PANITIA PELAKSANA PENGISIAN PERANGKAT DESA LAINNYA

DESA KARANGDUWUR
KECAMATAN PETANAHAN KABUPATEN KEBUMEN
Alamat : Jl. Petanahan – Puring No. 36 Km.1 Karangduwur Petanahan Kebumen Kode Pos 54382 Telp. 0287 5504678

TANDA- TERIMA
Telah terima berkas lamaran Bakal Calon Perangkat Desa atas nama :

1. Nama : ………………………………………………………………..
2. Tempat /Ttanggal lahir : …………………………………………………………………
3. Pekerjaan : …………………………………………………………………
4. Pendidikan : …………………………………………………………………
5. Alamat : …………………………………………………………………
Yang terdiri dari :
1. Surat Permohonaan / lamaran Bakal Calon Perangkat Desa ditulis tangan oleh Bakal Calon
Perangkat Desa kepada Panitia Pelaksana Pengisian Perangkat Desa Lainnya di atas kertas
bermaterai;
2. Surat Peryataan Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. Surat Peryataan Setia dan Taat kepada Pancasila dan Undang-Undang 1945:
4. Surat keterngan terdaftar sebagai penduduk desa yang bersangkutan sacara sah sekurang
kurangnya 2 (dua) tahun bertrut-turut yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (dilampiri
fotokopi KTP);
5. Surat Peryataan Bertempat tinggal didesa yang bersangkutan;
6. Surat Peryataan bagi calon Kepala Dusun harus bertepat tinggal di wilayah kerjanya;
7. Fotokopi Ijasah terahir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
8. Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Kelahiran atau Surat Pernyataan tentang umur;
9. Surat Keterangan Dokter dari Dokter Pemerintah;
10. Surat Keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 ( lima ) tahun;
11. Surat Pernyataan tidak mempunyai pertalian keluarga sedarah dan keluarga semenda dengan
Kepala Desa sampai dengan derajat kesatu;
12. Surat Pernyataan mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat desa setempat;
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) dari Kepolisian;
14. Surat Keterangan Lolos Butuh / memiliki surat ijin dari atasannya bagi PNS / TNI / POLRI;
15. Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 5 ( lima ) lembar;
16. Daftar riwayat hidup;
Permohonan / lamaran dengan dilengkapi persyaratan masing-masing 3 ( tiga ) rangkap.

Karangduwur, ……………………………… 2013

PANITIA PELAKSANA
PENGISIAN PERANGKAT DESA LAINNYA
DESA KARANGDUWUR
KETUA

H. MASRUR
 LEMBARAN PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON PERANGKAT DESA LAINNYA
DESA KARANGDUWUR TAHUN 2013

Nama : ………………………………………………… Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………….

Desa : Karangduwur Kecamatan : Petanahan
NO JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN
1 Surat Permohonan
2 Surat Pernyataan Bertakwa kepada Tuhan Yang maha
Esa
3 Surat Pernyataan Setia dan Taat kepada Pancasila dan
UUD 1945
4 Surat Keterangan terdaftar sebagai Penduduk Desa
yang bersangkutan secara sah
5 Surat Pernyataan bertempat tinggal da desa yang
bersangkutan
6 Surat Pernyataan bagi calon kepala Dusun harus
bertempat tinggal di wilayah kerjanya
7 Fotokopi Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang
8 Fotokopi Akte Kelahiran atau Surat Pernyataan tentang
umur
9 Surat Keterangan Dokter dari Dokter Pemerintah
10 Surat Keterangan tidak pernah dihukum karena
melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman
paling singkat 5 ( lima ) tahun
11 Surat Pernyataan tidak mempunyai pertalian keluarga
sedarah dan keluarga semenda dengan Kepala Desa
sampai dengan derajat kesatu
12 Surat Pernyataan mengenal daerahnya dan dikenal
oleh masyarakat desa setempat
13 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) dari
Kepolisian
14 Surat Keterangan Lolos Butuh / memiliki surat ijin dari
atasannya bagi PNS / TNI / POLRI
15 Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 5 ( lima )
lembar
16 Daftar riwayat hidup

Karangduwur, …………………………………..
PANITIA PELAKSANA
PENGISIAN PERANGKAT DESA LAINNYA
DESA KARANGDUWUR
KETUA

H. MASRUR
 SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................

Agama : ........................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab, guna
kelengkapan persyaratan dalam rangka pencalonan sebagai Anggota Badan Permusyawaratan
Desa(BPD).

Dibuat di Karangduwur, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

_____________________
 SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NEGARA DAN PEMERINTAH
REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................

