PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SPF SD NEGERI ………………………………..
Alamat : …………………………………………………….

SURAT KETERANGAN
Nomor : 411.1/…./UPT SPF SDN …./X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
NIP : ................................................................................
Jabatan : Kepala UPT SPF SD Negeri ……………………….
Nama Sekolah : ................................................................................
NPSN Sekolah : ................................................................................

Dengan ini menerangkan data siswa ganda yang terkena Pembersiahan (Cleansing) Data
Dapodikdasmen adalah benar bersekolah di ...................................... dan bermaksud untuk
memasukkan kembali ke Aplikasi Dapodik, daftar siswa sebagai berikut:

No NISN Nama Siswa Kelas Nama Rombel Ket

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

…………………, .................................. 2019

Yang menyatakan

Materai 6000

………………………………………
Pangkat : ………………………….
NIP. …………………………………