Provinsi : Jawa Timur

Kota/Kab : Nganjuk
Tahun : Januari 2021

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn
ICD X
L P L P L P

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi H.52
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma H40
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media
Supuratif Kronik
(OMSK/Congek) H66.3
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)

Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn
ICD X
L P L P L P

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi H52
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma H40
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media
Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th
L P L P L P L
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Nganjuk

dr.Ilham Pramudani
NIP. 19621113 198901 1 001
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th
L P L P L P L P L P

1
 Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur
1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th
L P L P L P L P L P

Jenis Kelamin dan Umur

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th
P L P L P L P L P L
 Jumlah Jumlah
45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
L P L P L P Total Dirujuk

1 2 1 2 2 4 4

1 2 1 2 2 4 4
 Jumlah Jumlah
45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
L P L P L P Total Dirujuk

5 4 5 4 9 9

1 2 1 2 3 3

1 2 1 2 2 4 4

1 1

Total
45-59 th >59 th Jumlah
P L P L P
 Nganjuk, 04 Februari 2021
Pengelola program

Dewi Supriatin, A.Md.Kep

NIP. 19930413 201903 2 019
 Provinsi : Jawa Timur
Kota/Kab : Nganjuk
Tahun : Februari 2021

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn
ICD X
L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi H.52
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma H40
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media
Supuratif Kronik
(OMSK/Congek) H66.3
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)

Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn
ICD X
L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi H52
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma H40
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media
Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn
L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Nganjuk

dr.Ilham Pramudani
NIP. 19621113 198901 1 001
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th
P L P L P L P L P L

1 1

1 1
 Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur
1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th
P L P L P L P L P L

Jenis Kelamin dan Umur

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th
L P L P L P L P L P
 Jumlah Jumlah
20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P Total Dirujuk

1 1 1 1

1 1 2 3 4
1 1 1

1 1 1 1

4 1 3 4 7
 Jumlah Jumlah
20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P Total Dirujuk

1 3 3 5 4 8 12 12

1 2 3 3

1 3 3 5 4 8 12 12

1 1 2

Total
45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P
 Nganjuk, 01 Maret 2021
Pengelola program

Dewi Supriatin, A.Md.Kep

NIP. 19930413 201903 2 019
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 2 3 2 3 5 5
≤3/60
b. Kelai H52
- Miopi 1 1 1 8
- Hipermetropia 2 2 3 4 3 7
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 2 3 2 3 5 5
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umur

No
JENIS DISABILITAS
Total
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui: Nganjuk, 10 April 2021

Kepala Puskesmas Nganjuk Pengelola program

dr.Ilham Pramudani Dewi Supriatin, A.Md.Kep

NIP. 19621113 198901 1 001 NIP. 19930413 201903 2 019
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 3 1 3 1 4 4
≤3/60
b. Kelai H52
- Miopi 2
- Hipermetropia 1 2 2 1 2 3 5 8
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40 1 2 2 2
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 2 1 3 5 7 12 6 19 19
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umur

No
JENIS DISABILITAS
Total
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui: Nganjuk, 10 Mei 2021

Kepala Puskesmas Nganjuk Pengelola program

dr.Ilham Pramudani Dewi Supriatin, A.Md.Kep

NIP. 19621113 198901 1 001 NIP. 19930413 201903 2 019
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 4 6 11 9 15 15 30 30
≤3/60
b. Kelai H52
- Miopi 2 1 12 5 17 42
- Hipermetropia 6 6 8 5 2 11 16 26
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40 1 1 1 1
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 4 6 11 9 15 15 30 30
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umur

No
JENIS DISABILITAS
Total
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui: Nganjuk, 10 Juni 2021

Kepala Puskesmas Nganjuk Pengelola program

dr.Ilham Pramudani Dewi Supriatin, A.Md.Kep

NIP. 19621113 198901 1 001 NIP. 19930413 201903 2 019
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Timur

