Formulir Pendaftaran RA & PAUD Intan Karunia Illahi
A. IDENTITAS ANAK DIDIK
1. Nama Anak Didik : ……………………………………………………. a. Nama Lengkap : ……………………………………………………. b. Nama Panggilan : ……………………………………………………. 2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………. 3. Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………. 4. Alamat Lengkap : ……………………………………………………. ........................................................................ 5. Agama : ……………………………………………………. 6. Kewarganegaraan : ……………………………………………………. 7. Anak Keberapa : ……………………………………………………. 8. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………………………………. 9. Jumlah Saudara Tiri : ……………………………………………………. 10. Jumlah Saudara Angkat : ……………………………………………………. 11. Anak yatim/piatu/yatimpiatu : ……………………………………………………. 12. Bahasa Sehari-hari di Rumah : ……………………………………………………. 13. Imunisasi yang diterima : ……………………………………………………. 14. Ciri khusus : ……………………………………………………. 15. Alergi yang diderita : ……………………………………………………. B. IDENTITAS ORANG TUA 1. Ayah Kandung/Tiri/Angkat a. Nama : ……………………………………………………. b. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………. c. Agama : ……………………………………………………. d. Kewarganegaraan : ……………………………………………………. e. Pekerjaan / Pendidikan : ……………………………………………………. f. Alamat : ……………………………………………………. g. No. Tlp : ……………………………………………………. 2. IbuKandung/Tiri/Angkat a. Nama : ……………………………………………………. b. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………. c. Agama : ……………………………………………………. d. Kewarganegaraan : ……………………………………………………. e. Pekerjaan / Pendidikan : ……………………………………………………. f. Alamat : ……………………………………………………. g. No. Tlp : ……………………………………………………. C. JARAK 1. Jarak Tempat Tinggal ke TK : ………………m/……………………………km 2. Transportasi yang digunakan : Jalan kaki/Kendaraan pribadi/angkutan umum