SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab.Bengkulu Tengah
Jln. Komplek Perkantoran Desa Renah Semanek Kecamatan Karang Tinggi Kabupaten
ALAMAT LENGKAP :
Bengkulu Tengah.38382
INSTANSI INDUK :
Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkulu Tengah
BENDAHARA : Dinas Kesehatan Kab.Bengkulu Tengah

DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengka :
2. Nip / NPWP :
3. Pangkat / Golongan (ruang :
4. T.M.T Golongan (ruang) :
5. Tempat / Tgl. Lahir :
6. Jenis kelamin :
7. Alamat Lengkap :
8. Jalan :
a. RT / RW :
b. Desa (Kelurahan) :
c. Kecamatan :
d. Kota :
e. No Telp / Hp :
f. E-mail :
g. No. rekening :
9. Pendidikan :
10. Agama / kebangsaan :
11. T.M.T CPNS & PNS :
12. Jenis Kepegawaian :
13. Status Kepegawaian :
14. Gaji Menurut (PP / SK) : :
a.Gaji Pokok :
b.Besar Penghasilan :
15. Jabatan Struktural/ fungsional :
16. Jumlah keluarga Tertanggung :
17. S.K Terakhir yg dimiliki :
18. Masa Kerja Golongan :
19. Masa Kerja Keseluruhan :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. perbulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

Pekerjaan/nip
Ket
Nama istri/ suami/ Tempat Tanggal (Sekolah/sudah/
No (AK,AT,AA,MDDG DAN TMDDG)
anak Lahir belum)
Lahir Perkawinan
1.
2.
3.
4.
5

Mengetahui, Bengkulu,
Kepala UPT Puskesmas Bentiring Pegawai yang bersangkutan

.
( Endang Antoni Jaya, SKM ) (
Nip. 197903242005021003

Keterangan
AK : Anak Kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT :Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA :Anak Angkat