KOP MADRASAH

No. : ....../...................../......./2022 Magelang, Agustus 2022

Lamp : 1 berkas
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa

Kepada
Yth. Ketua BAZNAS Kabupaten Magelang
di Magelang

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………….
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Madrasah ………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa pendidikan bagi siswa

Madrasah ............................. Magelang kepada Bapak Pimpinan Badan Amil Zakat
Nasional (BAZNAS) Kabupaten Magelang agar dapat dipertimbangkan sebagai
penerima Bantuan dari BAZNAS dari asnaf fakir/miskin/sabilillah. Sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak/Ibu Pimpinan, dengan ini kami lampirkan :

1. Daftar Nama Siswa dari Keluarga Kurang Mampu;

2. Fotokopi Kartu Pelajar Madrasah ................... Magelang;
3. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/Kelurahan;
4. Surat Keterangan sebagai Siswa Aktif Madrasah;
5. Surat Pernyataan Sanggup Menyelesaikan Studi dengan Baik;

Beasiswa tersebut digunakan untuk menunjang kelancaran menyelesaikan Pendidikan

di Madrasah .......................................... Magelang.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya
permohonan ini diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb,

Kepala,

..........................................
Lampiran 1 Daftar Nama Siswa dari Keluarga Kurang Mampu

No. Nama Siswa NIK Kelas Nama Orang Alamat Kebutuhan

Tua bantuan

1 Rp.100.000,-

2 Rp.100.000,-

3 Rp.100.000,-

4 Rp.100.000,-

5 Rp.100.000,-

6 Rp.100.000,-

7 Rp.100.000,-

8 Rp.100.000,-

9 Rp.100.000,-

10 Rp.100.000,-

Jumlah Rp.1.000.000,-
Lampiran 2 : Fotokopi kartu pelajar
Lampiran 3 Fotokopi Surat Keterangan Tidak Mampu/Fotokopi KIP
Lampiran 4 Surat Keterangan Aktif sebagai Siswa Madrasah

Kop Madrasah

SURAT KETERANGAN AKTIF SEBAGAI SISWA MADRASAH

No. : ....../........../..................../2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah ...................................................

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

No. Nama Siswa NISN Kelas Nama Orang Tua Alamat

10

pada tahun pelajaran 2022/2023 nama-nama siswa tersebut di atas, benar-benar aktif sebagai
siswa pada Madrasah .................................................

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah,

...............................................
Lampiran 5 Surat Pernyataan Sanggup Menyelesaikan Studi dengan Baik

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENYELESAIKAN STUDI DENGAN BAIK

(diisi oleh masing-masing siswa)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa : .............................................................................................

NISN : .............................................................................................

Tempat, tgl lahir : .............................................................................................

Kelas : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menyelesaikan studi dengan
sebaik-baiknya di Madrasah ...............................................................................................

Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak menepati Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun
dan dari pihak manapun.

Magelang, ......................................2022
Yang membuat pernyataan,

................................................

Saksi-saksi
Kepala Madrasah, Wali Kelas,

.......................................... ...........................................