LAPORAN

Column1 Column3 Column4 Column5

KAB/KOTA : KARANGASEM
TAHUN 2022

PUSKESMAS : ……………………
BULAN : ………………

NO PUSKESMAS ∑ PENDUDUK SASARAN ∑ DIPERIKSA PENGELIHATAN

(40% PDDK)
BLN INI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

TOTAL 0 0 0

Column1Column2 Column3 Column4 Column5

LAPORAN
KASUS GANGGUAN INDERA PRIORITAS DI FKTP

Provinsi :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

NO KEGIATAN Jumlah Kasus Menurut Golongan Umur

0-7 hr 8-28 hr
L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak
b. Kelainan Refraksi
 c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Kebutaan pada anak
g. Lain-lain (sebutkan):

h. Jumlah operasi katarak

i. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Tuli Kongenital
b. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
c. Sumbatan Serumen
d. Gangguan Pendengaran Akibat Bising (NIHL)
e. Gangguan Pendengaran akibat menggunakan obat ototoksik
f. Presbikusis
g. lain-lain (sebutkan):

Mengetahui:
Kepala ............
 Column6 Column7 Column8 Column9 Column10 Column11 Column12

DIPERIKSA PENGELIHATAN % DETEKSI ∑ DIPERIKSA PENDENGARAN % DETEKSI

DINI DINI
JAN jml BLN INI JAN jml

0 0 0 0 0

Column6 Column7 Column8 Column9 Column10 Column11 Column12

1-11 bn 1-4 th 5-9 th

P L P L P L P
Column13 Column14 Column15 Column16 Column17 Column18 Column19

GANGG. % GANGG.
PENGLIHATAN PENDENGARAN
BLN INI JAN Total BLN INI JAN Jml Total

0 0 0 0 0 0

Column13 Column14 Column15 Column16 Column17 Column18 Column19

10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th

L P L P L P L
Column20 Column21 Column22

% KET .CAPAIAN NO.URUT

CAPAIAN

Column20 Column21 Column22 Column23 Column24

Jumlah
>59 th kasus
P L P L P
…………………………………, , …………20……
Pengelola program
Column25 Column26 Column27

Jumlah KET.
Kasus
Total Dirujuk