PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
REHABILITASI LAPANGAN OLAHRAGA
TAHUN 2016

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS PENDIDIKAN
SMP ......................
........................................................................
........................................................

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

 DINAS PENDIDIKAN
.................................................
Alamat: ........................
E-Mail : ........................

.........................
Nomor : 421.3/ .........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perilah : Permohonan Bantuan Dana
Rehabilitasi Lapangan Olahraga

Yth. Bapak Sekretaris Jendral Kemendikbud

Up. Kepala Biro Keuangan Kemendikbud
Jln. Jendral Sudirman Gedung C Lantai 9
Jakarta Pusat

Sesuai Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional, menyatakan bahwa Pendidikan Nasional berfungsi
mengembangkan kemampuan dan membentuk watak serta peradaban
bangsa yang bermartabat dalam rangka mencerdaskan kehidupan bangsa,
serta program Pendidikan Wajib Bbelajar 9 Tahun dan peranan Pemerintah
dalam Program Subsidi penyelenggaraan Rehabilitasi melalui Dana APBN,
maka dengan hormat kami selaku Kepala Sekolah
....................................................................................................................................
,
mengajukan Permohonan Sarana Prasarana Rehabilitasi Lapangan Olahraga.

Demikian surat ini kami buat, besar harapan kami terealisasinya

kebutuhan Sarana Prasarana untuk penunjang kedisiplinan dan ketertiban
siswa. Atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah
......................

......................
NIP. .....................

PEMERINTAH KABUPATEN
MAJALENGKA DINAS
PENDIDIKAN
 ......................
Alamat: Jalan ........................
E-Mail : ..............................

LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL PERMOHONAN
BANTUAN REHABILITASI LAPANGAN OLAHRAGA SMPN ...............
SEKJEN BIRO KEUANGAN KEMENTRIAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2016

Komite Sekolah Kepala Sekolah

SMPN ................ SMPN ......................

.................................. ................................
NIP. ...........................

PEMERINTAH KABUPATEN
MAJALENGKA DINAS PENDIDIKAN
......................
 Alamat: Jalan ...........................
E-Mail : ...........................

SURAT PENGANTAR
Nomor: 421.3/ .....................

Kepada :
Yth. Bapak Sekretaris Jendral
Up. Kepala Biro Keuangan
Kementrian Pendidikan & Kebudayaan
Jln. Jendral Sudirman Gedung C Lantai 9
Senayan – Jakarta

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Proposal Permohonan 1 Berkas Disampaikan

Bantuan Rehabilitasi dengan hormat
Lapangaan untuk
Olahraga..........................Kabupaten ditindaklanjuti
Majalengka sebagaimana
mestinya.

Kepala Sekolah
......................

...................................
NIP. .............................

PEMERINTAH KABUPATEN
MAJALENGKA DINAS PENDIDIKAN
......................
Alamat: Jalan .......................
 E-Mail : .....................................

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

REHABILITASI LAPANGAN OLAHRAGA
......................

No. Uraian Kegiatan Jumlah

A Pekerjaan Fisik
1. Semen 50 zak@ 72.000 3.600.000
2. Paving block 300 m²@ 65.000 19.500.000
3. Pasir Urug 10 rit@ 800.000 8.000.000
4. Pasir Pasang 6 rit @1.300.000 7.800.000
5. Bata Merah 3000 bh @ 2.250.000

750
6. Ram Kawat 100 m² @ 25.000 2.500.000
B Pembelian Alat
1. Bola Kaki 7 bh @ 142.500 997.500
2. Bola Futsal 5 bh @ 150.000 750.000
3. Bola Volly 10 bh @ 157.000 1.570.000
4. Bola Basket 6 bh @ 310.000 1.860.000
5. Jaring Net Volly 4 bh @ 135.000 540.000
6. Ring Basket 4 bh @ 500.000 2.000.000
C Upah Kerja
1. Tukang 4 org x 20hr @ 105.000 8.400.000
2. Pembantu Tukang 6 org x 20hr @ 80.000 9.600.000
JUMLAH 69.367.500

Kepala Sekolah
......................

......................
NIP. ........................

PEMERINTAH KABUPATEN
MAJALENGKA DINAS PENDIDIKAN
......................
Alamat: ....................
E-Mail : ...............................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................
Jabatan : Kepala ......................
Alamat Lembaga : ..................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Sekolah kami yang mengusulkan rehabilitasi lapangan olahraga melalui
dana Sekretaris Jendral tahun 2016 tidak sedang menerima dana
bantuan untuk membangun pemagaran dari sumber lain.

2. Dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, belum pernah dilakukan

rehabilitasi Lapangan Olahraga.

3. Kondisi fisik sarana dan prasarana sekolah kami belum memenuhi kondisi
minimal untuk fasilitas pembelajaran.

4. Sampai dengan tahun 2015 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu
sekolah yang akan diregrouping.

5. Sekolah kami berdiri di atas lahan milik Pemda dan tidak bermasalah.

6. Memiliki Komite Sekolah yang dibentuk berdasarkan Keputusan Mentri

Pendidikan Nasional No. 044/U/2002 tanggal 2 April 2002 tentang
Dewan Pendidikan dan Komite Sekolah.

Apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang kami buat tidak
benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagai
salah satu persyaratan pengajuan dana bantuan rehabilitasi lapangan
olahraga melalui daana Sekjen Kemendikbud tahun 2016.

Kepala Sekolah
......................

.......................
NIP. .....................