FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

Desa/kelurahan : CIRANGKONG,CILANDAK,KARYAMEKAR,CIKADU,CIPARUNGSARI Tanggal :

Puskesmas : CIBATU Nama petugas :
TANGGAL : ,24 AGUSTUS 2022
NAMA PETUGAS : ELI MULYAWATI
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z

1 posyandu Arimbi 2(Desa Cirangkong) 15 14 93.3% 25 8 32.0% 15 14 93.3% 57 55 96.5% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 57 55 96.5%

2 Posyandu Arimbi 3(Desa Cirangkong) 14 13 92.9% 27 9 33.3% 16 15 93.8% 58 57 98.3% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 58 57 98.3%

3 Posyandu Anggrek 3(Desa Cilandak) 1 1 100.0% 5 11 220.0% 2 2 100.0% 12 12 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 12 12 100.0%

4 Posyandu Dewi sinta 2(Desa Karyamekar) 5 5 100.0% 10 6 60.0% 6 6 100.0% 39 37 94.9% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 39 37 94.9%

5 Posyandu Duren 4 ( Desa Cikadu ) 5 5 100.0% 8 7 87.5% 6 6 100.0% 30 29 96.7% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 30 29 96.7%

6 Posyandu Dahlia 3(Desa Cipinang) 18 17 94.4% 30 15 50.0% 20 19 95.0% 76 70 92.1% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 76 70 92.1%

7 Posyandu Mawar 5 ( Desa Ciparungsari ) 8 8 100.0% 17 5 29.4% 9 9 100.0% 33 31 93.9% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 33 31 93.9%
Total 66 63 95.5% 122 61 50.0% 74 71 95.9% 305 291 95.4% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 305 291 95.4%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : CIRANGKONG,CILANDAK,KARYAMEKAR,CIKADU,CIPARUNGSARI Tanggal :
Puskesmas : CIBATU Nama petugas :
TANGGAL : ,24 Agustus 2022
NAMA PETUGAS : ELI MULYAWATI
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 posyandu Arimbi 2(Desa Cirangkong) 15 14 93.3% 25 24 96.0% 15 14 93.3% 57 55 96.5% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 57 55 96.5%
2 Posyandu Arimbi 3(Desa Cirangkong) 14 13 92.9% 27 25 92.6% 16 15 93.8% 58 57 98.3% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 58 57 98.3%
3 Posyandu Anggrek 3(Desa Cilandak) 1 1 100.0% 5 5 100.0% 2 2 100.0% 12 12 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 12 12 100.0%
4 Posyandu Dewi sinta 2(Desa Karyamekar) 5 5 100.0% 10 9 90.0% 6 6 100.0% 39 37 94.9% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 39 37 94.9%
5 Posyandu Duren 4 ( Desa Cikadu ) 5 5 100.0% 8 8 100.0% 6 6 100.0% 30 29 96.7% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 30 29 96.7%
6 Posyandu Dahlia 3(Desa Cipinang) 18 17 94.4% 30 29 96.7% 20 19 95.0% 76 70 92.1% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 76 70 92.1%
7 Posyandu Mawar 5 ( Desa Ciparungsari ) 8 8 100.0% 17 17 100.0% 9 9 100.0% 33 31 93.9% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 33 31 93.9%
Total 66 63 95.5% 122 117 95.9% 74 71 95.9% 305 291 95.4% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 305 291 95.4%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Jawa Barat Tanggal :
Kabupaten/Kota :
Purwakarta
Puskesmas : Cibatu

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Posyandu/Pos Imunisasi lainnya

Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 posyandu Arimbi 2(Desa Cirangkong) 15 2 7.5 25 5 5 15 3 5 57 6 9.5 6 2 97 6 1
2 Posyandu Arimbi 3(Desa Cirangkong) 14 2 7 27 6 4.5 16 4 4 58 6 9.6666667 6 2 101 6 1
3 Posyandu Anggrek 3(Desa Cilandak) 1 1 1 5 1 5 2 1 2 12 2 6 2 1 19 2 1
4 Posyandu Dewi sinta 2(Desa Karyamekar) 5 1 5 10 2 5 6 2 3 39 4 9.75 4 1 55 4 1
5 Posyandu Duren 4 ( Desa Cikadu ) 5 1 5 8 2 4 6 2 3 30 3 10 3 1 44 3 1
6 Posyandu Dahlia 3(Desa Cipinang) 18 2 9 30 6 5 20 4 5 76 8 9.5 8 2 126 8 1
7 Posyandu Mawar 5 ( Desa Ciparungsari ) 8 1 8 17 4 4.25 9 2 4.5 33 4 8.25 4 1 59 4 1
TOTAL 66 10 6.6 122 26 4.69231 74 18 4.1111111 305 33 9.2424242 33 10 501 33 7

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
ang digunakan

Pen
Marker

t
1
1
1
1
1
1
1
7