Agama : ........................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya setia dan taat kepada Pancasila, Undang-
Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya serta penuh kesadaran dan
tanggung jawab, guna kelengkapan persyaratan dalam rangka pencalonan sebagai Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD).

Dibuat di Karangduwur, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

_____________________

Mengetahui :
KEPALA DESA KARANGDUWUR

SAMIYONO
 SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK DAN BERTEMPAT
TINGGAL TETAP DI DESA YANG BERSANGKUTAN SEKURANG-KURANGNYA
2 ( DUA ) TAHUN DENGAN TIDAK TERPUTUS-PUTUS

Nomor : / Ket / I / 2013

Berdasarkan surat keterangan dari Ketua RT ….., RW ……., Nomor : …………………………..

Tanggal ………………………………………, Kepala Desa Karangduwur Kecamatan Petanahan Kabupaten
Kebumen menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................

Agama : ........................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................

Adalah penduduk Desa Karangduwur Kecamatan Petanahan yang terdaftar sebagai penduduk dan
bertempat tinggal tetap di desa yang bersangkutan selama ……………………….. tahun terakhir dengan
tidak terputus-putus.

Suarat Keterangan ini dibuat khusus untuk kelengkapan persyaratan dalam rangka
pencalonan sebagai Perangkat Desa Lainnya.

Demikian Surat Keterangan Ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

seperlunya.

Karangduwur, ……………………………….2013
KEPALA DESA KARANGDUWUR

SAMIYONO

SURAT PERNYATAAN TENTANG DOMISILI

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................

Agama : ........................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah / pernah bertempat tinggal / berdomisili di Dusun
………………………………………………….. Desa Karangduwur, Kecamatan Petanahan, Kabupaten Kebumen
secara sah sekurang-kurangnya 2 (dua ) tahun berturut-turut.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila pernyataan ini terbukti tidak benar maka saya
sasnggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Karangduwur, ………………………………………2013
Yang menyatakan

Materai 6000

………………………………….

Mengetahui :
KEPALA DESA KARANGDUWUR KETUA RW ……………………. KETUA RT………………..

SAMIYONO ____________________ ______________________

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................

Agama : ........................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Anggota Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) Desa Karangduwur, Kecamatan Petanahan, Kabupaten Kebumen dan sanggup untuk
tinggal di wilayah kerja saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila kelak
pernyataan ini dilanggar maka saya sanggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Karangduwur, ………………………………………2013
Yang menyatakan

Materai 6000

………………………………….

Mengetahui :
KEPALA DESA KARANGDUWUR KETUA RW ……………………. KETUA RT………………..

SAMIYONO ____________________ ______________________

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG / PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT
 5 ( LIMA ) TAHUN BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN
YANG MEMPUNYAI KEPUTUSAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................

Agama : ........................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang / pernah dihukum dengan pidana penjara paling
singkat 5 ( lima ) tahun karena melakukan tindak pidana.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila pernyataan ini terbukti tidak benar maka saya
sasnggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Karangduwur, ………………………………2013

Yang menyatakan

Materai 6000

………………………………….

Mengetahui :

KEPALA DESA KARANGDUWUR

SAMIYONO

KEPALA KEPOLISIAN DANRAMIL PETANAHAN CAMAT PETANAHAN

SEKTOR PETANAHAN

_______________________ ______________________ ________________________

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG / PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT
5 ( LIMA ) TAHUN BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN
YANG MEMPUNYAI KEPUTUSAN HUKUM TETAP
 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangduwur, Kecamatan Petanahan,
Kabupaten Kebumen menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................

Agama : ........................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................
Benar-benar tidak sedang / pernah dihukum penjara paling singkat 5 ( lima ) tahun karena
melakukan tindak pidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Surat keterangan ini dibuat khusus untuk persyaratan pencalonan sebagai Anggota
Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ).

Karangduwur, ………………………………2013
KEPALA DESA KARANGDUWUR

SAMIYONO

Mengetahui :

KEPALA KEPOLISIAN DANRAMIL PETANAHAN CAMAT PETANAHAN

SEKTOR PETANAHAN

_______________________ ______________________ ________________________

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI PERTALIAN KELUARGA SEDARAH

DAN SEMENDA DENGAN KEPALA DESA SAMPAI DENGAN DERAJAT KESATU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................
Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar tidak mempunyai pertalian keluarga sedarah dan
semenda sampai dengan derajat kesatu dengan Kepala Desa Karangduwur, Kecamatan Petanahan,
Kabupaten Kebumen.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dikuatkan oleh 2 ( dua )
orang saksi masing-masing :
1. Nama :...........................................................................................
Tempat / Tanggal lahir :....................................................................
Agama :...........................................................................................
Jenis kelamin :...........................................................................................
Pekerjaan :...........................................................................................
Alamat :...........................................................................................
.............................................................................................

