FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

Desa/kelurahan : Cibukamanah,Cirangkong,Cilandak,Karyamekar,Cipancur Tanggal : 9 Agustus 2022

Puskesmas : CIBATU
TANGGAL : 9 Agustus 2022
NAMA PETUGAS : ELI MULYAWATI
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z

1 Posyandu Dewi sinta 5 (Ds.Cibukamanah ) 2 2 100.0% 9 7 77.8% 2 2 100.0% 16 14 87.5% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 16 14 87.5%

2 Posyandu Arimbi 1 (Ds.Cirangkong) 12 8 66.7% 8 7 87.5% 12 5 41.7% 38 28 73.7% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 38 28 73.7%

3 Posyandu Anggrek 1 (Ds.Cilandak) 19 6 31.6% 19 7 36.8% 20 4 20.0% 49 11 22.4% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 49 11 22.4%

4 Posyandu Arimbi (Ds.Karyamekar) 10 8 80.0% 17 6 35.3% 10 5 50.0% 56 45 80.4% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 56 45 80.4%

5 Posyandu Mawar 2 (Ds.Cipancur ) 9 5 55.6% 9 8 88.9% 6 5 83.3% 25 19 76.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 25 19 76.0%
Total
52 29 55.8% 62 35 56.5% 50 21 42.0% 184 117 63.6% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 184 117 63.6%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan :Cibukamanah, Cirangkong,Cilandak,Karyamekar,Cipancur Tanggal : 9 Agustus 2022
Puskesmas : Cibatu
TANGGAL : 9 Agustus 2022
NAMA PETUGAS : Eli Mulyawati
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z

1 Posyandu Dewi sinta 5 (Ds.Cibukamanah ) 2 2 100.0% 9 7 77.8% 2 2 100.0% 16 14 87.5% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 16 14 87.5%

2 Posyandu Arimbi 1 (Ds.Cirangkong) 12 8 66.7% 8 7 87.5% 12 5 41.7% 38 28 73.7% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 38 28 73.7%

3 Posyandu Anggrek 1 (Ds.Cilandak) 19 6 31.6% 19 7 36.8% 20 4 20.0% 49 11 22.4% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 49 11 22.4%

4 Posyandu Arimbi (Ds.Karyamekar) 10 8 80.0% 17 6 35.3% 10 5 50.0% 56 45 80.4% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 56 45 80.4%

5 Posyandu Mawar 2 (Ds.Cipancur ) 9 5 55.6% 9 8 88.9% 6 0.0% 25 19 76.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 25 19 76.0%
Total
52 29 55.8% 62 35 56.5% 50 16 32.0% 184 117 63.6% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 184 117 63.6%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Jawa Barat Tanggal : 9 Agustus 2022
Kabupaten/Kota :
Purwakarta
Puskesmas : Cibatu

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Posyandu/Pos Imunisasi lainnya

Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s

1 Posyandu Dewi sinta 5 (Ds.Cibukamanah ) 2 1 7 2 2 1 14 2 2 1 23 2 1

2 Posyandu Arimbi 1 (Ds.Cirangkong) 8 1 7 2 5 1 28 3 3 1 40 3 1

3 Posyandu Anggrek 1 (Ds.Cilandak) 6 1 7 2 4 1 11 2 2 1 22 2 1

4 Posyandu Arimbi (Ds.Karyamekar) 8 1 6 2 5 1 45 5 5 1 56 5 1

5 Posyandu Mawar 2 (Ds.Cipancur ) 5 1 8 2 5 1 19 2 2 1 32 2 1

TOTAL 29 5 5.8 35 10 3.5 21 5 4.2 117 14 8.3571429 14 5 173 14 5

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
ang digunakan

Pen
Marker

1
5