SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 1 LEUWISADENG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Nama Orang Tua
6. Pekerjaan Orang Tua
7. Nama Wali
8. Pekerjaan Wali
9. Hubungan Keluarga Dengan Wali
10. Alamat Orang Tua/ Wali *)
11. Nomor Telepon/HP :
……………………………………………………………
: ..........................................................................................................
…………………………………………………………………………
:...........................................................................................................
…………………………………………………………………………
:...........................................................................................................
…………………………………………………………………………
:...........................................................................................................
…………………………………………………………………………
:...........................................................................................................
…………………………………………………………………………
:...........................................................................................................
…………………………………………………………………………
:...........................................................................................................
…………………………………………………………………………
:...........................................................................................................
…………………………………………………………………………
:...........................................................................................................
…………………………………………………………………………
:...........................................................................................................
………………………………………………………………………......................
………………………………………………………
Telp. ……………………… HP.

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
bahwa selama menjadi peserta didik di SMA NEGERI 1 Leuwisadeng :
a. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
b. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
c. Sanggup mentaati dan memenuhi Kegiatan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS), Tata Tertib Sekolah.
d. Akan mengikuti pendidikan Agama ………………………………….
e. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sangsi yaitu :
1. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
2. Dikembalikan ke Orang Tua/Wali saya.
f. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab serta diketahui Orang Tua/ Wali *) saya.
…………………………………………. , Juli 2018
Mengetahui/Menyetujui Orang Tua/ Wali *) Yang membuat pernyataan

MATERAI 6000

………………………………………………. …………………………………………………
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu