PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KELURAHAN NAIPOS-POS BARAT

KECAMATAN SORKAM
KODE KELURAHAN 12.01.02.1009

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /SKD/1009/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Naipospos Barat, Kecamatan Sorkam, Kabupaten
Tapanuli Tengah :

Nama : AJIE MUHAMMAD

NIK : 1201021701040001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 17-01-2004

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Status : Belum Kawin

Pekerjaan : Pelajar

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Calon TAMTAMA AL Gelombang I

TA. 2023

Alamat : Kelurahan Naipospos Barat, Kecamatan Sorkam,

Kabupaten Tapanuli Tengah

Selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas benar Berdomisili di Kelurahan Naipospos
Barat, Kecamatan Sorkam, Kabupaten Tapanuli Tengah, mulai dari Tahun 2008 sampai saat ini.

Demikian Surat keterangan Domisili ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Naipospos Barat, 05 Januari 2023

LURAH NAIPOSPOS BARAT

KECAMATAN SORKAM

SENTOT SITUMEANG
NIP. 19700613 199603 1 001