LAPORAN BULANAN DATA PROGRAM KES.

INDERA/GANGGUAN INDRA FUNGSIONAL (GIF) PENGLIHATAN

PUSKESMAS ..............................................................................
Bulan :
Tahun :
JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN/GOLONGAN UMUR
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-59 thn
No JENIS PENYAKIT GANGGUAN INDERA
PENGLIHATAN B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jenis Gang. Penglihatan & kebutaan
(H00-H59)
a. Katarak: > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi (H52.1)
- Hipermetropia (H52)
- Presbiopi (H52.4)
- Astigmatisme (H52.2)
c. Glaukoma (H40.2)
d. Buta (H54)
e. Retinopati Diabetik (H36)
f. Lain-lain (Sebutkan)
- Konjungtivitis
- Hordeolum
- Pterigium
- Corpus Alineum
- Xeroftalmia
-
2. PENGOBATAN/TINDAKAN
a. Jumlah Operasi Katarak
b. Follow Up Pasca Op. Katarak
Tajam Penglihatan: 6/12 - 6/18
 < 6/18 - 6/60
6/60
c. Irigasi Mata
JUMLAH

Mengetahui:
B : Baru Kepala Puskesmas
L : Lama

(..............................................)
 >59 thn TOTAL KUNJ Ʃ KASUS
B L B L DIRUJUK KET
L P L P L P L P L P
21 22 23 24 25 26
Karang Tinggi, 2108
Pengelola Program

(..............................................)