LAMPIRAN XIX SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

A. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama Lengkap :
b. N I P :
c. Pangkat / Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat / Tanggal Lahir :
h. Agama :
i. Alamat :

B. SUSUNAN KELUARGA
a. SUAMI / ISTRI
Tanggal Tanggal Tanda Tangan Ket.
No. Nama Alamat
Lahir Perkawinan Suami / Istri
1.
2.
dst

b. ANAK
Ket.
No. Nama Tanggal Lahir Nama Ayah / Ibu

1.
2.
dst

Kepala Unit Kerja, Hormat Saya,

(………....................) (....................................)