KOP FAKULTAS

SURAT IZIN DARI ORANG TUA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGANG LUAR NEGRI

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Agama : ..................................................
Alamat : ..................................................
Desa/ Kel : .......................................
Kecamatan : .......................................
Kabupaten : ...................
No.HP/ WA :
Merupakan orang tua kandung dari anak:
Nama : ..................................................
NIS/ NISN : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Tempat dan Tgl Lahir : ..................................., ...............
Agama : ..................................................
Kelas : ..................................................
Jurusan : ..................................................
Sekolah : ..................................................
Alamat Rumah : ..................................................
Desa/ Kelurahan : .............................
Kec : .............................
Kab : .............................
No. HP/ WA : ...............................
Dengan ini, kami selaku orang tua dari putra/putri kami seperti yang sudah tercantum di atas menyatakan
bahwa kami mengetahui, menyetujui serta memberi izin kepada putra/putri kami untuk mengikuti
Program Magang ke Luar Neger yang diadakan oleh SMKN 1 Sitinjo. Kami akan memberi dukungan dan
kepercayaan sepenuhnya yang kami mampu sejak awal sampai akhir program magang sesuai dengan
ketentuan dibawah ini :
1. Wajib melaksanakan dan mengikuti program magang selama waktu yang ditentukan, serta
mematuhi sepenuhnya aturan dan peraturan yang berlaku oleh pelaksana Lembaga Magang Luar
Negeri tempat magang.
2. Bersedia ditempatkan dinegara tujuan magang sesuai dengan pilihan masing-masing peserta/ siswa
magang.
3. Tidak mengundurkan diri apabila telah dinyatakan lulus/ diterima diluar Negeri
4. Apabila selama pelaksanaan program magang mengundurkan diri tanpa ada pemberitahuan yang
jelas, kami bersedia dikenakan sanksi dan mengganti rugi, segala kerugian yang ditanggung oleh
pelaksana program magang sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan izin ini kami tulis dengan kesadaran dan sejujurnya. Tanpa paksaan dan
hanya berdasarkan ketulusan sebagaimana harusnya.
 ..................., ....., Maret 2024
Orang Tua Pelajar/ Siswa

Materai
10.000

_______________________________ _____________________________
( Nama Lengkap Orang Tua ) NIS/ NISN.
( Nama Lengkap Orang Tua )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku orang tua dari:
Nama Lengkap :
NIM :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberikan izin kepada anak kami tersebut di atas untuk
mengikuti Program Pemagangan, sesuai dengan ketentuan di bawah ini:
1. Melaksanakan magang selama minimal 6 bulan dan mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di
Forum Human Capital Indonesia (FHCI) dan Perusahaan tempat magang;
2. Bersedia ditempatkan di seluruh kantor cabang perusahaan tempat magang;
3. Tidak mengundurkan diri apabila telah dinyatakan diterima magang di BUMN yang telah
ditentukan oleh FHCI.
Apabila saya melanggar hal-hal yang tertera dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Semarang, Juli 2021

Orang Tua Mahasiswa

Materai
10.000

Nama Lengkap Orang Tua Nama Lengkap Mahasiswa

NIM