Kota/Kab: Nganjuk
Tahun : 2021

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 1 1 2 2 2
≤3/60
b. Kelai H.52
- Miopi
- Hipermetropia 2 1 2 2 1 5 3 8 8
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak 1 2 2 2 2
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek) H66.3
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 1 4 4 2 5 6 11 11
≤3/60
b. Kelai H52
- Miopi
- Hipermetropia 1 2 3 3 3
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40 2 2 2 2
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 1 4 4 2 5 6 11 11
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek) 1 1
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umur

No
JENIS DISABILITAS
Total
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui: Nganjuk, 10 Juli 2021

Kepala Puskesmas Nganjuk Pengelola program

dr.Ilham Pramudani Dewi Supriatin, A.Md.Kep

NIP. 19621113 198901 1 001 NIP. 19930413 201903 2 019
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 3 2 3 3 6 5 11 11
≤3/60
b. Kelai H52
- Miopi 3 2
- Hipermetropia 2 4 3 7 4 12 12
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40 2 1 3 3 3
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 3 2 3 3 6 5 11 11
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umur

No
JENIS DISABILITAS
Total
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui: Nganjuk, 10 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Nganjuk Pengelola program

dr. Masrukin Dewi Supriatin, A.Md.Kep

NIP. 19720119 200312 1 002 NIP. 19930413 201903 2 019
 KEG

Provinsi : Jawa Timur

Kota/Kab: Nganjuk
Tahun : 2019

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kas
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th
ICD X
L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelai H.52
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek) H66.3
b. Serumen
c. Presbikusis
 d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)

Jumlah Ku
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th
ICD X
L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelai H52
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
 e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

J
No
JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th
L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Nganjuk

dr.Ilham Pramudani
NIP. 19621113 198901 1 001
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th
P L P L P L P L P L

2 2 1
2 3

2
 Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur
1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th
P L P L P L P L P L

2 2

2 2
 Jenis Kelamin dan Umur
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th
L P L P L P L P L P
 Jumlah Jumlah
45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P Total Dirujuk

2 1 3 2 5 1

1 1 3 7 8 12 12

2 1 3 2 5 1
 Jumlah Jumlah
45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P Total Dirujuk

3 1 5 3 8 8

5 1 1 3 6 9 9

3 1 5 3 8 8
 Total
>59 th Jumlah
L P L P

Nganjuk, 11 Oktober 2021

Pengelola program

Dewi Supriatin, A.Md.Kep

NIP. 19930413 201903 2 019
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Timur

Kota/Kab: Nganjuk
Tahun : 2021

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 2 1 1 2 2 3 5 8 8
≤3/60
b. Kelai H.52
- Miopi 1 1
- Hipermetropia 2 1 1 1 3 4 7 7
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak 2 1 1 2 2 3 5 8 8
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek) H66.3
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 3 2 5 5 5
≤3/60
b. Kelai H52
- Miopi 1 2
- Hipermetropia 3 3 1 2 4 8 12 12
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 3 2 5 5 5
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umur

No
JENIS DISABILITAS
Total
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui: Nganjuk, 10 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Nganjuk Pengelola program

dr. Masrukin Dewi Supriatin, A.Md.Kep

NIP. 19720119 200312 1 002 NIP. 19930413 201903 2 019
 KEG

Provinsi : Jawa Timur

Kota/Kab: Nganjuk
Tahun : 2019

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kas
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th
ICD X
L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelai H.52
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek) H66.3
b. Serumen
c. Presbikusis
 d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)

Jumlah Ku
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th
ICD X
L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelai H52
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
 e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

J
No
JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th
L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Nganjuk

dr.Ilham Pramudani
NIP. 19621113 198901 1 001
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th
P L P L P L P L P L

1 3
1

1
 Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur
1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th
P L P L P L P L P L

1 2

3
 Jenis Kelamin dan Umur
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th
L P L P L P L P L P
 Jumlah Jumlah
45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P Total Dirujuk

1 1 2 1 3 3

1 3 4 4 4 4

1 1 2 1 3 3

1 1
 Jumlah Jumlah
45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P Total Dirujuk

