FORMAT PENCAT

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya :

Desa/kelurahan :
Tanggal :

No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial)

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas :
Kabupaten :
Campak Imunisasi Kejar
Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0) OPV IPV

g h i j k l
1 1 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

susulan pada kolom keterangan

 Ket** (bila anak mendapatkan
munisasi Kejar dosis kedua/keetiga/keempat
a = 1, Tidak=0) OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
DPT-HB-Hib dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
m n
0
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan : Periode
Puskesmas : Nama petugas
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan

imunisasi campak rubela

Posyandu/Pos layanan Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Jumlah vaksi

NO Desa BIAN lainnya
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella OPV
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % Jumlah Vial OPV IP - OPV

a b c d e f g h i j k l m n o p
1 Sukareja Posyandu Kaca piring 5 5 100.0% 7 7 100.0% 14 13 92.9% 14 14 100.0% #DIV/0!
2 Posyandu Dahlia 6 3 50.0% 7 5 71.4% 27 16 59.3% 30 29 96.7% #DIV/0!
3 Posyandu Kamboja 10 9 90.0% 11 10 90.9% 31 28 90.3% 34 34 100.0% #DIV/0!
Total 21 17 81.0% 25 22 88.0% 72 57 79.2% 78 77 98.7%
4 Tegalsembadra Mawar 52 47 90.4% 56 55 98.2% 66 61 92.4% 66 60 90.9% #DIV/0!
5 Anggrek 52 51 98.1% 79 53 67.1% 106 54 50.9% 73 64 87.7% #DIV/0!
Melati 23 12 52.2% 25 13 52.0% 39 18 46.2% 46 18 39.1% #DIV/0!
Kamboja 82 82 100.0% 68 68 100.0% 47 47 100.0% 124 124 100.0%
Total 209 192 91.9% 228 189 82.9% 258 180 69.8% 309 266 86.1%
6 Sudimampir Lor Anggrek 1 21 21 100.0% 16 5 31.3% 18 5 27.8% 25 25 100.0% #DIV/0!
7 Anggrek 2 15 15 100.0% 19 11 57.9% 21 6 28.6% 30 30 100.0% #DIV/0!
8 Mawar 43 43 100.0% 48 46 95.8% 60 8 13.3% 74 74 100.0% #DIV/0!
Melati 82 82 100.0% 60 60 100.0% 68 39 57.4% 121 121 100.0%
9 Dahlia 43 43 100.0% 71 71 100.0% 83 31 37.3% 95 91 95.8% #DIV/0!
Total 204 204 100.0% 214 193 90.2% 250 89 35.6% 345 341 98.8%
10 Sudimampir Mawar 36 24 66.7% 51 36 70.6% 63 47 74.6% 68 68 100.0% #DIV/0!
11 Flamboyan 12 6 50.0% 19 12 63.2% 23 15 65.2% 24 18 75.0% #DIV/0!
12 Anggrek 38 17 44.7% 43 18 41.9% 59 29 49.2% 56 36 64.3% #DIV/0!
13 Dahlia 10 7 70.0% 18 13 72.2% 50 44 88.0% 56 51 91.1% #DIV/0!
14 Melati 49 13 26.5% 67 17 25.4% 98 26 26.5% 107 51 47.7% #DIV/0!
Total 145 67 46.2% 198 96 48.5% 293 161 54.9% 311 224 72.0%
15 Majakerta Mawar 1 52 46 88.5% 37 35 94.6% 83 78 94.0% 53 53 100.0% #DIV/0!
16 Mawar 2 29 25 86.2% 22 18 81.8% 39 39 100.0% 47 45 95.7% #DIV/0!
17 Mawar 3 50 40 80.0% 40 40 100.0% 76 74 97.4% 88 84 95.5% #DIV/0!
Total 131 111 84.7% 99 93 93.9% 198 191 96.5% 188 182 96.8%
18 Sukaurip Kunir 10 8 80.0% 10 7 70.0% 33 30 90.9% 38 38 100.0% #DIV/0!
19 Tengah 5 5 100.0% 4 3 75.0% 17 15 88.2% 26 25 96.2% #DIV/0!
20 Gori 6 6 100.0% 11 9 81.8% 34 28 82.4% 45 38 84.4% #DIV/0!
21 Gripala 10 8 80.0% 11 9 81.8% 22 16 72.7% 28 21 75.0% #DIV/0!
22 Pakis 17 16 94.1% 19 16 84.2% 54 45 83.3% 65 53 81.5% #DIV/0!
Total 48 43 89.6% 55 44 80.0% 160 134 83.8% 202 175 86.6%
23 Rawadalem Anggrek 12 12 100.0% 12 5 41.7% 49 12 24.5% 52 52 100.0% #DIV/0!
24 Cempaka 15 15 100.0% 11 7 63.6% 26 6 23.1% 28 25 89.3% #DIV/0!
26 Mawar 17 17 100.0% 16 5 31.3% 31 7 22.6% 33 33 100.0% #DIV/0!
27 Dahlia 7 7 100.0% 8 0 0.0% 33 5 15.2% 33 30 90.9% #DIV/0!
Total 51 51 100.0% 47 17 36.2% 139 30 21.6% 146 140 95.9%
28 Balongan Belimbing 23 19 82.6% 27 22 81.5% 76 60 78.9% 78 74 94.9% #DIV/0!
29 Kamboja 29 21 72.4% 30 24 80.0% 48 40 83.3% 61 57 93.4% #DIV/0!
30 Mawar 17 15 88.2% 20 18 90.0% 56 53 94.6% 63 60 95.2% #DIV/0!
31 Melati 12 10 83.3% 13 11 84.6% 44 40 90.9% 49 47 95.9% #DIV/0!
32 Dahlia 14 12 85.7% 16 13 81.3% 41 38 92.7% 43 41 95.3% #DIV/0!
33 Teratai 11 8 72.7% 14 12 85.7% 60 43 71.7% 68 54 79.4% #DIV/0!
Total 106 85 80.2% 120 100 83.3% 325 274 84.3% 362 333 92.0%
35 Tegalurung Kamboja 18 15 83.3% 24 22 91.7% 39 34 87.2% 42 39 92.9% #DIV/0!
36 Tulip 5 4 80.0% 4 3 75.0% 17 13 76.5% 23 21 91.3% #DIV/0!
37 Mawar 29 28 96.6% 37 30 81.1% 44 35 79.5% 46 37 80.4% #DIV/0!
38 Kenanga 27 24 88.9% 38 35 92.1% 57 46 80.7% 45 40 88.9% #DIV/0!
39 Dahlia 12 9 75.0% 17 15 88.2% 26 20 76.9% 30 28 93.3% #DIV/0!
40 Melati 16 14 87.5% 19 17 89.5% 30 25 83.3% 34 30 88.2% #DIV/0!
41 Anggrek 25 24 96.0% 32 30 93.8% 45 31 68.9% 49 42 85.7% #DIV/0!
42 Kemuning 20 17 85.0% 22 20 90.9% 44 35 79.5% 52 43 82.7% #DIV/0!
43 Teratai 24 21 87.5% 30 25 83.3% 36 29 80.6% 42 34 81.0% #DIV/0!
Total 176 156 88.6% 223 197 88.3% 338 268 79.3% 363 314 86.5%
45 Gelarmendala Melati 27 27 100.0% 30 27 90.0% 33 32 97.0% 33 33 100.0% #DIV/0!
45 Teratai 41 41 100.0% 40 30 75.0% 51 41 80.4% 53 43 81.1% #DIV/0!
46 Total 68 68 100.0% 70 57 81.4% 84 73 86.9% 86 76 88.4% #DIV/0!
47 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
48 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
49 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
50 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
51 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
52 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
53 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
54 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
55 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
56 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
57 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
58 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
59 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
60 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
61 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
62 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
63 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
64 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
65 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
66 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
67 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
68 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
69 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
70 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
71 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
72 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
73 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
74 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
75 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
76 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
77 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
78 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
79 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
80 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
81 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
82 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
83 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
84 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
85 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
86 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
 87 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
88 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
89 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
90 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
91 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
92 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
93 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
94 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
95 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
96 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
97 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
98 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
99 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
100 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% #DIV/0!
Total 2318 1988 85.8% 2558 2016 78.8% 4234 2914 68.8% 4780 4256 89.0% 0 #DIV/0!
 Jumlah vaksin (vial) Yang Digunakan Jumlah logistik lainnya yang digunakan

IPV DPT-HB-Hib CR
Pelarut Campak
Jumlah Vial DPT-HB- Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah Vial IPV IP - IPV Hib IP - DPT-HB-Hib Jumlah Vial CR IP - CR

q r s t u v w x y z aa ab
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0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV
Posyandu/Pos Imunisasi
No. lainnya
Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi Jumlah Vial
digunakan Vaksin digunakan

a b c d e f g
1 Posyandu Kaca piring 5 0 #DIV/0! 7 0
2 Posyandu Dahlia 3 0 #DIV/0! 5 0
3 Posyandu Kamboja 9 0 #DIV/0! 10 0
4 Mawar 47 0 #DIV/0! 55 0
5 Anggrek 51 0 #DIV/0! 53 0
6 Anggrek 1 21 0 #DIV/0! 5 0
7 Anggrek 2 15 0 #DIV/0! 11 0
8 Mawar 43 0 #DIV/0! 46 0
9 Dahlia 43 0 #DIV/0! 71 0
10 Mawar 24 0 #DIV/0! 36 0
11 Flamboyan 6 0 #DIV/0! 12 0
12 Anggrek 17 0 #DIV/0! 18 0
13 Dahlia 7 0 #DIV/0! 13 0
14 Melati 13 0 #DIV/0! 17 0
15 Mawar 1 46 0 #DIV/0! 35 0
16 Mawar 2 25 0 #DIV/0! 18 0
17 Mawar 3 40 0 #DIV/0! 40 0
18 Kunir 8 0 #DIV/0! 7 0
19 Tengah 5 0 #DIV/0! 3 0
20 Gori 6 0 #DIV/0! 9 0
21 Gripala 8 0 #DIV/0! 9 0
22 Pakis 16 0 #DIV/0! 16 0
23 Anggrek 12 0 #DIV/0! 5 0
24 Cempaka 15 0 #DIV/0! 7 0
25 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
26 Mawar 17 0 #DIV/0! 5 0
27 Dahlia 7 0 #DIV/0! 0 0
28 Belimbing 19 0 #DIV/0! 22 0
29 Kamboja 21 0 #DIV/0! 24 0
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31 Melati 10 0 #DIV/0! 11 0
32 Dahlia 12 0 #DIV/0! 13 0
33 Teratai 8 0 #DIV/0! 12 0
34 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
35 Kamboja 15 0 #DIV/0! 22 0
36 Tulip 4 0 #DIV/0! 3 0
37 Mawar 28 0 #DIV/0! 30 0
38 Kenanga 24 0 #DIV/0! 35 0
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40 Melati 14 0 #DIV/0! 17 0
41 Anggrek 24 0 #DIV/0! 30 0
42 Kemuning 17 0 #DIV/0! 20 0
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TOTAL Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela

Indeks Jumlah Jumlah Vial

Pemakaian
diimunisasi digunakan
IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut
Vaksin

h i j k l m n o
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Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
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 Jumlah Logistik yang digunakan

Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

p q r s t
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