Wali
Nama : ..............................................................................................
Tahun Lahir : ..............................................................................................
Pendidikan : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Penghasilan : Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 – Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 – Rp. 2.999.999
Berkebutuhan Khusus : ..............................................................................................
Data Periodik
Tinggi Badan : ............... cm
Berat Badan : .............. kg
Jarak rumah ke sekolah : Kurang dari 1 km/ lebih dari 1 km
Sebutkan (dalam kilo meter) : ..............................................................................................
Waktu tempat ke sekolah : ............. jam/menit
Jumlah Saudara Kandung : ..............................................................................................
Bekasi, 20....
Orang Tua,
......................................................