PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN ……………………………….
KABUPATEN TAPANULI TENGAH

PENGUMUMAN
NOMOR : /PP.04.1-PU/1201/2023

TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan petugas pemutakhiran data pemilih (Pantarlih)

untuk pemilihan umum tahun 2024, Panitia Pemungutan Suara
Desa/Kelurahan ……………………..Kecamatan ………………………… Kabupaten
Tapanuli Tengah mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi
persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi petugas pemutakhiran data
pemilih (Pantarlih) untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 dengan ketentuan
sebagai berikut:

Persyaratan Anggota Pantarlih:

a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Berdomisili dalam wilayah kerja pantarlih;
d. Mampu secara jasmani dan rohani;
e. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
f. Tidak menjadi anggota Partai Politik atau tidak lagi menjadi anggota partai
politik paling singkat 5 (lima) Tahun.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan Pantarlih.

a. Surat pendaftaran
b. Daftar Riwayat Hidup;
c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
d. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
e. Pas Foto Berwarna 4x6 dua (2) lembar;
f. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan :
1. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
 berhitung; dan
6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
g. Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh Puskesmas, Rumah
Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan kadar
gula darah, tekanan darah dan kolesterol;
Surat Pendaftaran dan kelengkapan dokumen persyaratan disampaikan
kepada Panitia Pemungutan Suara Kelurahan/Desa ……………………….
secara langsung sejak tanggal 26 sampai dengan tanggal 31 Januari 2023
mulai Pukul 08.30 s/d 16.00 Wib.
Dengan ketentuan :
1. Kelengkapan dukomen persyaratan di buat dalam 2 rangkap di
sampaikan secara fisik, Dengan rincian:
a. 1 (satu) rangkap diserahkan kepada PPS, dan
b. 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip Pantarlih.
2. Di perlukan …………… orang Pantarlih untuk memutakhirkan data
pemilih di ………………. TPS yang tersebar di Kelurahan/Desa
………………….
3. Kontak layanan anggota Panitia Pemungutan Suara Kelurahan/Desa
…………………………..:
a. Nama..................................No. HP.............................
b. Nama..................................No. HP.............................
c. Nama..................................No. HP.............................

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

…………………….., 26 Januari 2023

a.n. Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Tapanuli Tengah
Ketua Panitia Pemungutan Suara
Desa / Kelurahan …………………………

……………………………
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
KABUPATEN ……………………………………..
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di kecamatan/ Kelurahan/
Desa*)........................... bersadarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih
PPS*)...................Nomor.............tanggal.............
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota.
……………, …….…………….. 2023
Pendaftar,

(……………………………)

1.
 2.

SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Desa/
Kelurahan*).............................. :
1. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Dasar Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih*).
……………, …….…………….. 20…
Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH
KABUPATEN TAPANULI TENGAH Foto 4x6
KECAMATAN ……..
KELURAHAN/DESA …….

1. Nama :…………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :…………………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :…………………………………………………………….
5. Alamat :…………………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami :…………………………………………………………….
c. Jumlah Anak :…………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ……………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
 ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih*).

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)
 JADWAL PEMBENTUKAN PANITIA PENDAFTARAN PEMILIH
(PANTARLIH)

NO. TAHAPAN
AWAL AKHIR
PEMBENTUKAN
1. Pengumuman
pendaftaran calon 26 Januari 2023 28 Januari 2023
pantarlih

2. Penerimaan
pendaftaran calon 26 Januari 2023 31 Januari 2023
anggota pantarlih

3. Penelitian administrasi
27 Januari 2023 2 Februari 2023
calon pantarlih

4. Pengumuman hasil
3 Januari 2023 5 Februari 2023
seleksi calon pantarlih

5. Penetapan nama hasil

5 Februari 2023 5 Februari 2023
seleksi pantarlih

6. Pelantikan pantarlih 6 Februari 2023 6 Februari 2023