FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya :

Desa/kelurahan :
Tanggal :

Jenis Kelamin (L/P)

Umur
No. Nama Anak Tgl lahir Nama orang tua Alamat No.Hp

a b c d e f g h

10

11

12

13

14

15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
DPT-HB-HIB
OPV

Jenis logistik CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper

IPV

Jumlah

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
YANAN
Nama petugas :
Puskesmas :
Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak

DPT-HB-Hib
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan

OPV

IPV
BIAN)

i j k l m n

gunakan
Pen Marker
Safety Box
ADS 5 ML

ADS 0,5 ML
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : MANGKAHUI Tanggal :
Puskesmas :MANGKAHUI Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos
layanan BIAN
lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah diimunisas Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% % % % % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran i sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 POSYANDU MELATI 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 44 1 2.3% 0 2 0.0% 0 0.0% 0.0% 44 3 6.8%
2 POSYANDU DAHLIA 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 64 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0.0% 64 0 0.0%
3 POSYANDU MAWAR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 68 1 1.5% 0 0.0% 0 0.0% 0.0% 68 1 1.5%
4 POSYANDU ANGGREK 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 53 1 1.9% 0 0.0% 0 0.0% 0.0% 53 1 1.9%
5 TK ABA-3 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0 0.0% 23 0.0% 10 0.0% 0.0% 33 0 0.0%
6 TK ABA-5 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0 0.0% 30 0.0% 15 0.0% 0.0% 45 0 0.0%
7 TK MELATI 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0 0.0% 19 0.0% 15 0.0% 0.0% 34 0 0.0%
8 SDN 1 MANGKAHUI 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0% 220 0.0% 0.0% 220 0 0.0%
9 SDN 2 MANGKAHUI 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0% 169 0.0% 0.0% 169 0 0.0%
10 POSYANDU MELATI 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 72 7 9.7% 0 0.0% 0 0.0% 0.0% 72 7 9.7%
11 TK MAWAR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0 0.0% 12 0.0% 10 0.0% 0.0% 22 0 0.0%
12 SDN 1 PANU'UT 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0% 69 0.0% 0.0% 69 0 0.0%
13 POSYANDU BINA BERSAMA 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 17 2 11.8% 0 0.0% 0 0.0% 0.0% 17 2 11.8%
14 TK TUNAS BANGSA 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 20 11 55.0% 8 0.0% 0.0% 28 11 39.3%
15 SDN 1 BATU PUTIH 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 56 15 26.8% 0.0% 56 15 26.8%
16 POSYANDU MANIMANG 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 72 2 2.8% 0 0.0% 0 0.0% 0.0% 72 2 2.8%
17 TK HARAPAN IBU 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 35 0.0% 32 0.0% 0.0% 67 0 0.0%
18 SDN 1 DIRUNG PENYANG 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 91 0.0% 0.0% 91 0 0.0%
19 POSYANDU KARYA LESTARI 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 72 3 4.2% 0 0.0% 0 0.0% 0.0% 72 3 4.2%
20 TK KARTINI 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 11 0 0.0% 0 0.0% 0.0% 11 0 0.0%
21 SDN 1 MALASAN 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 47 14 29.8% 0.0% 47 14 29.8%
22 POSYANDU MAWAR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 28 1 3.6% 0 0.0% 0 0.0% 0.0% 28 1 3.6%
23 TK KAHARAPTO 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 13 6 46.2% 0 0.0% 0.0% 13 6 46.2%
24 SDN 1 DIRUNG 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 6 0.0% 30 10 33.3% 0.0% 36 10 27.8%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 490 18 3.7% 169 19 11.2% 772 39 5.1% 0 0 0.0% 1431 76 5.3%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : Tanggal :
Provinsi : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PROVINSI
Provinsi : Tanggal :
Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Kabupaten/Kota OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos Imunisasi
No.
lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f
1 POSYANDU MELATI 0 #DIV/0!
2 POSYANDU DAHLIA 0 #DIV/0!
3 POSYANDU MAWAR 0 #DIV/0!
4 POSYANDU ANGGREK 0 #DIV/0!
5 TK ABA-3 0 #DIV/0!
6 TK ABA-5 0 #DIV/0!
7 TK MELATI 0 #DIV/0!
8 SDN 1 MANGKAHUI 0 #DIV/0!
9 SDN 2 MANGKAHUI 0 #DIV/0!
10 POSYANDU MELATI 0 #DIV/0!
11 TK MAWAR 0 #DIV/0!
12 SDN 1 PANU'UT 0 #DIV/0!
13 POSYANDU BINA BERSAMA 0 #DIV/0!
14 TK TUNAS BANGSA 0 #DIV/0!
15 SDN 1 BATU PUTIH 0 #DIV/0!
16 POSYANDU MANIMANG 0 #DIV/0!
17 TK HARAPAN IBU 0 #DIV/0!
18 SDN 1 DIRUNG PENYANG 0 #DIV/0!
19 POSYANDU KARYA LESTARI 0 #DIV/0!
20 TK KARTINI 0 #DIV/0!
21 SDN 1 MALASAN 0 #DIV/0!
22 POSYANDU MAWAR 0 #DIV/0!
23 TK KAHARAPTO 0 #DIV/0!
24 SDN 1 DIRUNG 0 #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0!
g h
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
i j k l m n o p q r s t
0 #DIV/0! 3 1 3 1 3 1
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 1 1 1 1 1 1
0 #DIV/0! 1 1 1 1 1 1
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 7 1 7 1 7 1
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 8 0 0
0 #DIV/0! 2 1 2 1 2 1
0 #DIV/0! 11 2 5.5 2 11 2
0 #DIV/0! 15 2 7.5 2 15 2
0 #DIV/0! 2 1 2 1 2 1
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 3 #DIV/0! 0 3 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 14 2 7 2 14 2
0 #DIV/0! 1 1 1 1 1 1
0 #DIV/0! 6 1 6 1 6 1
0 #DIV/0! 10 1 10 1 10 1
0 0 #DIV/0! 76 15 5.0666667 23 0 76 15 0 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI
Provinsi : Tanggal :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Kabupaten/Kota
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan