FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lai:

Desa/kelurahan :
Tanggal :

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp
(L/P)

a b c d e f g h
1 Aning 8/23/2020 24
2 Wiwien 3/21/2021 17
3 Retty 10/20/2019 34
4 Wulan 8/21/2017 60
5 Diana 10/10/2020 22
6 Budi 12/11/2018 44
7 Sarni 12/13/2017 56
8 Setiawan 3/9/2019 41
9 hh/bb/tttt #VALUE!
10 hh/bb/tttt #VALUE!
11 hh/bb/tttt #VALUE!
12 hh/bb/tttt #VALUE!
13
14
TOTAL
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Dropper
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas :
Kabupaten :
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
Campak
kedua/keetiga/keempat
Rubela
NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
Tidak=0) maka tetap dicatat namun
OPV IPV DPT-HB-Hib tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)

i j k l m n
1 1 0 0
1 0 1 0
1 0 1 1
1 1 1 1
1 0 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

8 5 7 6
ng digunakan
ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan

imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
NO Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran % % % %
diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

a b c d e f g h i j k l m n
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan

imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
NO PUSKESMAS
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran % % % %
diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

a b c d e f g h i j k l m n
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV
Posyandu/Pos Imunisasi
No. lainnya
Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin

a b c d e f
1 Mawar 10 2 5 20
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 10 2 5 20

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

h Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela

Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial

Pemakaian IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP
digunakan Vaksin diimunisasi digunakan

g h i j k l m n
5 4 40 10 4 40 5 8
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 4 40 10 4 40 5 8
 Jumlah Logistik yang digunakan

Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

o p q r s t
5 2 100 5 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
5 2 100 5 1 0
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Nama Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial
diimunisasi digunakan Vaksin digunakan Pemakaian diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 8 3.75 50 13
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 8 3.75 50 13

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
3.84615385 100 13 7.6923076923 13 10 180 13 2 3
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
3.84615385 100 13 7.6923076923 13 10 180 13 2 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROV
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Kabupaten/Kota
Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi Pemakaian
digunakan Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 14 7.1428571429 30 8 3.75 50 15
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 14 7.1428571429 30 8 3.75 50 15

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
APITULASI LOGISTIK PROVINSI

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
3.33333333 100 13 7.6923076923 13 14 180 13 2 3
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
3.33333333 100 13 7.6923076923 13 14 180 13 1.93 3
 Jenis
Kelam
No. Nama Anak Tgl lahir Nama orang tua Alamat No.Hp
in
(L/P)
 Ket** (bila
anak
mendapatk
an dosis
Imunisasi Kejar kedua/kee
(Ya = 1, Tidak=0) tiga/keemp
Campa
k at
Rubela OPV/Penta
NIK SASARAN NIK IBU
(Ya=1,
saat BIAN,
DPT- maka tetap
Tidak=0 OPV IPV
) HB-Hib dicatat
namun
tidak
dimasukka
n sebagai
cakupan
BIAN)