1 1 3 2 5

10
1 1 2 3 5

1 1 1 1

1 1 3 2 5

2 2
 Total
>59 th Jumlah
L P L P

Nganjuk, Oktober 2021

Pengelola program

Dewi Supriatin, A.Md.Kep

NIP. 19930413 201903 2 019
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 2 1 1 3 1 4 4
≤3/60
b. Kelai H52
- Miopi 2 1 1
- Hipermetropia 2 2 5 3 8 8
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40 1 1 1 1 2 2
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 2 1 1 3 1 4 4
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umur

No
JENIS DISABILITAS
Total
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui: Nganjuk, 10 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Nganjuk Pengelola program

Dewi Supriatin, A.Md.Kep

dr. Masrukin NIP. 19930413 201903 2 019
NIP. 19720119 200312 1 002
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Timur

Kota/Kab: Nganjuk
Tahun : Desember 2021

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 1 1 2 3 1 4 4
≤3/60
b. Kelai H.52
- Miopi 3 1
- Hipermetropia 1 4 1 2 5 7 12
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40 1 1 1
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak 1 1 2 3 1 4 4
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek) H66.3 1 1
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 1 2 2 2 1 5 3 8 8
≤3/60
b. Kelai H52
- Miopi 1 1
- Hipermetropia 2 3 5 2 7 7
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glau H40 2 2 4 4 4
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 1 2 2 2 1 5 3 8 8
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek) 1 1
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umur

No
JENIS DISABILITAS
Total
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui: Nganjuk, 10 Januari 2022

Kepala Puskesmas Nganjuk Pengelola program

dr. Masrukin Dewi Supriatin, A.Md.Kep

NIP. 19720119 200312 1 002 NIP. 19930413 201903 2 019
 DAFTAR OPERASIONAL

1 Kasus baru
2
follow-up paska operasi katarak
3 Kasus lama

4 Disabilitas

5 Katarak

6 Glukoma

7 Rabun Jauh/Miopia

8 Rabun Dekat/Hipermetropia

9 Presbiopia

10 Astigmatisme

11 Buta

Otitis Media Supuratif Kronis

12
(OMSK), congek)
13 Otitis Media Akut (OMA)

14 Tuli Kongenital

Noise Induced Hearing Loss (NIHL)

15 Gangguan Pendengaran Akibat
Bising) ditempat kerja
16 Serumen

17 Prebikusis

18 Disabilitas Fisik

19 Disabilitas intelektual
20 Disabilitas Mental

21 Disabilitas Sensorik

22 Afarasia

23 Disartria

24 Dysphonia

25 Keterlambatan bicara

26 Stuttering/Stammering/gagap

27 Gangguan Kognisi

28 Disfagia

29 Kesulitan Makan Pada Anak

30 Retensi Sputum

31 Retensio Urin

32 Inkontinensia Urin

33 Gangguan Kekuatan Otot

34 Nyeri Muskuloskeletal

35 Nyeri Neuropati

36 Neoplasm related pain acute and

chronic (keganasan)

