PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN WANASABA
DESA MAMBEN BARU
Jln.Orong Rantek_Lendang Belo telp.08175746002
Website:http://mambenbaru.com Kode Pos 83658

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 474/ 298 / PEM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mamben Baru Kecamatan Wanasaba
Kabupaten Lombok Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Identitas dalam KK

1. Nama Lengkap : MASLIHUN

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Timur,12-06-1975
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan : Mengurus Ruah Tangga
6. Alamat/Tempat Tinggal : Jl Adi Sucipto RT.01/RW.01 Kelurahan Tetandara
Kecamatan Ende Selatan Kabupaten Ende - NTT

II. Identitas dalam Ijazah

7. No Identitas : M.X-3/IV-6/843187
8. Nama : Muslihan
9. Tempat/Tanggal Lahir : Orong Rantek,1975
10. Jenis Kelamin : Perempuan
11. Alamat/Tempat Tinggal : Dusun Orong Rantek Daya Desa Mamben Baru
Kecamatan Wanasaba Kab. Lombok Timur - NTB
12. Agama : Islam
13. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
14. Keterangan : Untuk keperluan pindah alamat

Adalah benar-benar warga penduduk sementara Dusun Orong Rantek Daya Desa
Mamben Baru dan merupakan orang yang sama namun terdapat perbedaan Ijazah seperti
tersebut di atas. Adapun data yang benar dan dipakai seperti yang tercantum di Kartu
Keluarga (KK).

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mamben Baru, 26 Agustus 2020

Kepala Desa Mamben Baru

LUKMAN, S.Pd.I

[kode_desa] [kode_surat]