SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK BARU

TAHUN AJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua / wali peserta didik : ...............................................................................
2. Pekerjaan orang tua / wali peserta didik : ...............................................................................
3. Alamat orang tua / wali peserta didik : ...............................................................................

4. Agama : ...............................................................................
5. Nama peserta didik : ...............................................................................
6. Jenis kelamin : Laki-Laki/Prempuan*
7. Diterima di kelas : ...............................................................................
8. Hubungan keluarga dengan peserta didik : ...............................................................................
9. Nomor HP Orang Tua/Wali : ...............................................................................

MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari peserta didik tersebut diatas, saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut untuk mentaati dan
mematuhi tata tertib sekolah, pelaksanaan wiyata mandala, termasuk pakaian seragam
sekolah / OSIS dan kegiatan-kegiatan sekolah,
2. Peserta didik tersebut akan mengikuti Pendidikan Agama Islam
3. Tidak berkeberatan peserta didik tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. dikembalikan kepada saya;
Apabila peserta didik tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah
4. Bersedia tidak mengajukan pindah ke sekolah lain, minimal 1 (satu) tahun pelajaran.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Blora, Juli 2023

Yang membuat pernyataan
Orang tua / wali * ) peserta didik

...............................................................................
* ) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ...............................................................................
2. Tempat / tanggal lahir : ...............................................................................
3. Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
4. Agama : ...............................................................................
5. Nomor pendaftaran : ...............................................................................
6. Diterima di kelas : ....................................................................................
7. Nama orang tua : ................................................................................
8. Pekerjaan orang tua : ...............................................................................
9. Nama wali : ................................................................................
10. Pekerjaan wali : ................................................................................
11. Hubungan keluarga dengan peserta didik : ................................................................................
12. Alamat orang tua / wali : ................................................................................
................................................................................
13. Nomor HP Peserta Didik : .....................................................................

Menyatakan dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran bahwa selama menjadi

peserta didik, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat,
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah,
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyata mandala termasuk pakaian
seragam sekolah / OSIS dan kegiatan-kegiatan sekolah, dan tidak menikah / hamil /
menghamili selama sekolah,
4. Bebas Narkoba dan ketergantungan obat-obatan terlarang/sejenisnya,
5. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana,
6. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sangsi :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan ke orang tua / wali.
7. Sanggup tidak pindah ke sekolah lain, minimal 1 (satu) tahun pelajaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, serta atas kesadaran sendiri tanpa tekanan dari pihak manapun, dan
selanjutnya apabila di kemudian hari ternyata pernyataan yang kami buat TIDAK BENAR,
maka kami sanggup mengundurkan diri atau dikeluarkan dari SMA Negeri 1 Ngawen.

Mengetahui, Blora, Juli 2023

Orang tua / wali Yang membuat pernyataan,

...................................................... ...........................................................................
* ) Coret yang tidak perlu