SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

SMP NEGERI 2 ADIMULYO

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

1. Nama :........................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir :........................................................................
3. Jenis Kelamin :........................................................................
4. Agama :........................................................................
5. Nomor Pendaftaran :........................................................................
6. Di Terima di Kelas :........................................................................
7. Nama Orang Tua :........................................................................
8. Pekerjaan Orang tua :........................................................................
9. Agama Orang Tua :........................................................................
10. Nama Wali jika ikut Wali :........................................................................
11. Pekerjaan Wali :........................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan calon siswa :........................................................................
13. Alamat Wali :........................................................................
MEYATAKAN
Bahwa Selama menjadi peserta didik saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk pakaian
seragam Sekolah, OSIS, Pramuka, dan kegiatan Hari – hari pertama masuk sekolah dan
tidak kawin selama sekolah serta tata tertib sekolah lainnya
4. Akan mengikuti pendidikan agama ...................................................................................
5. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh sekolah saya sanggup
menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenakan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua/ wali
6. Akan mengikuti kegiatan ekstra kulikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
7. Tidak akan pindah sekolah lain, kecuali mengikuti kepindahan orang tua

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan rasa tanggung jawab serta
diketahui orang tua/wali *) saya
Adimulyo, 2021
Mengetahui, yang membuat pernyataan
Orang Tua/wali *)

_________________ __________________
Nama jelas Nama Jelas

Keterangan
*) coret yang tidak perlu