………………., ..

………………………………

Kepada :
Yth. KEPALA DESA JINTUNG
Cq. Tim Pengangkatan Perangkat Desa
Desa Jintung Kecamatan Ayah
Kabupaten Kebumen

Di
JINTUNG

Perihal : Permohonan untuk menjadi Calon Perangkat Desa sebagai

Kepala Dusun II pada Desa Jintung Kecamatan Ayah Kabupaten
Kebumen Tahun 2022.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk manjadi calon Perangkat

Desa dalam Jabatan Kepala Dusun II pada Desa Jintung Kecamatan Ayah
Kabupaten Kebumen. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Kelurga dilegalisir oleh pejabat
berwenang/Dispendukcapil;
2. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermeterai
Rp. 10.000,00;
3. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika, bermeterai Rp. 10.000,00;
4. Fotocopy Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat
yang berwenang;
5. Fotocopy Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir dilegalisir
pejabat berwenang/Dispendukcapil;
6. Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau dokter pemerintah;
7. Foto copy surat keputusan dari Kepala Desa dan dilegalisir (apabila
ada);
8. Surat Pernyataan sanggup bertempat tinggal dan berdomisili di desa
setempat setelah dilantik (bagi pelamar dari luar daerah);
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
10. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar beserta Soft Copy.

Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk menjadikan maklum.

Hormat saya,

Materai
Rp 10.000

………………………..
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………..………...
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………..………...
Agama : ……………………………………………………………..………...
Alamat : ……………………………………………………………..………...
……………………………………………………………..………...
……………………………………………………………..………...

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-Undang
Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia tahun 1945, mempertahan kan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal
Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta saya
bersedia dituntut berdasarkanketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

…………………………, ………………………………

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 10.000

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………..………...
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………..………...
Agama : ……………………………………………………………..………...
Alamat : ……………………………………………………………..………...
……………………………………………………………..………...
……………………………………………………………..………...

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya orang yang Bertaqwa Kepada

Tuhan Yang Maha Esa dengan bukti kami memeluk Agama Islam yang
merupakan salah satu agama yang disahkan dan diakui di Negara Republik
Indonesia dan sampai saat ini selalu menjalankan dan melaksanakan kewajiban-
kewajibannya yang diperintahkan sesuai kemampuan saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta tanpa
ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………, ……………………………………

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 10.000

……………………………
 SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan

ditetapkan sebagai Kepala Dusun 2, Desa Jintung Kecamatan Ayah Kabupaten
Kebumen, akan mengajukan pindah/pindah domisili dari daerah asal dan
bersedia bertempat tinggal di lingkungan Dusun 2, Desa Jintung Kecamatan
Ayah Kabupaten Kebumen.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Desa, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……..…..…………, …………….…….............

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp. 10.000

………………………………
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………..………...
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..………...
Pendidikan : ……………………………………………………………..………...
Formasi Jabatan : ……………………………………………………………..………...
Alamat : ……………………………………………………………..………...
……………………………………………………………..………...
……………………………………………………………..………...

Dalam rangka pengisian Perangkat Desa di Desa Jintung Kecamatan Ayah

Kabupaten Kebumen dengan ini menyatakan bahwa saya akan
mengikuti seluruh tahapan pelaksanaan Pengisian Perangkat Desa di
Desa Jintung Kecamatan Ayah Kabupaten Kebumen tahun 2022.
Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam pakta
integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan.

……..…..…………, …………….…….............

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp 10.000

……………………………………………………