2. Nama :...........................................................................................
Tempat / Tanggal lahir :....................................................................
Agama :...........................................................................................
Jenis kelamin :...........................................................................................
Pekerjaan :...........................................................................................
Alamat :...........................................................................................
.............................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya serta penuh kesadaran dan tanggung
jawab, guna kelengkapan persyaratan dalam rangka pencalonan sebagai Perangkat Desa Lainnya.

Karangduwur, ………………………………2013
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

……………………………………….
Saksi I Saksi II

………………………………….. ………………………………………….
Mengetahui :
Kepala Desa Karangduwur

SAMIYONO

SURAT PERNYATAAN
MENGENAL DAN DIKENAL MASYARAKAT SETEMPAT
 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................

Agama : ........................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar mengenal daerah dan dikenal oleh masyrakat
setempat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, guna kelengkapan persyaratan dalam
rangka pencalonan sebagai Anggota Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) Desa Karangduwur,
Kecamatan Petanahan, Kabupaten Kebumen.

Karangduwur, …………………………………2013
Yang menyatakan

………………………………….

Mengetahui :
KETUA RW ……………………. KETUA RT………………..

____________________ ______________________

KEPALA DESA KARANGDUWUR

SAMIYONO

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I NAMA : ..............................................................................
II. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ..............................................................................
III. JENIS KELAMIN : ..............................................................................
IV. KAWIN/BELUM KAWIN/JANDA/DUDA: ..............................................................................
V. AGAMA : ..............................................................................
VI. ALAMAT : ..............................................................................

VII. PENDIDIKAN
TAHUN IJAZAH / STTB
NO PENDIDIKAN/KURSUS TEMPAT KET
LULUS NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5

VIII. TANGGUNGAN KELUARGA

ISTRI / SUAMI

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR KETERANGAN
LAHIR
1 2 3 4 5

ANAK :

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR KETERANGAN
LAHIR
1 2 3 4 5

IX ORANG TUA

1. Ayah kandung :
a. Nama : ..............................................................................
b. Tempat / tanggal lahir : ..............................................................................
 c. Pekerjaan : ..............................................................................
d. Alamt : ..............................................................................
e. Keterangan : ..............................................................................

2. Ibu Kandung :
a. Nama : ..............................................................................
b. Tempat / tanggal lahir : ..............................................................................
c. Pekerjaan : ..............................................................................
d. Alamt : ..............................................................................
e. Keterangan : ..............................................................................

3. Ayah Mertua :
a. Nama : ..............................................................................
b. Tempat / tanggal lahir : ..............................................................................
c. Pekerjaan : ..............................................................................
d. Alamt : ..............................................................................
e. Keterangan : ..............................................................................

4. Ibu mertua :
a. Nama : ..............................................................................
b. Tempat / tanggal lahir : ..............................................................................
c. Pekerjaan : ..............................................................................
d. Alamt : ..............................................................................
e. Keterangan : ..............................................................................

X. SAUDARA KANDUNG

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT KET
LAHIR
1 2 3 4 5 6

XI SAUDARA KANDUNG ISTRI / SUAMI

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT KET
LAHIR
1 2 3 4 5 6

XII. RIWAYAT PEKERJAAN

GOLONGAN SURAT PENGALAMAN KERJA

PENGALAMAN MULAI DAN GAJI
NO / RUANG
BEKERJA SAMPAI POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
GAJI
 1 2 3 4 5 6 7 8

XIII. KEANNGOTAAN PARTAI POLITIK : ................................................................

XIV. KETERANGAN TIDAK TERLIBAT G.30.S/PKI : ................................................................
XV. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK : ................................................................
XVI. KETERANGAN BERBADAN SEHAT : ................................................................
XVII. KETERANGAN LAIN-LAIN : ................................................................

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yamg diambil oleh Pemerintah.

Karangduwur, …………………………………2013
Yang membuat

………………………………………..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................

Agama : ........................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) sebanyak 2 (dua) kali masa jabatan di Desa Karangduwur, Kecamatan
Petanahan, Kabupaten Kebumen.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila kelak
pernyataan ini dilanggar maka saya sanggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Karangduwur, ………………………………………2013
Yang menyatakan

Materai 6000

………………………………….

Mengetahui :
KEPALA DESA KARANGDUWUR KETUA RW ……………………. KETUA RT………………..

SAMIYONO ____________________ ______________________