37 Decubitus
 DAFTAR OPERASIONAL

Kunjungan pertama kali ke puskesmas

Pasien lama yg dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan paska operasi katarak diperiksa
H+1,H+7, dan H+30
Kunjungan ke dua kali atau lebih dengan keluhan sama dengan kasus/kunjungan pertama
Suatu ketidakmampuan tubuh dalam melakukan suatu aktifitas atau kegiatan tertentu
sebagaimana orang normal pada umumnya yang disebabkan oleh kondisi
ketidakmampuan dalam hal fisiologis, psikologis dan kelainan struktur atau fungsi anatomi
Gangguan yang disebabkan adanya pengapuran pada lensa mata, sehingga daya
akomodasi dan penglihatan menjadi kabur.
Gangguan yang terjadi karena tekanan cairan di ruang depan lensa meningkat, sehingga
menghambat aliran darah. Akibatnya dapat terjadi kebutaan.
Gangguan penglihatan yang disebabkan oleh lensa mata terlalu cembung, sehingga
bayangan benda jatuh di depan retina. Miopi disebut juga rabun jauh. Untuk menolong
penderita miopi, dipakai kacamata lensa cekung (lensa negatif).
Gangguan penglihatan yang disebabkan lensa mata terlalu cekung, sehingga bayangan
retina jatuh di belakang retina. Untuk menolong penderita hipermetropi, dipakai kacamata
lensa cembung (lensa positif).
Gangguan penglihatan yang disebabkan berkurangnya daya akomodasi lensa mata.
Presbiopi umumnya dialami oleh orang lanjut usia. Untuk menolong penderita presbiopi,
dipakai kacamata lensa rangkap (cembung dan cekung).
Gangguan penglihatan yang disebabkan oleh kecembungan permukaan kornea atau
permukaan mata yang tidak rata, sehingga sinar sejajar yang datang tidak difokuskan
pada satu titik. Untuk menolong penderita astigmatisme dipakai kacamata silindris.
Kondisi dimana kurangnya persepsi visual karena faktor fisiologis (fisik) dan
neurologi (syaraf), yang merujuk kepada hilangnya penglihatan yang tidak dapat
dikoreksi/diobati dengan kacamata atau lensa kontak
Infeksi yang terjadi pada telinga bagian tengah. Yaitu pada ruang di belakang gendang
telinga, di mana terdapat tiga tulang kecil yang menangkap getaran dan meneruskannya
ke telinga bagian dalam. Kondisi ini juga dikenal dengan istilah radang telinga tengah.
Peradangan akut sebagian atau seluruh periosteum telingatengah 
Ketulian yang terjadi pada seorang bayi disebabkan faktor-faktor yang mempengaruhi
kehamilan maupun pada saat lahir. Ketulian ini dapat berupa tuli sebagian (hearing
impaired) atau tuli total (deaf).

Penurunan pendengaran tipe sensorineural, yang pada awalnya tidak disadari, karena
belum mengganggu percakapan sehari-hari

Gangguan pendengaran yang timbul akibat penumpukan serumen di liang telinga dan
menyebabkan rasa tertekan yang mengganggu
Tuli sensorineural (saraf) pada usia lanjut akibat proses degenerasi (penuaan) organ
pendengaran. Proses ini terjadi berangsur angsur, dan simetris (terjadi pada kedua sisi
telinga).
Penyandang Disabilitas fisik adalah terganggunya fungsi gerak antara lain meliputi
amputasi; lumpuh layuh (flaksid) atau kaku (spastik hingga kontraktur);
paraplegi/hemiplegi/monoplegi/triplegi/tetraplegi; akibat stroke, cerebral palsy dan PTM
lainnya; akibat kusta; orang kecil/kerdil.

Penyandang disabilitas intelektual adalah fungsi pikir karena tingkat kecerdasan di bawah
rata-rata antara lain meliputi lambat belajar; disabilitas grahita; sindroma down.
Penyandang disabilitas mental adalah terganggunya fungsi pikir, emosi dan perilaku
antara lain meliputi psiko-sosial, seperti skizofrenia, bipolar, depresi, anxietas, dan
gangguan kepribadian; dan disabilitas perkembangan yang berpengaruh pada
kemampuan interaksi sosial, seperti autis dan hiperaktif.

Penyandang Disabilitas sensorik adalah terganggunya salah satu fungsi dari panca indera
antara lain meliputi: disabilitas netra; disabilitas rungu; disabilitas wicara; disabilitas rasa.

