PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 CINGAMBUL
Alamat : Jalan Desa Nagarakembang Nomor 11 Kecamatan Telepon (0233) 319530 Cingambul 45467

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................
NIS : ............................................
Jenis kelamin : ............................................
Kelas : ...........................................
Sekolah : SMP Negeri 1 Cingambul Kabupaten Majalengka
Alamat : ................................................................................

Menyadari telah melakukan pelanggaran Tata Tertib Sekolah yang berlaku di SMP Negeri 1
Cingambul Kabupaten Majalengka yaitu:

a. tidak masuk lebih dari 3 kali

b. mingat (meninggalkan kelas/sekolah tanpa ijin)
c. datang terlambat lebih dari 10 menit
d. merokok di sekolah
e. mencuri barang milik teman
f. berpakaian tidak sesuai tata tertib
g. rambut dicat dan tidak rapi
h. tidak ikut upacara bendera

Maka mulai saat ini, saya berjanji :

1. Tidak akan mengulang pelanggaran tata tertib yang berlaku di sekolah ini.
2. Akan berpakaian rapih, sopan dan mengikuti kegiatan sekolah dengan sungguh-sungguh

Jika di kemudian hari, saya melakukan pelanggaran tata tertib sekolah , bersedia di skor/
dipindahkan/dikeluarkan dari sekolah ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Cingambul, ..............................
Yang membuat pernyataan

MATERAI 6000

...................................
NIS. .............................
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 CINGAMBUL
Alamat : Jalan Desa Nagarakembang Nomor 11 Kecamatan Telepon (0233) 319530 Cingambul 45467

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................
NIS : ............................................
Jenis kelamin : ............................................
Kelas : ...........................................
Sekolah : ...............................................................................
Alamat : ................................................................................

Bahwa hari ini Jumat, 11 September 2015 saya telah melanggar tata tertib sekolah , yaitu:

i. ..............................................................
j. ..............................................................
k. ..............................................................
l. ..............................................................

Menyadari kesalahan/pelanggaran yang saya perbuat tersebut, saya berjanji :

m. ...............................................................
n. ...............................................................
o. ...............................................................

Jika di kemudian hari, saya mengulang pelanggaran tata tertib sekolah , bersedia di skor/
dipindahkan/dikeluarkan dari sekolah ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui Cingambul, ..............................

Orangtua Siswa Yang membuat pernyataan

MATERAI 6000

………………………………….. ...................................
NIS. .............................