SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Hubungan dengan Peserta Didik : ....................................................................

Menyatakan bahwa saya memberikan izin kepada putra/putri saya :

Nama : ....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Kelas, Jurusan : ....................................................................
Sekolah : SMA Negeri Darussholah Singojuruh

Untuk mengikuti kegiatan : Memorable Day Kelas XII yang dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu dan Minggu
Tanggal : 4 dan 5 Maret 2023
Waktu : Hari Sabtu : 07.00 s.d. 21.00 WIB
Hari Minggu : 07.00 s.d. 17.00 WIB
Tempat : SMAN Darussholah Singojuruh

Surat pernyataan ini saya buat sebagai izin putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan tersebut
dengan tetap melaksanakan protokol kesehatan pencegahan Covid-19 dan turut serta memantau
dan memastikan langsung kembali ke rumah setelah kegiatan di sekolah berakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

......................, ...............................
Yang Menyatakan
Orang Tua/Wali Murid

____________________________