PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FO
Nama Kader : .......................................
Bulan : .......................................
Kota/Kab : .......................................
Semester : .......................................
Rujukan
Investigasi Profil Indeks Profil Balita
Kontak

No. Jenis Kelamin

No Non
Rumah Register Nama Balita
Tangga Rumah Nama Indeks TBC (Lengkap) L P
Umur
Tangga (TB.03)
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan Pengisian Formulir :

1) Tuliskan nomor urut
2) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai rujukan IK
3) Tuliskan nama lengkap indeks kasus
4) Tuliskan nomor register indeks dari TB.03
5) Tuliskan nama lengkap balita yang mendapatkan TPT.
6) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai
7) Tuliskan umur balita yang mendapatkan TPT
8) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai
9) Tuliskan alamat lengkap balita yang mendapatkan TPT
10) Tuliskan kecamatan balita yang mendapatkan TPT
 FORMULIR TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS (TPT)

Profil Balita

Kontak Serumah
Nama Puskesmas/UPK
Alamat Kecamatan
Ya Tidak

8 9 10 11

11) Tuliskan nama puskesmas/UPK tempat mendapatkan TPT

12) Tulis tanggal mulai TPT dengan format hh/bb/tttt
13-17) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai hasil akhir TPT
ndapatkan TPT
 PR TB Konsorsium
T) FORM-C 2021

Waktu Laporan:
Tanggal : ...............
Bulan : ...............
Tahun : ...............

Hasil Akhir Terapi Pencegahan Tuberkulosis

Tanggal Mulai TPT

Pengobatan Gagal Meningga Putus Tidak di
Lengkap l Berobat Evaluasi

12 13 14 15 16 17

Otorisasi:
Disiapkan oleh Diperiksa oleh Staf Diverifikasi oleh Petugas TB
Kader Program SSR Puskesmas/UPK
Tanggal: Tanggal: Tanggal: