SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

NIP :

Pangkat / Golongan :

NUPTK :

NRG :

Jabatan :

Mata Pelajaran yang disertifikasi :

Tempat Tugas :

Alamat Tempat Tugas :

Alamat Rumah :

No. Telp / HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa benar sampai saat ini saya mengajar dengan beban kerja sebanyak ...........JTM.
2. Bahwa benar sampai saat ini saya mengampu mata pelajaran atau melaksanakan tugas mengajar
telah sesuai dengan sertifikat pendidik yang saya miliki dan berdasarkan ketentuan atau peraturan
yang berlaku.
3. Bahwa benar jumlah rombongan belajar (jumlah siswa) di tempat tugas saya telah memenuhi
syarat sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Bahwa apabila saya tidak melaksanakan tugas seperti cuti, pergi haji atau umroh, cuti melahirkan,
maka saya bersedia untuk tidak dibayarkan tunjangan profesi guru, maka saya bersedia untuk tida
dibayarkan tunjangan profesi guru pada bulan yang bersangkutan.
5. Bahwa apabila saya menerima kelebihan pembayaran tunjangan profesi guru, maka saya bersedia
bertanggung jawab untuk mengembalikan dana tunjangan tersebut.
6. Bahwa benar seluruh persyaratan / dokumen tunjangan profesi guru yang saya sampaikan ke
Kantor Kementerian Agama Kota Administrasi Jakarta Utara c/q. Seksi Pendidikan Madrasah
adalah persyaratan yang sebenar-benarnya bukan rekayasa.
7. Bahwa apabila di kemudian hari sebagaimana poin 1,2,3,4,5 dan 6 serta ketentuan lainnya yang
tidak dapat disebutkan dalam surat pernyataan ini ternyata tidak sesuai dan menyalahi peraturan
yang berlaku, maka saya bersedia bertanggung jawab untuk mengembalikan dana tunjangan
profesi guru yang diterima dari Satker Kantor Kementerian Agama Kota Administrasi Jakarta
Utara ke kas negara atau diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataanini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari siapa pun dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan

Materai

..................................................

NIP.