PUSKESMAS : ………………..
KECAMATAN : ………………..
KABUPATEN : ………………..
UMUR
NO TANGGAL NO. REG NIK - NAMA PEKERJAAN L/P
TAHUN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
DST
PETUNUK PENGISIAN :
Kolom 1-5 : Cukup jelas
Kolom 6 : Diisi dengan Jenis Kelamin L = Laki-laki, P = Perempuan
Kolom 7-9 : Diisi dengan umur pasien. Jika umur pasien masih hitungan hari, kolom tahun dan bulan d
Kolom 10 : Diisi dengan jenis kasus L = Kasus Lama, B = Kasus Baru, KKL=Kunjungan Kasus Lama
Kolom 11 : Diisi dengan tindakan/pengobatan yang didapatkan oleh pengunjung
Kolom 12 : Diisi dengan kode diagnosa
Kolom 13 : Diisi dengan tindakan/pengobatan yang diberikan kepada pasien/pengunjung
Kolom 14 : Diisi dengan Tindakan Rujukan 1. Kunjungan Rumah, 2. Laboratorium, PKM dengan Temp
ER RAWAT JALAN
BULAN : ………………..
TAHUN : ………………..
PROVINSI : ………………..
9 10 11 12 13 14
pengunjung
rium, PKM dengan Tempat Tidur, 4. Rumah Sakit, 5. Unit Lain
REGISTER PENGUNJUNG PUSKE
PUSKESMAS : ………………………….
KAB/KOTA : ………………………….
NOMOR
NO NIK NKK NAMA
REGISTER
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
DST
PETUNUK PENGISIAN :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi dengan Nomor Registrasi Pasien di Puskesmas tersebut
Kolom 3 : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan Pengunjung/Pasien
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga (NKK)
Kolom 5-8 : Cukup jelas
Kolom 9 : Diisi dengan Jenis Kelamin L = Laki-laku, P = Perempuan
Kolom 10 : Diisi dengan alamat pengunjung/pasien
Kolom 11 : Diisi dengan pekerjaan pengunjung/pasien 1. Kontruksi, 2. Pertambangan, 3. Manufaktur,
GISTER PENGUNJUNG PUSKESMAS
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ahuhu Ahuhu, 31 Maret 2019
Suardi, SKM
Eni IdaYati, SKM NIP. 19771106 199703 1 001
NIP. 19750429 200003 2 004
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
PUSKESMAS : Ahuhu
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA: Konawe
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA
Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Riwayat Layanan Cara Pemasungan
Kasus Kasus Kelami Lahir Medis Keperawata Penyakit Fisik Awal Pengobatan Kesehatan (13)
n (Jiwa) n Sakit
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rantai
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak
Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.
Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat Perilaku Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat
tindak kacau yang
kekerasan bisa
membahayak
an pasien
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BULAN : April
0 0 0 0