KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN PENUGASAN PENDIDIK

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala............................, Kecamatan .......................,

Kabupaten Way Kanan, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ........................................
NUPTK/NIK : ……………………………
Tempat, Tgl. Lahir : ........................................
Nama Sekolah : .......................................
Mata Pelajaran Yang Diampu : ........................................
Kabupaten/Kota : …………………………...

Nama tersebut di atas benar telah melaksanakan tugas sebagai pendidik/guru mata pelajaran
.............................. dengan beban tugas di ................................... pada semester II (genap)
tahun pelajaran 2018/2019 sebanyak 24 jam pelajaran. Sebagaimana tercantum dalam SK
Pembagian Tugas Mengajar terlampir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
ana mestinya.

..........................., ..........................
Mengetahui, Kepala Sekolah,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Way Kanan
MATERAI
6000

.........................................................
......................................................... NIP. ..................................................
NIP. ..................................................
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SEKOLAH NEGERI
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini

Nama : ........................................
NUPTK/NIK : ........................................
Tempat, TGL. Lahir : ........................................
Nama Sekolah : ........................................
Mata Pelajaran Yang Diampu : ........................................
Kabupaten/Kota : ........................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun 2019 Kabupaten Way Kanan, maka saya bersedia untuk di tempatkan di Sekolah
Negeri berdasarkan peta kebutuhan guru saat ini

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di pergunakan sebahai mana mestinya.

…………………..,……………………..

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MATERAI
6000

…………………………
CONTOH SURAT LAMARAN
Blambangan Umpu, April 2019

Kepada Yth.
Perihal : Permohon diangkat Bupati Way Kanan,
menjadi PPPK cq. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Way Kanan
di –
Blambangan Umpu
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
No Peserta Test :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Lokasi Formasi :
Alamat :
Telp :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, agar dapat diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah
Kabupupaten Way Kanan Tahun 2019

Sebagai bahan pertimbangan Ibu Bupati, bersama ini saya lampirkan :

1. Kartu Tanda Peserta Ujian asli dan foto copy;

2. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dilamar yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2 rangkap ;
3. Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 10 lembar;
4. Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 rangkap;
5. Surat Keterangan catatan kepolisian (SKCK) sebanyak 2 rangkap (asli dan foto copy
yang dilegalisir);
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Tim Penguji Tersendiri 2
rangkap (asli dan foto copy yang dilegalisir);
7. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkotika (asli dan foto copy
yang dilegalisir);
8. SK Pengangkatan dari awal sampai akhir sebanyak 2 rangkap (foto copy dan dilegalisir);
9. Surat Pernyataan 2 rangkap asli (Sesuai Peraturan BKN Nomor 1 Tahun 2019);
10. Surat Pernyataan Penugasan sebanyak 2 rangkap asli (Bagi tenaga Pendidik);
11. Surat Pertanggungjawaban Mutlak sebanyak 2 rangkap asli.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dokumen yang
saya sampaikan tidak benar / tidak sesuai aslinya / tidak sesuai ketentuan saya
bersedia dibatalkan dalam seleksi penerimaan PPPK Tahap I serta menanggung segala
akibatnya.

Hormat Saya,
Pemohon,

Materai 6000

…………………….

Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas Folio bergaris dan
ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,-
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA RI
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
PEMERINTAHDENGANPERJANJIANKERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

…………………, ……………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

…………………………
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Tempat Tugas :

Menyatakan bahwa saya benar bekerja secara terus menerus (tidak terputus) sejak
………… (disesuaikan dengan tanggal, bulan, tahun SK awal pengangkatan sebagai
tenaga honorer) sampai dengan sekarang dan dapat saya pertanggungjawabkan secara
administrasi dan hukum terhadap kebenaran surat pernyataan ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blambangan Umpu, April 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

……………………..
 KOP SEKOLAH/UPT PERTANIAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ..............................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Tempat Tugas :

Benar bekerja secara terus menerus (tidak terputus) sejak ……………… (disesuaikan
dengan tanggal, bulan, tahun SK awal pengangkatan sebagai tenaga honorer) sampai
dengan sekarang dan dapat kami pertanggungjawabkan secara administrasi dan hukum
terhadap kebenaran surat pernyataan ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., April 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah/UPT…………

Materai 6.000

…………………
NIP……………..
 KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ..............................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkanbahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Tempat Tugas :

Benar bekerja secara terus menerus (tidak terputus) sejak ………. (disesuaikan dengan
tanggal, bulan, tahun SK awal pengangkatan sebagai tenaga honorer) sampai dengan
sekarang dan dapat kami pertanggungjawabkan secara administrasi dan hukum
terhadap kebenaran surat pernyataan ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blambangan Umpu, April 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas

Materai 6.000

…………………
NIP……………….