S

Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya : OHOI WEARLILIR

Desa/kelurahan :
Tanggal :

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp
(L/P)

a b c d e f g h
1 ALESSANDRO BARANYANAN 26-03-2021 9 BULAN L
2 YOSEP C LEFTUNGUN 19-03-2021 9 BULAN L
3 CARLISSA YAFUR 28-06-2021 9 BULAN P
4 DAVID RETTOB 30-11-2019 2 TAHUN L
5 RAFAEL OHOILULIN 01-04-2020 2 TAHUN L
6 PASKAL TENIWUT 22-03-2021 2 TAHUN L
7 PASKALIS LOBYA 22-03-2021 2 TAHUN L
8 NAZARA L WELIKIN 24-05-2020 2 TAHUN P
9 RESKYA YAMKO 24-05-2020 2 TAHUN P
10 GAMALIEL I JANWARIN 19-08-2020 1,10 BULAN L
11 JOHANA B RETTOB 16-10-2020 1,6 BULAN P
12 YOHANES B SAIKMAT 26-06-2020 2 TAHUN L
13 SAN L RETTOB 18-07-2020 1,11 BULAN L
14 YULIANA RAMETWA 17-09-2020 1,9 BULAN P
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Dropper
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 Nama petugas : AGUSTINA WAREMRA
Puskesmas : OHOIJANG WATDEK
Kabupaten : MALUKU TENGGARA

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
Campak
kedua/keetiga/keempat
Rubela
NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
maka tetap dicatat namun
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)

i j k l m n
0000000000000000 1
0000000000000000 1
0000000000000000 1
0000000000000000 1
0000000000000000 1
0000000000000000 1
0000000000000000 1
0000000000000000 1 1
0000000000000000 1
0000000000000000 1
0000000000000000 1
0000000000000000 1
0000000000000000 1
0000000000000000 1
ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas : OHOIJANG WATDEK
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.)
NO Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran % % % % % %
diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
 Periode :
Nama petugas : AGUSTINA WAREMRA

Usia 12 -<15 thn

(bagi 5 Prov.)
Campak Rubela Total Sasaran Campak Total dimunisasi Campak Total
Rubella Rubella Cakupan
%

w x = l+o+r / l+o+r+u y = m+p+s / m+p+s+v

0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :
MALUKU
Nama Kabupaten : MALUKU TENGGARA
Nama Puskesmas : OHOIJANG WATDEK
Isilah Kolom yang berwarna!
OPV IPV
Posyandu/Pos Imunisasi
No. lainnya
Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin

a b c d e f
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

h Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela

Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial

Pemakaian IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP
digunakan Vaksin diimunisasi digunakan

g h i j k l m n
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
 Jumlah Logistik yang digunakan

Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

o p q r s t

0 0 0 0 0 0
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Nama Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial
diimunisasi digunakan Vaksin digunakan Pemakaian diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROV
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Kabupaten/Kota
Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi Pemakaian
digunakan Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
APITULASI LOGISTIK PROVINSI

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0