Lampiran I-a : Surat Edaran Kepala BAKN Nomor : 08/SE/1083 Tanggal : 26 April 1983 Mamuju, Kepada Yth, : Kepala

Kanreg IV BKN Makassar Di Makassar LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat / Gol Ruang 4. Jabatan / Pekerjaan 5. Satuan Organisasi 6. Instansi 7. Tempat dan Tanggal Lahir 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Alamat : : : : : : : : : :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya : a. Pada tanggal b. Di : :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria/Wanita sebagai berikut : a. Nama b. NIP c. Pangkat / Gol Ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Satuan Organisasi f. Satuan Organisasi g. Tempat dan Tanggal Lahir h. Agama i. Alamat : : : : : : : : :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan sah surat nikah dalam rangkap 2 (dua) b. Pas foto isteri dan suami masing-masing ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 lembar c. SK CPNS, PNS dan Pangkat Terakhir d. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar : 1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya 2. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Isteri / Suami saya 3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Hormat Saya,

Lampiran XXIV Nomor Tanggal

: Surat Edaran Kepala BAKN : 08 / SE / 108 : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL a. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat / Gol Ruang 4. Jabatan / Pekerjaan 5. Satuan Organisasi 6. Tempat dan Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Alamat b. SUSUNAN KELUARGA A. Suami / Isteri No 1 1 B. Anak No 1 1 2 Nama 2 Tanggal lahir 3 Nama Ayah/Ibu 4 Ket 5 Nama 2 Tanggal Lahir 3 Tanggal Perkawinan 4 Alamat 5 Tanda Tangan Ket. Suami/Isteri 6 7 : : : : : : : : :

Disahkan Oleh : Kepala Kanwil Kementerian Agama Prov. Sulawesi Barat

Mamuju, Hormat Saya,

Drs. H. MUKHLIS LATIF, M.Si NIP. 19591231 198903 1 021

Lampiran I-a : Surat Edaran Kepala BAKN Nomor : 08/SE/1083 Tanggal : 26 April 1983 Mamuju, Kepada Yth, : Kepala Kanreg IV BKN Makassar Di Makassar LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 2. Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat / Gol Ruang 4. Jabatan / Pekerjaan 5. Satuan Organisasi 6. Instansi 7. Tempat dan Tanggal Lahir 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Alamat : MUSDALIPAH, S.Sos. : 19760707 200912 2 001 : Penata Muda III/a : Guru Madya : MAN Polman : Kementerian Agama : Wonomulyo Polman, 07 07 - 1976 : Perempuan : ISLAM : Polewali Mandar

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya : a. Pada tanggal b. Di : 14 Januari 2006 : Wonomulyo Polewali Mandar

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria/Wanita sebagai berikut : a. Nama b. NIP c. Pangkat / Gol Ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Satuan Organisasi f. Satuan Organisasi g. Tempat dan Tanggal Lahir h. Agama i. Alamat : Drs. H. MUH. DJAFAR : : : : : : Pungaya, 26 April 1978 : ISLAM : Polewali Mandar

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan sah surat nikah dalam rangkap 2 (dua) b. Pas foto isteri dan suami masing-masing ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 lembar c. SK CPNS, PNS dan Pangkat Terakhir d. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar : 1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya 2. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Isteri / Suami saya 3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Hormat Saya,

MUSDALIPAH, S.Sos NIP. 19760707 200912 2 001

Lampiran XXIV Nomor Tanggal

: Surat Edaran Kepala BAKN : 08 / SE / 108 : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL c. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat / Gol Ruang 4. Jabatan / Pekerjaan 5. Satuan Organisasi 6. Tempat dan Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Alamat d. SUSUNAN KELUARGA A. Suami / Isteri No 1 1 Nama 2 Drs. H. MUH. DJAFAR Tanggal Lahir 3 26 April 1978 Tanggal Perkawinan 4 1401-2006 Alamat 5 Polman Tanda Tangan Ket. Suami/Isteri 6 7 : MUSDALIPAH, S.Sos. : 19760707 200912 2 001 : Penata Muda III/a : Guru Madya : Kementerian Agama : Wonomulyo Polman, 07 Juli 1976 : Perempuan : Islam : Polewali Mandar

B. Anak No 1 1 2 Nama 2 Tanggal lahir 3 Nama Ayah/Ibu 4 Ket 5

Disahkan Oleh : Kepala Kanwil Kementerian Agama Prov. Sulawesi Barat

Mamuju, Hormat Saya,

Drs. H. SAHABUDDIN KASIM, M.HI NIP. 19520110 198003 1 001

MUSDALIPAH, S.Sos. NIP. 19760707 200912 2 001