CONTOH SURAT LAMARAN Calon Kepala Desa

Lampung Timur,………………….
Kepada Yth.
Perihal : Lamaran Permohonan menjadi Ketua Panitia Pemilihan
Calon Kepala Desa Kepala Desa………..
Di
………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan menjadi Calon Kepala Desa

Bumimas Kecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur Tahun 2023
sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan
administratif sebagai berikut:
a. Fotokopi KTP;
b. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan pancasila,
melaksanakan undang-undang dasar negara republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
d. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak
sedang menjalani hukuman pidana penjara;
e. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak
pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai
menjalani pidana penjara yang dibuktikan dengan surat keterangan
pelepasan bersyarat dari Lembaga Permasyarakatan (LAPAS)
serta mengumumkan secara jujur dan terbuka diruang publik bahwa
yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang;
f. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak
sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum;
g. foto copy ijazah formal/non formal/kesetaraan dari tingkat sekolah
dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dimiliki dan telah dilegalisir
oleh instansi yang berwenang;
h. Fotocopy akta kelahiran yang dilegalisasi oleh Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil;
i. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit Umum
Milik Pemerintah;
j. Surat keterangan bebas narkoba dari dokter Rumah Sakit Umum
Milik Pemerintah;
k. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
l. Daftar riwayat hidup;
m. Surat pernyataan bersedia menjadi Calon Kepala
n. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat)
lembar;
o. Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama
3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak secara
berturut-turut dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
p. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri, sampai proses pemilihan
selesai
q. Surat pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses
pemilihan Kepala Desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab
r. Surat pernyataan tidak akan melakukan politik uang
s. Naskah visi dan misi;
t. Surat keterangan hasil pemeriksaan Akhir Masa Jabatan (AMJ) dari
Inspektorat Kabupaten Lampung Timur (bagi Kepala Desa yang
kembali mencalonkan diri);
u. Surat pernyataan mengundurkandari Anggota BPD (bagi anggota
BPD);
v. Surat izin cuti ( bagi calon yang berasal dari Kepala Desa dan
Perangkat desa);
w. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian (bagi calon yang
berasal dari PNS TNI/POLRI)
Demikian Surat Lamaran/Permohonan ini untuk menjadikan periksa dan

atas perkenannya disampaikan terima kasih.
Pelamar / Pemohon
Materai Rp. 10.000,-
(…………….………….)
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA PADA TUHAN YANG MAHA
ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………..
NIK : …………………..
Tempat Tanggal lahir : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Desa ……………. Kecamatan ……………..
Pekerjaan : ………………….
JenisKelamin : ………………….
Agama : ………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa berdasarkan agama yang saya anut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
memenuhi syarat pendaftaran sebagai calon Kepala Desa……………..
Kecamatan...........…… Kabupaten Lampung Timur Tahun 2023 dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan Hukum dan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
.......................,..................2023
Mengetahui
Kepala Desa ……………. Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp 10.000,-
(……………………….) (…………………………)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NKRI TAHUN 1945
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Nama : …………………..
NIK : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Jenis Kelamin : ………………….
Agama : ………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bersedia Memegang Teguh Dan

Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar NKRI Tahun 1945
Serta Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika.
memenuhi syarat pendaftaran sebagai calon Kepala Desa .........................
Kecamatan .......……… Kabupaten Lampung Timur Tahun 2023 dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan
.......................,..................2023
Mengetahui
(……………………..) (……………………….)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : ……………………………………………………
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
5. Agama : ……………………………………………………
6. Status Perkawinan : Belum/sudah /pernah kawin*
Nama Istri/Suami*) : ……………………………………………………
7. Pekerjaan : ……………………………………………………
8. Riwayat Pendidikan : ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
9. Pengalaman Organisasi : ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
10. Pengalaman Pekerjaan : ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
11. Lain-lain : ……………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagai persyaratan calon Kepala Desa Bumimas Kecamatan Batanghari
Kabupaten Lampung Timur Tahun 2023.
,…………,...........................2023
Yang membuat Pernyataan,
(………………………)
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
Nama : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Agama : ………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menjadi Calon Kepala

Desa ………………………… Kecamatan..................................Kabupaten Lampung Timur.
memenuhi syarat pendaftaran sebagai calon kepala desa Bumimas
Kecamatan B a t a n g h a r i Kabupaten Lampung Timur Tahun 2023 dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum
dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
.......................,..................2023
Mengetahui
(…………………………) (………………………….)
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) PERIODE MASA JABATAN.
Nama : …………………..
NIK : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Agama : ………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah menjabat sebagai

Kepala Desa selama 3 (tiga) periode masa jabatan secara berturut-turut atau tidak
berturut-turut.
memenuhi syarat pendaftaran sebagai calon Kepala Desa Bumimas
Kecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur Tahun 2023 dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum
dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
.......................,..................2023
Mengetahui
(…………………………) (………………………..)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA
Nama : …………………..
NIK : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Agama : ………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Tidak Akan Mengundurkan Diri

Sebagai Calon Kepala Desa sampai dengan selesainya proses pemilihan Kepala Desa.
memenuhi syarat pendaftaran sebagai calon Kepala Desa.....................
Kecamatan .......……… Kabupaten Lampung Timur Tahun 2023 dan apabila ternyata
.......................,..................2023
Mengetahui
(……………………..) (……………………….)
SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA DAN MENGAKUI HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA
Nama : …………………..
NIK : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT …………. …………..
Agama : ………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Siap Menerima Dan Mengakui Hasil
Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.
Kecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur Tahun 2023 dan apabila ternyata
.......................,..................2023
Mengetahui
(………………………..) (……………………..)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN POLITIK UANG
Nama : …………………..
NIK : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Agama : ………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama proses pemilihan kepala

desa tidak akan melakukan politik uang.
.......................,..................2023
Mengetahui
(……………………..) (……………………..)
SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI ANGGOTA BPD
Nama : …………………..
NIK : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Jabatan : Anggota BPD……………………
Agama : ………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengundurkan diri sebagai anggota

Badan Permusyawaratan Desa Bumimas dikarenakan mendaftarkan diri sebagai
Calon Kepala Desa.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
peenyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan
......................., 2023
Mengetahui Kepala Desa ……………. Yang Membuat Pernyataan
(………………………..) (……………………………)

CONTOH SURAT LAMARAN Calon Kepala Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH SURAT LAMARAN Calon Kepala Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampung Timur,………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan menjadi Calon Kepala Desa

Demikian Surat Lamaran/Permohonan ini untuk menjadikan periksa dan

Materai Rp. 10.000,-

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bersedia Memegang Teguh Dan

Materai Rp. 10.000,-

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menjadi Calon Kepala

Materai Rp. 10.000,-

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah menjabat sebagai

Materai Rp. 10.000,-

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Tidak Akan Mengundurkan Diri

Materai Rp. 10.000,-

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Materai Rp. 10.000,-

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama proses pemilihan kepala

Materai Rp. 10.000,-

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengundurkan diri sebagai anggota

Materai Rp. 10.000,-

Anda mungkin juga menyukai