6/12 - 6/18
<6/18 - 6/60
<6/60
B PENDENGARAN
a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak lahir)
f. Lain-lain : (OMA)

DATA KASUS LAMA

A. Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59) 0 - 7 Hr 8-28 Hr

L P L P
a. Katarak : >3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropi
 - Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low vision
f. Retinopati of prematury (ROP)
g. Lain-lain :(konjungtivitis)

h. Jumlah Operasi katarak

Follow up pasca operasi katarak
Tajam Penglihatan : 6/12 - 6/18
<6/18 - 6/60
<6/60
B PENDENGARAN
a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak lahir)
f. Lain-lain : (OMA)
 Jumlah Penderita

1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th
L P L P L P L P L P

Jumlah Penderita
1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th

L P L P L P L P L P
 Jumlah
Jumlah KASUS BARU kasus
20 - 44 Th 45-59 Th >59 Th dirujuk
L P L P L P L P TOTAL

Jumlah KUNJUNGAN Jumlah

20 - 44 Th 45-59 Th >59 Th
kunjungan
L P TOTAL dirujuk
L P L P L P
KET

KET
 PENYANDANG DIS

Kasus baru Penyandang Disabilitas

No Penyandang
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn
L P L P L P
1 Disabilitas Fisik
a Pasca Stroke,
b post injury,
c Bibir Sumbing,
d Tuna daksa
2 Disabilitas intelektual
keterbelakangan mental
3 Disabilitas Sensorik
a Tuna Netra,
b Tuna Wicara
c Tuna Rungu
4 Disabilitas Mental
a Down sindrom,
b Cerebral Palsy,
c Tuna Grahita

Kasus Lama Penyandang Disabilitas

No Penyandang
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn
L P L P L P
1 Disabilitas Fisik
a Pasca Stroke,
b post injury,
c Bibir Sumbing,
d Tuna daksa
2 Disabilitas intelektual
keterbelakangan mental
3 Disabilitas Sensorik
a Tuna Netra,
b Tuna Wicara
c Tuna Rungu
4 Disabilitas Mental
a Down sindrom,
b Cerebral Palsy,
c Tuna Grahita
PENYANDANG DISABILITAS MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR
DINKES kabupaten / kota …….
trimester 1/2/3/4

Jenis Kelamin dan Umur

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th

L P L P L P L P L P

Jenis Kelamin dan Umur

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th

L P L P L P L P L P
 Total
45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P

Total
45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P