FORMAT PENCATAT

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN 21

Desa/kelurahan : Lorok Pakjo
Tanggal : 22 Agustus 2022

Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 AYUDIA RIANTI PUTRI 20/12/2015 P Bambang Widiarto
2 BALQIS CALLISTA MAHARANI 3/5/2016 P Eko Sungkono
3 ADIBA SHAKILA ATMARANI 24/10/2016 P Riadi Putra
4 ADIBAH SYIFAH ABQORIAH 25/4/2016 p Hidayatullah
5 KEYZIA PUTRI BELZA 13/4/2016 p Muhammad Reza
6 M. RAKA HIDAYATULLAH 17/4/2016 L Dedi Harianto
7 MUHAMMAD AZKA HISYAM 9/1/2016 L Rizal M
8 MUHAMMAD AR RAAFI'ZAKCLI 1/11/2015 L M. Zakaria
9 NAFISAH KHAIRANI 14/11/2016 P Muhammad Taufik
10 NAYAKA MARCH LIE 10/3/2016 P Dedy
11 RIZKI AL MUGNI 25/1/2015 L Edi Kasnadi
12 P
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 38
39
Jumlah vaksin (vial) da
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Jumlah 0 0 0 5
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas
Puskesmas
Kabupaten / Kota
Campak Imunisasi Kejar
Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0) OPV

g h i j k
Jln. Masjid Al Ghazli No.1 1671046012150001
Jln. Puncak Sekuning No. 70 1671044305160004
Jln. Puncak Sekuning Lrg. BhAKTI 1707076403160001
Jln. Jar Suprapto Komp. Hubdam II 1671016504160003
Gang Keluarga No. 56 1671045304160006
Jln. Balap Sepeda lrg. Muhajarin 4 1671041704160002
Jln. Depaten lama No.133-141 1671010901160002
jln. Puncak skuning lrg. Swadaya 1671040111150001
Jln. Rambutan dalam No. 1680 1671015411160003
Jln. Puncak sekuning No. 13 1671045003160004
Jln.. Puncak sekning No. 14 1610112501150001
1671046012150001
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box
5 0 39 5 1

ada kolom keterangan

 Ket** (bila
anak
mendapat
: kan dosis
: Kampus kedua/kee
tiga/keem
: Palembang pat
Imunisasi Kejar OPV/Pent
(Ya = 1, Tidak=0) a saat
BIAN,
IPV DPT-HB- maka
Hib tetap
l m dicatat
n
namun
tidak
dimasukka
n sebagai
cakupan
BIAN)
Pen Marker
1
 FORMAT PENCATAT
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN 21
Desa/kelurahan : Lorok Pakjo
Tanggal : 22 Agustus 2022
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 38
39
Jumlah vaksin (vial) da
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Jumlah 0 0 0 5
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas
Puskesmas
Kabupaten / Kota
Campak Imunisasi Kejar
Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1, OPV
Tidak=0)
g h i j k
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box
5 0 39 5 1

ada kolom keterangan

 :
: Kampus
: Palembang
Imunisasi Kejar OPV/Pent
(Ya = 1, Tidak=0) a saat
DPT-HB- BIAN,
IPV Hib maka
tetap
l m n
Pen Marker
1
 FORMAT PENCATAT
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN 21
Desa/kelurahan : Lorok Pakjo
Tanggal : 22 Agustus 2022
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 38
39
Jumlah vaksin (vial) da
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Jumlah 0 0 0 5
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas
Puskesmas
Kabupaten / Kota
Campak Imunisasi Kejar
Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1, OPV
Tidak=0)
g h i j k
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box
5 0 39 5 1

ada kolom keterangan

 : OKTA
: Kampus
: Palembang
Imunisasi Kejar OPV/Pent
(Ya = 1, Tidak=0) a saat
DPT-HB- BIAN,
IPV Hib maka
tetap
l m n
Pen Marker
1
 FORMAT PENCATAT
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN 21
Desa/kelurahan : Lorok Pakjo
Tanggal : 22 Agustus 2022
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 38
39
Jumlah vaksin (vial) da
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Jumlah 0 0 0 5
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas
Puskesmas
Kabupaten / Kota
Campak Imunisasi Kejar
Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1, OPV
Tidak=0)
g h i j k
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box
5 0 39 5 1

ada kolom keterangan

 : OKTA
: Kampus
: Palembang
Imunisasi Kejar OPV/Pent
(Ya = 1, Tidak=0) a saat
DPT-HB- BIAN,
IPV Hib maka
tetap
l m n
Pen Marker
1
 FORMAT PENCATAT
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN 21
Desa/kelurahan : Lorok Pakjo
Tanggal : 22 Agustus 2022
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)
a b c d e f
1 MARIYAH OLYMPIA PUTRI 21/03/2012 10 th P Budi Wahyono
2 M. REFAN ADITYA 14/05/2012 10 th L M. Faiqul Ardhi
3 MIKAILA RAMADHANI 20/07/2012 10 th P Masroni Wijaya
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 38
39
Jumlah vaksin (vial) da
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Jumlah 0 0 0 5
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas
Puskesmas
Kabupaten / Kota
Campak Imunisasi Kejar
Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1, OPV
Tidak=0)
g h i j k
Jln. Puncak sekuning 081367981109 1671046103120000
Jln. Puncak sekuning lrg. Swadaya '085783387183 1671041405120002
Jln. Puncak sekuning lrg. Bakti 082374897585 1671646007120001
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box
5 0 39 5 1

ada kolom keterangan

 :
: Kampus
: Palembang
Imunisasi Kejar OPV/Pent
(Ya = 1, Tidak=0) a saat
DPT-HB- BIAN,
IPV Hib maka
tetap
l m n
Pen Marker
1
 FORMAT PENCATAT
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN 21
Desa/kelurahan : Lorok Pakjo
Tanggal : 22 Agustus 2022
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)
a b c d e f
1 HAVIZA VIOLA 16/3/2011 11 th P Al Hadis
2 NASYIFA PUTRI EFENDI 10/9/2011 11 th P Muhammad Efendi
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 38
39
Jumlah vaksin (vial) da
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Jumlah 0 0 0 5
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas
Puskesmas
Kabupaten / Kota
Campak Imunisasi Kejar
Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1, OPV
Tidak=0)
g h i j k
Jln. Puncak sekuning lrg. Swadaya No. 692 082183749282 1671045603110004
Jln. Timor Puncak Sekuning 081367698596 1671045009110004
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box
5 0 39 5 1

ada kolom keterangan

 : OKTA
: Kampus
: Palembang
Imunisasi Kejar OPV/Pent
(Ya = 1, Tidak=0) a saat
DPT-HB- BIAN,
IPV Hib maka
tetap
l m n
Pen Marker
1