SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Form KP4

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK :
BENDAHARA :

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. NPWP :
4. Pangkat / Golongan (ruang) :
5. T.M.T Golongan (ruang) :
6. Tempat / Tgl. Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Kebangsaan :
9. Alamat Lengkap
a. Jalan :
b. RT / RW :
c. Desa (Kelurahan) :
d. Kecamatan :
e. Kota :
f. No. Telp / HP :
g. E-mail :
h. No. Rekening :
10. Pendidikan :
11. Agama :
12. T.M.T. CPNS & PNS :
13. Jenis Kepegawaian :
14. Status Kepegawaian :
15. Gaji Menurut (PP/SK) :
a. Gaji Pokok : Rp.
b. Besar Penghasilan : Rp.
16. Jabatan Struktural / Fungsional :
17. Jumlah Keluarga Tertanggung :
18. S.K Terakhir yang dimiliki :
19. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
20. Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ............................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp ………………Perbulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp ………………Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Istri / Pekerjaan/NIP/Sekolah (AK, AT, AA,
No Tempat Lahir
Suami / Anak Lahir Perkawinan Sudah/Belum MDDG dan
TMDDG)
1.
2.
3.
4.

Bengkulu Tengah,..............................
Mengetahui,
Kepala OPD Pegawai yang bersangkutan

. .
NIP. NIP.
Keterangan :
AK : Anak Kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA : Anak Angkat