FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : Nama petugas :

Desa/kelurahan : Puskesmas :
Tanggal : Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
Posyandu/Pos Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % % % % % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 300 155 51.7%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 300 155 51.7%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELA
Desa/kelurahan :
Kabupaten :

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar

Usia 12 - 59 bulan
No PUSKESMAS OPV IPV
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %

a b c d e f g h
1 ULUNAMBO 200 50 25.0% 100 50 50.0%
2 TANJUNG HARAPAN 0.0% 0.0%
3 KALEROANG 0.0% 0.0%
4 LAFEU 0.0% 0.0%
5 BAHODOPI 0.0% 0.0%
6 BAHOMOTEFE 0.0% 0.0%
7 BUNGKU 0.0% 0.0%
8 FONUASINGKO 0.0% 0.0%
9 WOSU 0.0% 0.0%
10 BAHONSUAI 0.0% 0.0%
11 LAANTULAJAYA 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0%
APITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

nisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

n Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
sasaran diimuni % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
i j k l m n o p q
100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0%
USKESMAS
Tanggal :
Nama petugas :

isasi campak rubela

Usia 7-<12 thn
Total Total
Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi %

r s t x y z
100 25 25.0% 300 155 51.7%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
100 25 25.0% 300 155 51.7%
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAN IMUNIASAI KEJAR DAN CM

CAPAIAN HARIAN IMUNISASI KEJAR

NO PUSKESMAS SASARAN OPV IPV
CAPAIAN % CAPAIAN

1 Ulunambo
2 Tanjung Harapan
3 Kaleroang
4 Lafeu
5 Bahodopi
6 Bahomotefe
7 Bungku
8 Fanuasingko
9 Wosu
10 Bahonsuai
11 Laantulajaya
NAN IMUNIASAI KEJAR DAN CMAPAK/MR KABUPATEN MOROWALI

HARIAN IMUNISASI KEJAR CAPAIAN IMUNISASI CAMPAK/MR

DPTHBHIB SASARAN USIA UMUR 9-59 BULAN USIA UMUR 9-59 BULAN
% CAPAIAN % CAPAIAN % CAPAIAN %