Ketidakmampuan untuk berbicara, menulis, atau mengerti bahasa lisan atau tertulis,
kondisi ini paling sering disebabkan oleh stroke atau cedera kepala. Atau Afasia
merupakan kehilangan kemampuan untuk membentuk kata-kata atau kehilangan
kemampuan untuk menangkap arti kata-kata sehingga pembicaraan tidak dapat
berlangsung dengan baik. Anak-anak dengan afasia didapat memiliki riwayat
perkembangan bahasa awal yang normal, dan memiliki onset setelah trauma kepala atau
gangguan neurologis lain (contohnya kejang)
Suatu kondisi di mana penderitanya mengalami kesulitan mengendalikan atau
mengkoordinasi otot yang digunakan ketika berbicara, atau kelemahan otot, sering
ditandai dengan bicara cadel atau lambat dan sulit dimengerti.
Gangguan suara yang disebabkan oleh abnormal kontraksi otot-otot yang memproduksi
suara, ada saat-saat tidak ada suara dapat dibuat sama sekali dan kali ketika suara
quivery, tegang, serak.
Salah satu penyebab gangguan perkembangan yang paling sering ditemukan pada anak.
Beberapa laporan menyebutkan angka kejadian gangguan bicaradan bahasa berkisar 5 –
10% pada anak sekolah
Gangguan kelancaran atau abnormalitas dalam kecepatan atau irama bicara. Terdapat
pengulangan suara, suku kata, kata, atau suatu bloking yang spasmodik, bisa terjadi
spasme tonik dari otot-otot bicara seperti lidah, bibir, dan laring. Terdapat kecenderungan
adanya riwayat gagap dalam keluarga. Selain itu, gagap juga dapat disebabkan oleh
tekanan dari orang tua agar anak bicara dengan jelas, gangguan lateralisasi, rasa tidak
aman, dan kepribadian anak.

Gangguan dan kondisi yang mempengaruhi kemampuan berfikir seseorang sehingga

memiliki kesulitan dengan ingatan, persepsi, dan belajar. Kognisi memainkan peran
penting dalam kemampuan seseorang untuk belajar dan hidup sehat dan normal.Menurut
Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders (DSM-V), masalah kognitif bisa
masuk ke dalam kategori berikut: demensia (yang paling umum :alzheimer), gangguan
pengembangan (termasuk autisme), delirium dan amnesia.
Gejala kesulitan menelan karena gangguan pada esofagus (kerongkongan).
Masalah makan adalah ketidak mampuan untuk makan atau penolakan terhadap
makanan tertentu sebagai akibat disfungsi neoromotorik, lesi obstruktif, atau faktor
psikososial yang mempengaruhi makan, atau kombinasi dua atau lebih penyebab
tersebut.
Obstruksi jalan nafas akibat sumbatan sputum
Suatu keadaan penumpukan urin di kandung kemih dan tidak punya kemampuan untuk
mengosongkannya secara sempurna, sedangkan urin merupakan hasil dari ekskresi
manusia yang dihasilkan dari penyaringan darah yang dilakukan di ginjal.
Ketidakmampuan seseorang dalam mengontrol kandung kemih (bladder), dapat terjadi
akibat dampak dari infeksi saluran kemih, sembelit, minum obat jenis tertentu, stroke, dan
prostat yang membesar. Tergantung dari penyebabnya, inkontinensia urin dapat bersifat
sementara (akut) atau berkelanjutan (kronis).
Ketidakmampuan otot untuk mempertahankan massa dan atau kekuatan dan atau fungsi
motoriknya.
Nyeri pada bagian otot skeletal yang disebabkan oleh karena otot menerima beban statis
secara berulang dan terus menerus dalam jangka waktu yang lama dan akan
menyebabkan keluhan berupa kerusakan pada sendi, ligamen dan tendon.
nyeri yang dipicu atau disebabkan oleh lesi primer atau disfungsi dari sistem saraf dan
dapat disebabkan oleh kompresi atau infiltrasi dari nervus oleh suatu tumor, tergantung di
mana lesi atau disfungsi terjadi. Nyeri neuropatik pada dasarnya dapat dibagi menjadi dua
yaitu berdasarkan asalnya yaitu perifer dan sentral, juga berdasarkan waktunya, yakni
nyeri neuropatik akut dan kronik. 
Kanker, neoplasma, atau tumor yang tumbuh secara tidak terkontrol, dan dapat
menyerang jaringan di dekatnya dan bermetastasis, atau menyebar ke area lain dari
tubuh.
Kerusakan / kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan sampai menembus otot
sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat