Anda di halaman 1dari 1

Formulir Pendaftaran RA & PAUD Intan Karunia Illahi

A. IDENTITAS ANAK DIDIK


1. Nama Anak Didik : …………………………………………………….
a. Nama Lengkap : …………………………………………………….
b. Nama Panggilan : …………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………….
3. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………….
4. Alamat Lengkap : …………………………………………………….
........................................................................
5. Agama : …………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
7. Anak Keberapa : …………………………………………………….
8. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………….
9. Jumlah Saudara Tiri : …………………………………………………….
10. Jumlah Saudara Angkat : …………………………………………………….
11. Anak yatim/piatu/yatimpiatu : …………………………………………………….
12. Bahasa Sehari-hari di Rumah : …………………………………………………….
13. Imunisasi yang diterima : …………………………………………………….
14. Ciri khusus : …………………………………………………….
15. Alergi yang diderita : …………………………………………………….
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Ayah Kandung/Tiri/Angkat
a. Nama : …………………………………………………….
b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
c. Agama : …………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….
f. Alamat : …………………………………………………….
g. No. Tlp : …………………………………………………….
2. IbuKandung/Tiri/Angkat
a. Nama : …………………………………………………….
b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
c. Agama : …………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….
f. Alamat : …………………………………………………….
g. No. Tlp : …………………………………………………….
C. JARAK
1. Jarak Tempat Tinggal ke TK : ………………m/……………………………km
2. Transportasi yang digunakan : Jalan kaki/Kendaraan pribadi/angkutan umum

Anda mungkin juga menyukai