SURAT PERNYATAAN MENJADI PESERTA

PAGUYUBAN SETIA KAWAN PENGELOLA DANA SOSIAL

JAJARAN PENDIDIKAN JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama : Siti Umi Hidayah Handayani, S.Pd. Guru/Non Guru (Coret Salah Satu)
2. NIP : 19840717 201902 2 001
3. Tempat, Tgl. Lahir : Kab. Semarang, 17 Juli 1984
4. Jabatan / Unsur : TK / SD / SMA / SMK / DINAS / LAIN-LAIN ( Coret yang tidak perlu)
5. Unit Kerja, Alamat Kerja : SDN 3 Urutsewu, Krajan Desa Urutsewu Kecamatan Ampel
Kab. Boyolali
6. Alamat Rumah, Telp : Klumpit Rt 02 Rw 01 Kelurahan Sidorejo Kidul Kecamatan Tingkir
Kab / Kod. : Salatiga, Jawa Tengah HP: 081548960854

Didorong rasa kemanusiaan dan solidaritas Korps, dengan ini menyatakan tulus ikhlas menjadi Peserta
Paguyuban Dansos dan bersedia menyumbang serta mematuhi peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan / tekanan dari siapapun.

Boyolali, 22 Maret 2019

Mengetahui, Yang Menyatakan
Pimpinan

HARYATMO, S.Pd Siti Umi Hidayah Handayani, S.Pd.

NIP. 196104171982011002 NIP. 19840717 201902 2 001

Dibuat rangkap 4 (empat)

1. Yang bersangkutan 3. Dinas Pendidikan Kab/Kota
2. Dinas Pendidikan/UPTD Pendidikan Kec. 4. Pengurus Paguyuban Setia Kawan Prop

Potong Disini

SURAT PERNYATAAN MENJADI PESERTA

PAGUYUBAN SETIA KAWAN PENGELOLA DANA SOSIAL
JAJARAN PENDIDIKAN JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama : Siti Umi Hidayah Handayani, S.Pd. Guru/Non Guru (Coret Salah Satu )
2. NIP : 19840717 201902 2 001
3. Tempat, Tgl. Lahir : Kab. Semarang, 17 Juli 1984
4. Jabatan / Unsur : TK / SD / SMA / SMK / DINAS / LAIN-LAIN ( Coret yang tidak perlu)
5. Unit Kerja, Alamat Kerja : SDN 3 Urutsewu, Krajan Desa Urutsewu Kecamatan Ampel
Kab. Boyolali
6. Alamat Rumah, Telp : Klumpit Rt 02 Rw 01 Kelurahan Sidorejo Kidul Kecamatan Tingkir
Kab / Kod. : Salatiga, Jawa Tengah HP: 081548960854

Didorong rasa kemanusiaan dan solidaritas Korps, dengan ini menyatakan tulus ikhlas menjadi Peserta
Paguyuban Dansos dan bersedia menyumbang serta mematuhi peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan / tekanan dari siapapun.

Boyolali, 22 Maret 2019

Mengetahui, Yang Menyatakan
Pimpinan

HARYATMO, S.Pd Siti Umi Hidayah Handayani, S.Pd.

NIP. 196104171982011002 NIP. 19840717 201902 2 001

Dibuat rangkap 4 (empat)

1. Yang bersangkutan 3. Dinas Pendidikan Kab/Kota
2. Dinas Pendidikan/UPTD Pendidikan Kec. 4. Pengurus Paguyuban Setia Kawan Prop