LEMBARAN PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

BAKAL CALON PERANGKAT DESA

DESA KARANGDUWUR TAHUN 2018

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Desa : Karangduwur
Kecamatan : Petanahan

N
JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN
O
1 Surat Permohonan bermeterai Rp 6.000
2 Surat Pernyataan Bertakwa kepada
Tuhan Yang maha Esa bermeterai Rp
6.000.
3 Surat Pernyataan Memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, UUD 1945,
memertahankan dan memelihara NKRI
dan Bhineka Tunggal Ika bermeterai Rp
6.000.
4 Surat Pernyataan Sanggup bertempat
tinggal dan berdomisili di wilayah kerja
setelah dilantik bermeterai Rp 6.000.
Surat Pernyataan Akan mengikuti
semua tahapan dengan baikbermeterai
Rp 6.000.
5 Fotokopi Ijazah Pendidikan dari tingkat
dasar sampai dengan ijazah Terakhir
yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
6 Fotokopi Akte Kelahiran atau Surat
Keterangan kenal Lahir.
7 Surat Keterangan Berbadan sehat dari
Puskesmas atau Dokter Pemerintah.
8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
( SKCK ) dari Kepolisian
9 Surat Ijin dari instansi atau lembaga
terkait bagi calon yang masih aktif
bekerja.
10 Surat Keputusan pengabdian pada
Pemerintahan atau Kelembagaan Desa
bila ada.
11 Fotocopy KTP.
12 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6
sebanyak 5 ( lima ) lembar background
biru.
13 Daftar riwayat hidup.

Karangduwur, ………………………………
KETUA TIM PENGANGKATAN
PERANGKAT DESA KARANGDUWUR
 H. SAHLAN
SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :......................................................................
NIK :......................................................................
Tempat / Tanggal lahir :......................................................................
Agama :......................................................................
Jenis kelamin :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Alamat :......................................................................
......................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh
tanggung jawab, guna kelengkapan persyaratan dalam rangka pencalonan
sebagai Perangkat Desa Karangduwur Kecamatan Petanahan Kabupaten
Kebumen.

Dibuat di ………………………, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Meterai 6.000

_____________________
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :......................................................................
NIK :......................................................................
Tempat / Tanggal lahir :......................................................................
Agama :......................................................................
Jenis kelamin :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Alamat :......................................................................
......................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Tahun 1945, Mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya serta penuh

kesadaran dan tanggungjawab, guna kelengkapan persyaratan dalam rangka
pencalonan sebagai Perangkat Desa Karangduwur Kecamatan Petanahan
Kabupaten Kebumen.

Dibuat di ………………………, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Meterai 6.000

_____________________

Mengetahui :

KEPALA DESA …………………………………

KECAMATAN …………………….. KABUPATEN ………..……………..
 ______________________

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DAN BERDOMISILI
DI WILAYAH KERJA SETELAH DILANTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :......................................................................
NIK :......................................................................
Tempat / Tanggal lahir :......................................................................
Agama :......................................................................
Jenis kelamin :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Alamat :......................................................................
......................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup bertempat tinggal dan
berdomisili di wilayah kerja saya setelah dilantik sebagai Perangkat Desa
Karangduwur, Kecamatan Petanahan, Kabupaten.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila kelak pernyataan ini dilanggar maka saya sanggup menerima sanksi
sesuai peraturan yang berlaku.

Dibuat di ………………………, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Meterai 6.000

_____________________

Mengetahui :
KETUA RW ……………………. KETUA RT ………………..

____________________ ______________________

KEPALA DESA …………………………………

KECAMATAN …………………….. KABUPATEN ………..……………..
______________________
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. NAMA : .............................................................
II. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : .............................................................
III. JENIS KELAMIN : .............................................................
IV. STATUS PERKAWINAN : .............................................................
V. AGAMA : .............................................................
VI. ALAMAT : .............................................................

VII. PENDIDIKAN
TAHUN IJAZAH / STTB
NO PENDIDIKAN/KURSUS TEMPAT KET
LULUS NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5

VIII. TANGGUNGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI
TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR KETERANGAN
LAHIR
1 2 3 4 5

2. ANAK
TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR KETERANGAN
LAHIR
1 2 3 4 5

IX. ORANG TUA

1. Ayah kandung:
 a. Nama : .............................................................
b. TTL : .............................................................
c. Pekerjaan : .............................................................
d. Alamat : .............................................................
e. Keterangan : .............................................................

2. Ibu Kandung :
a. Nama : .............................................................
b. TTL : .............................................................
c. Pekerjaan : .............................................................
d. Alamat : .............................................................
e. Keterangan : .............................................................

3. Ayah Mertua:
a. Nama : .............................................................
b. TTL : .............................................................
c. Pekerjaan : .............................................................
d. Alamat : .............................................................
e. Keterangan : .............................................................

4. Ibu mertua:
a. Nama : .............................................................
b. TTL : .............................................................
c. Pekerjaan : .............................................................
d. Alamat : .............................................................
e. Keterangan : .............................................................

X. SAUDARA KANDUNG
N TANGGAL
NAMA PEKERJAAN ALAMAT KET
O LAHIR
1 2 3 4 5 6

XI. SAUDARA KANDUNG ISTRI / SUAMI

N TANGGAL
NAMA PEKERJAAN ALAMAT KET
O LAHIR
1 2 3 4 5 6

XII. RIWAYAT PEKERJAAN

NO PENGALAMAN MULAI GAJI SURAT PENGALAMAN KERJA
 DAN
BEKERJA POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI
1 2 3 5 6 7 8

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil.

Dibuat di ………………………, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

_____________________