Kecamatan :
Kota/Kab :
Bulan / Tahun :
NO KEGIATAN
0-7 hr 8-28 hr
1 2 B L B
L P L P L
I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):