TENTANG
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Nama : Abdul Rouf
TTL : ..................................
Alamat : Dukuh kaligowok RT. .... RW. ....
Desa kajoran kecamatan Karanggayam
Kabupaten Kebumen.
Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 11 Januari 2021
KETUA TAKMIR
...........................