PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OHOIJANG WATDEK
Jl. KenangaPemdaOhoijangKecamatan Kei Kecil. Telp/Whatsap 081247005465
Email : pkmohoijangwatdek11@gmail.com ; facebook : Puskesmas Ohoijang Watdek

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No :812 / 195 / VII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Veibryn Helena Rahaded, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Ohoijang
Watdek, menerangkan dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan yang dinyatakan pada waktu menerima
jabatan. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dwika Olvi Afriani Yahya

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Ohoijang Watdek

Kesehatan di periksa adalah sbb :

- BB : 45 kg - Mata : Tidak ada kelainan

- TB : 152 cm - Buta Warna : Tidak buta warna
- TD : 120/80 mmHg - Telinga : Tidak ada kelainan
- GDS : 90 mg/dl - Hidung : Tidak ada kelainan
- AU : 5,0 mg/dl - Ektremitas : Tidak ada kelainan
- Cholesterol : 160 mg/dl

Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas, maka yang bersangkutan kesehatannya dinyatakan

Baik, PEMBUATAN SURAT IJIN MENGEMUDI (SIM)
Surat keterangan ini dibuat dengan sebnar-benarnya dan berlaku sejak dikeluarkannya surat ini.

Langgur, 7 Juli 2022

dr. M. M. Notanubun
NIP. 19770932 01905 2 001