FORMAT PENCATATAN HASIL

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : HARAPAN BUNDA 1

Desa/kelurahan : BONJOL
Tanggal : 8 JULI 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82 124
83 124
 84 124
85 124
86 124
D 87 124
88 124
89 124
90 124
91 124
92 124
93 124
94 124
95 124
96 124
97 124
98 124
99 124
100 124
101 124
102 124
103 124
104 124
105 124
106 124
107 124
108 124
109 124
110 124
111 124
112 124
113 124
114 124
115 124
116 124
117 124
118 124
119 124
120 124
121 124
122 124
123 124
124 124
125 124
126 124
127 124
128 124
129 124
130 124
131 124
132 124
133 124
134 124
134 124
135 124
136 124
137 124
138 124
139 124
140 124
141 124
142 124
143 124
144 124
145 124
146 124
147 124
148 124
149 124
150 124
151 124
152 124
153 124
154 124
155 124
156 124
157 124
158 124
159 124
160 124
161 124
162 124
163 124
164 124
165 124
166
167 124
168 124
169 124
170 124
171 124
172 124
173 124
174 124
175 124
176 124
177 124
178 124
 169 124
170 124
153 124
Jumlah vaksin (vial) dan logistik y

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas : ASLAMAL HAYATI
Puskesmas : koto besar
Kabupaten : DHARMASRAYA

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Rubela
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

g h i j k l m
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

a kolom keterangan
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas : Koto Besar
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
NO Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n
1 posyandu harapan jaya 1 0.0% 0.0% 0.0% 2 0.0%
2 posyandu harapan jaya 2 0.0% 1 0.0% 0.0% 3 0.0%
3 posyandu harapan jaya 3 0.0% 2 0.0% 0.0% 6 0.0%
4 posyandu harapan bunda / koto besar 0.0% 0.0% 0.0% 1 0.0%
5 Posyandu permata bunda 1 / abai siat 0.0% 2 0.0% 0.0% 2 0.0%
6 Posyandu permata bunda 2 / bukit aman 1 0.0% 0.0% 1 0.0% 0.0%
7 Posyandu Melati 2 0.0% 3 0.0% 0.0% 5 0.0%
8 posyandu melati 1 0.0% 0.0% 0.0% 7 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 0 1 0.0% 8 0.0% 1 0.0% 26 0.0%
UNISASI ANAK NASIONAL
Periode
Nama petugas : Aslamal Hayati

Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
o p q r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Kabupaten :
Provinsi :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak ru
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
NO Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
ASIONAL
Periode
Nama petugas

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi :

Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak ru
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
NO Kabupaten OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
ASIONAL
Periode
Nama petugas

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi : SUMBAR

Nama Kabupaten : DHARMASRAYA

Nama Puskesmas : KOTO BESAR

OPV

No. Posyandu/Pos Imunisasi lainnya

Jumlah
diimunisasi

a b c
1 posyandu harapan jaya 1
2 posyandu harapan jaya 2
3 posyandu harapan jaya 3
4 posyandu harapan bunda / koto besar
5 Posyandu permata bunda 1 / abai siat
6 Posyandu permata bunda 2 / bukit aman 1
7 Posyandu Melati 2
8 posyandu melati 1

TOTAL 1

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah
Jumlah diimunisasi Pemakaian
digunakan Vaksin digunakan diimunisasi
Vaksin
d e f g h i
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 1 1.0% 100
#DIV/0! 2 1.0% 200
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 2 1.0% 200
1 1 #DIV/0! 1
#DIV/0! 3 1.0% 300
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1 1 8 0 200 1
LOGISTIK PUSKESMAS

DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yan

Jumlah Vial
IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper
digunakan

j k l m n o p
#DIV/0! 2 1 2 1
#DIV/0! 3 1 3 1
#DIV/0! 6 1 6 1
#DIV/0! 1 1 1 1
#DIV/0! 2 1 2 1
1 1 #DIV/0!
#DIV/0! 5 1 5 1
#DIV/0! 7 1 7 1
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1 1 26 7 3.714285714 7 0
Jumlah Logistik yang digunakan

ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

q r s t
2 1 1
4 1 1
8 1 1
1 1 1
4 1 1
1 1
8 1 1
7 1 1

35 7 8 0
 FORMAT R
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:
Isilah Kolom yang berwarna!
OPV IPV
Nama
No. Puskesmas Indeks Indeks
Jumlah Jumlah Vial Pemakaian Jumlah Jumlah Vial Pemakaian
diimunisasi digunakan Vaksin diimunisasi digunakan Vaksin
a b c d e f g h
100 10 10 30 10 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN

g berwarna!
DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunaka

Jumlah Jumlah Vial IP Jumlah Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML
diimunisasi digunakan diimunisasi
i j k l m n o p q
50 40 1.25 #DIV/0! 4 5 4
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
50 40 1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4
mlah Logistik yang digunakan

ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

r s t
5 7 3
5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LO
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV
No. Kabupaten/Kota
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Indeks Pemakaian
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin digunakan Vaksin

a b c d e f g h
100 10 10 30 10 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI

DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi
digunakan
IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML

i j k l m n o p q r
50 40 1.25 #DIV/0! 4 5 4 5
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
50 40 1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5
digunakan

Safety Box Pen Marker

s t
7 3

7 3