SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS BERSYARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ...................................................................
2. Tempat, tanggal lahir : ...................................................................
3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Agama : Islam
5. Nama Wali : ...................................................................
6. Hubungan keluarga dengan Wali : ...................................................................
7. Alamat Orang Tua/Wali : ...................................................................
...................................................................
...................................................................
8. Nomor Telefon/HP : ...................................................................

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan Madrasah;
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan
lingkungan pendidikan termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain;
4. Siap diturunkan kelas apabila saya melanggar ketentuan pada point 1, 2 dan 3 diatas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Mengetahui, Jelitong, 12 Juni 2017

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Matrai
6000

................................................ ...............................................