Contoh Permohonan

Sukabumi,……………………….2021

Kepada, Yth :
Bupati Sukabumi
u.p Ketua Panitia Seleksi Calon Anggota
Dewan Pengawas Perumda Agro
Sukabumi Mandiri

di-
Sukabumi
Perihal : Surat Lamaran
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini ;
Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………
Alamat E-mail : ………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya menerima saya
menjadi Calon Anggota Dewan Pengawas Perumda Agro Sukabumi Mandiri Kabupaten
Sukabumi. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
2. Daftar Riwayat Hidup;
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai;
5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kantor kepolisian setempat;
6. Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas;
7. Makalah Strategi Pengawasan apabila menjabat sebagai Dewan Pengawas Perumda Agro
Sukabumi Mandiri;
8. Surat Pernyataan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon
Materai Rp. 10.000
(Nama lengkap)
Contoh Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ……………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………………………..
Warga Negara : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Kode Pos : ……………………………………………………………..
Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………..
Alamat E-Mail : ……………………………………………………………..

PENDIDIKAN FORMAL
Nama Sekolah Fakultas/Jurusan Program Study Nilai/IPK Tahun Lulus

SD
SMP
SMA
Univesitas

PENDIDIKAN INFORMAL
1. ……………………………………………………………………………………(Tahun)
2. ……………………………………………………………………………………(Tahun)
3. ……………………………………………………………………………………(Tahun)
4. Dst

PENGALAMAN ORGANISASI
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1
2
3
4 dst

PENGALAMAN KERJA
No Nama Instansi Jabatan Tahun
1
2
3
4 dst
PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH
1. ……………………………………………………………………………………(Tahun)
2. ……………………………………………………………………………………(Tahun)
3. ……………………………………………………………………………………(Tahun)
4. Dst
Demikian daftar riwayat hidup ini di buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan
mengikuti seleksi Calon Anggota Dewan Pengawas Perumda Agro Sukabumi Mandiri
Kabupaten Sukabumi.

Sukabumi, ………………..2021
Yang Menyatakan

Materai Rp. 10.000

(Nama lengkap)
Contoh Surat Pernyatan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya :

a. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
b. Tidak sedang menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak pidana;
c. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau pejabat
instansi, lembaga, badan usaha, dan perusahaan baik pemerintah pusat, pemerintah
daerah maupun swasta;
d. Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsung yang
dapat menimbulkan benturan kepentingan dengan perusahaan;
e. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon wakil
Kepala Daerah, dan/atau calon anggota legislatife dan jabatannya lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan;
f. Bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi
Anggota Dewan Pengawas Perumda Agro Sukabumi Mandiri;
g. Bersedia mengganti sejumlah biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia pelaksana
apabila mengundurkan diri setelah ditetapkan lulus dalam tahapan Uji Kelayakan dan
Kepatutan Calon Anggota Dewan Pengawas Perumda Agro Sukabumi Mandiri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan Saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum baik pidana maupun perdata serta bersedia diberhentikan dari
Jabatan Anggota Dewan Pengawas Perumda Agro Sukabumi Mandiri Kabupaten Sukabumi
apabila dikemudian hari pernyataan Saya terbukti tidak benar dan tidak dilaksanakan.

Sukabumi, ………………..2021
Yang Menyatakan
Materai Rp. 10.000
(Nama lengkap)