TENTANG
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Nama : ..............................................................
TTL : .............................................................
Alamat : Dukuh kaligowok RT. ......... RW. ........
Desa kajoran kecamatan Karanggayam
Kabupaten Kebumen.
Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 11 Januari 2021
KETUA TAKMIR
...........................